田國(guó)紅　王敏　孫興懷

·臨床研究·

先天性視盤(pán)發(fā)育異常的臨床特征及鑒別診斷△

田國(guó)紅王敏孫興懷

目的對(duì)先天性視盤(pán)發(fā)育異常的類型及臨床特征進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。方法單中心病例回顧性分析。納入2013年5～10月在復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院神經(jīng)眼科就診后診斷為先天性視盤(pán)發(fā)育異常的患者，收集其人口學(xué)特征及臨床特征進(jìn)行回顧性分析。采用Humphrey靜態(tài)自動(dòng)視野、Goldmann視野、頻域相干光斷層掃描、眼底自發(fā)熒光、頭顱磁共振掃描、頭顱斷層掃描和眼部超聲進(jìn)行輔助檢查。結(jié)果診斷為先天性視盤(pán)發(fā)育異常的患者共25例，其中男性13例；年齡中位數(shù)21歲(1～51歲)。受累眼共40只，雙眼受累15例、單眼10例。視力從正常至無(wú)光感。診斷包括：視神經(jīng)發(fā)育不良3例，節(jié)段性視神經(jīng)發(fā)育不良6例，傾斜視盤(pán)6例，牽?；ňC合征2例，視盤(pán)小凹2例，視盤(pán)玻璃疣3例，有髓神經(jīng)纖維2例，視盤(pán)缺如合并視盤(pán)小凹及黃斑發(fā)育不良1例。常見(jiàn)誤診診斷：視神經(jīng)炎5例，正常眼壓青光眼4例，鞍區(qū)占位3例，顱高壓3例，視盤(pán)血管炎2例。結(jié)論先天性視盤(pán)發(fā)育異常病種繁多，常累及兒童及青年人，視功能損害差異較大。一些隱匿性視神經(jīng)發(fā)育不良誤診率高。正確識(shí)別不同類型的視盤(pán)先天發(fā)育異常有助于臨床解讀患者的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果，避免過(guò)度診療。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2014，14：358-362)

先天性視盤(pán)發(fā)育異常； 視神經(jīng)發(fā)育不良； 視盤(pán)玻璃疣; 視功能

先天性視盤(pán)異?？蓛H有眼部癥狀，也可伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常及全身疾病。在胚胎發(fā)育期視泡內(nèi)折形成視杯，裂隙閉合處位于腹下部。源自中樞神經(jīng)系統(tǒng)的視神經(jīng)在間腦發(fā)出后向眼泡長(zhǎng)入。不論從發(fā)育學(xué)還是結(jié)構(gòu)學(xué)角度，視盤(pán)既是視神經(jīng)的終末端，又是視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞匯入的起始。視盤(pán)形態(tài)異常往往提示視神經(jīng)、視網(wǎng)膜及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾患，臨床應(yīng)引起足夠的重視[1-2]。

臨床診療過(guò)程中，先天視盤(pán)發(fā)育異常以及這類疾病繼發(fā)的斜視、弱視、視野缺損的患者很常見(jiàn)，尤其是兒童及青少年。正確識(shí)別一些眼腦相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常疾患，如透明隔-視神經(jīng)發(fā)育不良(septo-optic dysplasia, SOD)對(duì)于嬰幼兒患者意義重大；識(shí)別凹陷性視盤(pán)缺損，如牽?；ňC合征、視盤(pán)缺如、視盤(pán)小凹等，有助于與視神經(jīng)萎縮及青光眼的大視杯相鑒別；識(shí)別傾斜視盤(pán)及視盤(pán)玻璃疣引起的假性視乳頭水腫可以在很大程度上避免過(guò)度診療。我們將常見(jiàn)先天性視盤(pán)發(fā)育異常的疾病及相關(guān)的臨床特征、鑒別診斷要點(diǎn)進(jìn)行了分析評(píng)價(jià)和總結(jié)歸納，希望有助于臨床工作者正確識(shí)別，避免誤診及過(guò)度診療。

1　資料與方法

1.1資料納入2013年5～10月在本院神經(jīng)眼科就診后診斷為先天性視盤(pán)形態(tài)異常的患者，收集其人口學(xué)特征及臨床特征進(jìn)行回顧性分析。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：先天性視盤(pán)形態(tài)異常不同疾病的診斷分別依據(jù)各自的標(biāo)準(zhǔn)[1]，在觀察眼底形態(tài)學(xué)特征的同時(shí)，結(jié)合患者最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)、Humphrey靜態(tài)自動(dòng)視野、Goldmann視野、視神經(jīng)和黃斑頻域相干光斷層掃描(spectral-domain optical coherence tomography, SD-OCT)、眼底自發(fā)熒光、顱腦磁共振掃描(magnetic resonance imaging, MRI)、顱腦斷層掃描(computed tomography, CT)、眼部超聲等輔助檢查予以確診。

