劉寧

遼寧省葫蘆島市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧葫蘆島125000

預(yù)注射氯胺酮或帕瑞昔布對瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏的影響

劉寧

遼寧省葫蘆島市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧葫蘆島125000

目的觀察注射氯胺酮或帕瑞昔布對瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏的影響。方法選取該院2012年3月—2014年2月期間收治的采用全身麻醉進(jìn)行開腹子宮切除手術(shù)的57例患者，并隨機(jī)將其分為氯胺酮組、帕瑞昔布組以及對照組。在麻醉前，氯胺酮組靜脈注射氯胺酮，帕瑞昔布組靜脈注射帕瑞昔布，對照組注射生理鹽水。對比分析三組患者術(shù)后不同時(shí)間段的VAS評分情況。結(jié)果氯胺酮組與帕瑞昔布組患者的術(shù)后情況相對比，各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對照組相比，氯胺酮組、帕瑞昔布組患者術(shù)后不同時(shí)間段的VAS評分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論采用注射氯胺酮或帕瑞昔布的方法，均可以對瑞芬太尼麻醉痛覺過敏起到緩解的作用。

氯胺酮；帕瑞昔布；瑞芬太尼；麻醉痛覺過敏

瑞芬太尼屬于一種短效的阿片類藥物，它具有起效快，維持時(shí)間短且持續(xù)輸注無蓄積，恢復(fù)速度快的特點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，瑞芬太尼麻醉能夠使患者在術(shù)后產(chǎn)生痛覺過敏癥狀，需要增加阿片類鎮(zhèn)痛藥物的服用量[1]。采用氯胺酮或帕瑞昔布進(jìn)行靜脈注射，可以抑制瑞芬太尼引起的急性阿片類藥物耐受。該研究在2012年3月—2014年2月分析和觀察注射氯胺酮和帕瑞昔布對瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的采用全身麻醉進(jìn)行子宮切除手術(shù)的57例患者，其中，行開腹手術(shù)的有34例，行腹腔鏡手術(shù)的有13例，行陰式子宮切除術(shù)的有10例。隨機(jī)將所有患者分為氯胺酮組、帕瑞昔布組以及對照組，每組19例。年齡在41～55歲之間，平均體重為(53.5±5.65)kg。所有患者在年齡、體重、手術(shù)方式等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

患者在手術(shù)之前不曾用藥，進(jìn)入手術(shù)室后對患者安靜狀態(tài)下的HR、BP、SpO2、PETCO2的2個(gè)最低值進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測和記錄。在進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)之前的10 min，氯胺酮組、帕瑞昔布組分別注射0.5 mg/kg的氯胺酮（H32022820）和0.5 mg/kg的帕瑞昔布（J20080044），對照組注射5 mL的生理鹽水（H20053640）。為患者帶上面罩吸入純氧3 min后開始進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。3組患者均以3 μg/L的血漿靶濃度，靶控輸注瑞芬太尼（H20030197），以4 mg/L的血漿靶濃度，靶控輸注丙泊酚（H19990282）。在患者的意識消失后，進(jìn)行0.2 mg/kg的順阿曲庫銨（H20060869）的靜脈注射，插管后進(jìn)行氣管的機(jī)械通氣，8～10mL/kg的VT，12次/min的RR，維持35～45mmHg的PETCO2。手術(shù)進(jìn)行中要對丙泊酚的血漿靶濃度進(jìn)行調(diào)節(jié)，使血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)的波動(dòng)范圍維持在基礎(chǔ)值的20%以下。根據(jù)術(shù)中的具體情況每次適當(dāng)?shù)淖芳?～10 mg的順阿曲庫銨。完成手術(shù)縫皮后即可停止瑞芬太尼和丙泊酚的輸注。在患者可以進(jìn)行5 s的抬頭動(dòng)作、呼之睜眼以及每分鐘大于12次的自主RR時(shí)，將氣管導(dǎo)管拔出[2]。

術(shù)后患者需要在PACU中進(jìn)行時(shí)間為2 h的觀察。按照VAS對患者的疼痛程度進(jìn)行評價(jià)，第1個(gè)小時(shí)每隔15 min進(jìn)行1次評分，第2個(gè)小時(shí)每隔30 min進(jìn)行1次評分。在VAS評分≥4分時(shí)，進(jìn)行2 mg的嗎啡靜注，5 min之后可以重復(fù)操作，直到VAS評分＜4分為止。在PCIA停留2 h、VAS評分＜4分、麻醉之后的恢復(fù)評分＞9分時(shí)，可以啟動(dòng)PCIA裝置，然后把患者送回病房。PCIA裝置含有100 mL的0.5 g/L的嗎啡，以1 mL/h為背景輸注速率，以及2 mL的PCA，設(shè)置10 min的鎖定時(shí)間，手術(shù)之后的48 h內(nèi)如果用完，則需要按照與第一個(gè)相同的配方和設(shè)定，再配置一個(gè)PCIA裝置[3]。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

觀察和分析3組患者在PACU中的各項(xiàng)指標(biāo)，應(yīng)用視覺模擬評分法對患者的疼痛感進(jìn)行評分，第1次≥4分時(shí)間的評分、術(shù)后評分≥4分的時(shí)間、評分＜4分的時(shí)間，以及手術(shù)后2 h內(nèi)的各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的VAS評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該研究采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對上述數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