1.2方法病例回顧性研究，患者經(jīng)確診后收集其臨床資料：年齡、性別、家族史、發(fā)育史；主要癥狀、體征、各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果；既往診治經(jīng)過(guò)。對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)表示；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示。采用Humphrey靜態(tài)自動(dòng)視野、Goldmann視野、SD-OCT、眼底自發(fā)熒光、頭顱MRI、頭顱CT和眼部超聲進(jìn)行輔助檢查。

2　結(jié)果

人口學(xué)特征：2013年5～10月間，診斷先天性視盤(pán)形態(tài)異常連續(xù)患者共25例，其中男性13例、女性12例。年齡中位數(shù)21歲(1～51歲)。受累眼共40只，雙眼受累15例、單眼10例。BCVA從完全正常至無(wú)光感。診斷包括：視神經(jīng)發(fā)育不良(optic nerve hypoplasia，ONH)3例，節(jié)段性視神經(jīng)發(fā)育不良(segmental optic hypoplasia, SOH)6例，傾斜視盤(pán)6例，牽牛花綜合征2例，視盤(pán)小凹2例，視盤(pán)玻璃疣3例，有髓神經(jīng)纖維2例，1例視盤(pán)缺如合并視盤(pán)小凹及黃斑發(fā)育不良。25例患者中，52%(13/25)就診時(shí)有視力下降及視野缺損的主訴，但69% (9/13)的主訴與檢查異常無(wú)關(guān)，這類患者常見(jiàn)于診斷為節(jié)段性視神經(jīng)發(fā)育異常及傾斜視盤(pán)、視盤(pán)玻璃樣疣導(dǎo)致的假性視乳頭水腫。3例無(wú)癥狀的患者為體檢時(shí)被告知眼底異常。60%的患者(15/25)具有屈光不正及屈光參差，除一例合并弱視患者外，均能矯正至0.8以上。18例完成視野檢查的患者中，11例表現(xiàn)為異常(61.1%)。4例患者同時(shí)合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，包括：透明隔缺損、垂體偏位、腦裂畸形、視神經(jīng)及視交叉纖細(xì)。25例患者中僅2例合并有正常眼壓性青光眼。

1)ONH。本組共3例，5眼受累。其特征是患眼視盤(pán)表現(xiàn)為小視乳頭、顏色灰白、呈雙環(huán)征、視網(wǎng)膜血管走形僵直(圖1)。2例患兒年齡分別為1歲及3歲，1例21歲患者為10歲時(shí)發(fā)現(xiàn)患眼盲。合并腦裂畸形1例，腦部透明隔缺損1例(圖2)。1例診斷為SOD。

圖1.　女性，21歲，10歲時(shí)無(wú)意中發(fā)覺(jué)右眼無(wú)視力。BCVA：NLP OD，1.0 OS。A：眼底右側(cè)視神經(jīng)發(fā)育不良，小視乳頭，視網(wǎng)膜靜脈迂曲；B：雙環(huán)征(黑箭頭)，內(nèi)環(huán)為發(fā)育不良的視神經(jīng)，神經(jīng)纖維減少，色蒼白，外環(huán)為終止于篩板的鞏膜色素緣

圖2.　男性，2月齡，家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)不追光。除雙眼視神經(jīng)發(fā)育不良外，頭顱MRI軸位T1加權(quán)(A)可見(jiàn)透明隔缺損(＊)，矢狀位T2加權(quán)垂體偏位，發(fā)育不良(黑箭頭)

2)SOH。本組共6例患者，均為雙眼受累，年齡為11～51歲。上方SOH(superior SOH, SSOH)，本組6例患者眼底表現(xiàn)為視盤(pán)血管偏位，多由視盤(pán)上方發(fā)出，故鼻上纖維受壓變薄，伴周邊鞏膜色素環(huán)(圖3)。6例患者均存在不同程度的視野缺損，典型為雙側(cè)顳下方或下半不同程度的視野缺損，但均跨越垂直中線(圖4)，且與OCT檢查中鼻上象限神經(jīng)纖維層厚度(retinal nerve fibre layer, RNFL)減低相對(duì)應(yīng)。其中5例患者均有不同程度的屈光不正及屈光參差，但BCVA雙眼可達(dá)1.0。1例SSOH同時(shí)合并正常眼壓青光眼患者，在鼻側(cè)神經(jīng)纖維層變薄的基礎(chǔ)上，同時(shí)存在顳側(cè)的RNFL丟失，與其患眼的視野損害一致。本組6例患者中有4例被誤診為青光眼而接受藥物治療，1例疑診鞍區(qū)占位。

圖3.　男性， 42歲，體檢時(shí)被告知“可疑青光眼”來(lái)診。BVCA 1.0 OU，眼壓監(jiān)測(cè)正常。眼底見(jiàn)雙側(cè)視乳頭略小，橢圓形，向顳側(cè)傾斜，血管從鼻側(cè)上方發(fā)出，鼻側(cè)盤(pán)緣變窄

圖4.　同一患者Humphrey視野檢查見(jiàn)雙眼顳下方視野缺損，不遵從水平及垂直中線

3)傾斜視盤(pán)(tilted disc)。本組共6例(12眼)。由于視神經(jīng)傾斜進(jìn)入眼球，導(dǎo)致視盤(pán)顳上部抬高而鼻下部視盤(pán)移位，故眼底表現(xiàn)視乳頭呈橢圓形，長(zhǎng)軸傾斜(圖5)。由于鼻下方神經(jīng)纖維受壓，視野損害為雙顳側(cè)偏盲，但跨越垂直中線。由于視神經(jīng)移位，視盤(pán)擁擠，鼻側(cè)周邊脈絡(luò)膜上皮色素顏色異常，極易誤診為“視乳頭水腫”。這6例傾斜視盤(pán)患者中有3例誤診為“雙側(cè)視乳頭水腫，顱內(nèi)壓增高”，進(jìn)行腰椎穿刺檢查及長(zhǎng)期服用乙酰唑胺(醋氮酰胺)治療；1例按“視盤(pán)血管炎”給予激素治療。但所有患者就診時(shí)均無(wú)頭痛、一過(guò)性視物模糊及搏動(dòng)性耳鳴等顱高壓癥狀。就診原因：3例為體檢時(shí)被告知，2例為眼干、眼脹，僅1例主訴視力下降，為屈光不正導(dǎo)致。

圖5.　女性，20歲，體檢發(fā)現(xiàn)雙側(cè)視乳頭“水腫”;視功能正常;腰穿腦脊液壓力200 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);長(zhǎng)期服用醋甲唑胺片;眼底顯示傾斜視盤(pán);鼻側(cè)擁擠、色紅，呈“D形”

4)凹陷性視盤(pán)異常。包括牽?；ňC合征：眼底表現(xiàn)為后極部漏斗形的深凹陷、視盤(pán)表面被簇狀的膠質(zhì)組織覆蓋。血管放射狀從大凹陷邊緣發(fā)出，臨床較易識(shí)別(圖6A)。2例牽牛花綜合征患者均為單眼受累。視盤(pán)先天缺如的眼底由于視盤(pán)的形態(tài)及血管分布基本正常，蒼白深陷的視盤(pán)容易誤診為視神經(jīng)萎縮和青光眼的大視杯(圖6B)。其他的凹陷性視盤(pán)異常還包括視盤(pán)小凹、視乳頭旁葡萄腫、巨大視乳頭以及無(wú)法分類的凹陷性異常。

圖6.　A:女性，13歲，左眼后極部視盤(pán)漏斗形深凹陷，血管放射狀從邊緣發(fā)出，為牽?；ňC合征;B:女性，3歲，BCVA：1.0 OD，0.4 OS;雙眼視盤(pán)深凹陷性發(fā)育異常，左眼同時(shí)合并視盤(pán)鼻側(cè)小凹(黑箭頭)和后極部黃斑發(fā)育不良;鼻側(cè)深凹陷的視盤(pán)應(yīng)與青光眼相鑒別

5)視盤(pán)玻璃疣。患者眼底表現(xiàn)為假性視乳頭水腫(圖7)。3例患者中2例被分別誤診為“視神經(jīng)炎”和“后鞏膜炎”，1例表面視盤(pán)玻璃疣患者合并高眼壓性青光眼。

3　討論

本組病例基本囊括了視盤(pán)先天異常的常見(jiàn)病因及臨床特征，同時(shí)提示了常見(jiàn)誤診原因。一些隱匿性發(fā)育異常，如SOH往往不被了解而誤診。因此系統(tǒng)的神經(jīng)眼科檢查，包括詳細(xì)的病史詢問(wèn)、屈光矯正、可靠的中心及周邊視野檢查，結(jié)合準(zhǔn)確定量的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的測(cè)量、影像學(xué)手段，對(duì)患者實(shí)行個(gè)體化的綜合評(píng)估，是避免誤診及過(guò)度診療的關(guān)鍵。