對比3組患者在PACU中的各指標(biāo)，第1次≥4分的VAS評分無明顯差異。與對照組相比，氯胺酮組、帕瑞昔布組術(shù)后VAS評分≥4分的時(shí)間明顯延長，VAS評分＜4分的時(shí)間明顯縮短，兩項(xiàng)指標(biāo)均，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組患者在PACU中各項(xiàng)指標(biāo)的對比（±s）

表1 3組患者在PACU中各項(xiàng)指標(biāo)的對比（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別第1次≥4分時(shí)間的V A S評分（分）V A S評分≥4分時(shí)間（m i n）V A S評分＜4分時(shí)間（m i n）氯胺酮組（n = 1 9）帕瑞昔布組（n = 1 9）對照組（n = 1 9）（5 . 2 ± 2 . 6 5）*（5 . 0 ± 3 . 2 7）*5 . 2 ± 4 . 5 2（1 8 . 1 ± 9 . 3 4）*（1 7 . 4 ± 8 . 5 5）*1 4 . 8 ± 8 . 5 5（3 . 6 ± 3 . 3 3）*（3 . 8 ± 3 . 4 4）*5 . 7 ± 3 . 5 2

對比3組患者在術(shù)后2 h內(nèi)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的VAS評分，術(shù)后15 min，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后30、45、60、90以及120 min，氯胺酮組、帕瑞昔布組與對照組相比明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組患者在術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的WAS評分對比±s）

表2 3組患者在術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的WAS評分對比±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別氯胺酮組（n = 1 9）帕瑞昔布組（n = 1 9）對照組（n = 1 9）3 0 m i n（3 . 2 ± 2 . 3 1）*（3 . 3 ± 2 . 5 5）*5 . 8 ± 2 . 1 4 4 5 m i n 6 0 m i n（2 . 8 ± 1 . 3 3）*（2 . 6 ± 1 . 4 7）*4 . 5 ± 1 . 5 3（2 . 2 ± 2 . 5 2）*（2 . 1 ± 2 . 3 5）*3 . 5 ± 2 . 1 4 9 0 m i n 1 2 0 m i n（2 . 2 ± 1 . 2 7）*（1 . 9 ± 2 . 2 4）*3 . 2 ± 1 . 8 5（1 . 5 ± 0 . 8 3）*（1 . 6 ± 0 . 7 7）*2 . 5 ± 1 . 2 3

氯胺酮組、帕瑞昔布組各項(xiàng)指標(biāo)相對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

該研究中，與對照組相比，采用氯胺酮和帕瑞昔布對瑞芬太尼麻醉，手術(shù)結(jié)束30 min之后，時(shí)間越長患者的WAS評分就越低，均有鎮(zhèn)痛作用。但是，研究結(jié)果還顯示，相較于氯胺酮，帕瑞昔布的WAS評分要更低，對瑞芬太尼麻醉的鎮(zhèn)痛效果要更加顯著。以術(shù)后45 min為例，氯胺酮組、帕瑞昔布組以及對照組的WAS評分分別是（2.8±1.33）、（2.6±1.47）和（4.5±1.53），前兩組均要低于對照組的，而氯胺酮組又低于帕瑞昔布組。帕瑞昔布可以對患者的中樞性敏感痛覺過敏進(jìn)行更為有效的控制[4-7]，降低疼痛閾值以及增強(qiáng)對刺激的反應(yīng)性。

氯胺酮組在麻醉前采用氯胺酮進(jìn)行鎮(zhèn)痛，術(shù)后的效果要比對照組明顯，這與鄒志清等人[8]的研究是相同的。氯胺酮對外周傷害性刺激所產(chǎn)生的中樞性痛覺敏化可以起到預(yù)防的作用，可以抑制因瑞芬太尼誘導(dǎo)而發(fā)生的痛覺過敏；帕瑞昔布組在麻醉前采用帕瑞昔布進(jìn)行鎮(zhèn)痛，術(shù)后的效果要比對照組明顯，這與葉治等人[9]的研究是相同的。帕瑞昔布可以抑制外周COX22和中樞COX2表達(dá)，從而起到鎮(zhèn)痛抗炎、抑制疼痛超敏的作用。

在停用瑞芬太尼后鎮(zhèn)痛效果會(huì)迅速消失，患者在麻醉蘇醒后會(huì)出現(xiàn)相當(dāng)劇烈的疼痛現(xiàn)象。這種疼痛不僅是手術(shù)造成的傷害刺激，而且還是瑞芬太尼誘導(dǎo)的痛覺過敏造成的。氯胺酮和帕瑞昔布均可以對外周刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞進(jìn)行有效的阻斷，以便對中樞敏化的形成進(jìn)行減少或是消除處理，這是一種對瑞芬太尼麻醉痛覺過敏進(jìn)行合理預(yù)防的思路。

綜上所述，預(yù)注氯胺酮或帕瑞昔布對預(yù)防瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏的效果是相同的，而且效果較為顯著，值得在臨床上得到進(jìn)一步的推廣與應(yīng)用。

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A

1672-5654（2014）12（c）-0171-02

2014-09-26）