圖7.　女性，25歲，診斷“左視神經(jīng)炎”來(lái)診;BCVA：1.0 OU，視野正常。A：眼底左視盤(pán)邊界模糊，隆起；B：視盤(pán)OCT顯示玻璃疣(白箭頭)，與圖C自發(fā)熒光的亮點(diǎn)對(duì)應(yīng)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常，特別是中線結(jié)構(gòu)及前視路異常在ONH患者中常見(jiàn)。SOD，即de Morsier 綜合征，是代表性疾病之一，也是嬰幼兒中視力下降的常見(jiàn)遺傳發(fā)育疾病。典型臨床癥狀為視神經(jīng)發(fā)育異常、腦部透明隔缺損和垂體功能低下三聯(lián)征[3-4]。不典型患者可有不同程度的視神經(jīng)受累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的表現(xiàn)，如胼胝體缺如/發(fā)育不良、腦裂畸形、腦室穿通畸形、皮質(zhì)異位、多腦回、腦積水等。這類患兒預(yù)后不佳，因垂體功能低下導(dǎo)致生長(zhǎng)激素、甲狀腺激素及糖皮質(zhì)激素紊亂，有發(fā)生猝死的風(fēng)險(xiǎn)，特別是患兒發(fā)熱、感染、腹瀉后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)降低時(shí)。兒科、神經(jīng)科及內(nèi)分泌科的綜合治療，對(duì)疾病的預(yù)后關(guān)系重大。全面的內(nèi)分泌檢查能阻止危象發(fā)生；激素替代療法可促進(jìn)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育；神經(jīng)功能康復(fù)訓(xùn)練很大程度能夠提高患者的生活質(zhì)量。

SOH是ONH的一種類型，這一概念雖然提出很早，但并未引起重視。由于從眼底觀察視盤(pán)形態(tài)并無(wú)顯著異常，多無(wú)“雙環(huán)征”，可以蒙蔽眼科醫(yī)師的檢查。母親孕期1型糖尿病患者被認(rèn)為是重要病因[5]。SSOH在日本及韓國(guó)人群中報(bào)道很多，Yamamoto等[6]的流行病學(xué)研究顯示在近15 000個(gè)年齡>40歲的日本人群中，SSOH的發(fā)病率為0.3%，可導(dǎo)致雙眼顳下方視野缺損，經(jīng)常被誤診為鞍區(qū)占位而過(guò)度檢查。Goldmann視野檢查中視野缺損?？缭酱怪敝芯€是鑒別的關(guān)鍵。SSOH患者同時(shí)合并正常眼壓性青光眼的比例較高，利用OCT技術(shù)通過(guò)測(cè)量視盤(pán)周圍各象限視網(wǎng)膜RNFL有助于鑒別SSOH的原發(fā)異常和青光眼造成的繼發(fā)損害。Yamada等[7]研究表明，SSOH鼻上方RNFL明顯變薄，而青光眼患者則表現(xiàn)為顳上和顳下方RNFL受損。SSOH患者同時(shí)合并正常眼壓性青光眼時(shí)，OCT中鼻上象限(1～2點(diǎn))與顳上象限(10～11點(diǎn))RNFL比值更能表明青光眼進(jìn)展情況即SSOH鼻上RNFL缺損基本穩(wěn)定，但正常眼壓性青光眼中顳上RNFL持續(xù)丟失?？傊?，這部分患者預(yù)后良好，視功能正常或可長(zhǎng)期穩(wěn)定。

傾斜視盤(pán)表現(xiàn)為顳上部位視盤(pán)抬高而鼻下部位視盤(pán)繼而移位，導(dǎo)致卵圓形的視盤(pán)形態(tài)，長(zhǎng)軸傾斜。不僅如此，視網(wǎng)膜血管移位、周邊脈絡(luò)膜上皮色素顏色異常，特別是鼻下方視盤(pán)。視功能異常包括近視、散光和視野缺損。由于鼻下方神經(jīng)纖維受壓，視野損害為雙顳側(cè)視野缺損，但不遵從垂直中線。傾斜視盤(pán)多為雙眼且不伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育異常。Dorrell[8]從結(jié)構(gòu)學(xué)上的解釋為：正常視網(wǎng)膜的開(kāi)口為環(huán)形，而鞏膜管橫切面由于視盤(pán)顳側(cè)相對(duì)于鼻側(cè)明顯隆起，故出現(xiàn)一個(gè)馬蹄形的“D”環(huán)。臨床中很多視盤(pán)傾斜的患者，由于極易誤診為真性視乳頭水腫，但OCT檢查僅發(fā)現(xiàn)視乳頭區(qū)域小，伴傾斜，鼻側(cè)纖維受壓變薄。行眼底熒光血管造影及腰穿檢查可排除視盤(pán)血管炎及顱高壓。視力及視野幾乎完好，且多年保持穩(wěn)定。

埋藏的視盤(pán)玻璃疣極易誤診為顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的視乳頭水腫和視神經(jīng)炎，但主訴多與癥狀不符合。雖然視野可有不同程度的缺失，但患者視力良好。眼底自發(fā)熒光、OCT及B超檢查對(duì)視盤(pán)玻璃疣的診斷均有確診意義，且簡(jiǎn)單易行。

視盤(pán)先天形態(tài)異常的種類繁多，臨床診療中患者的先天發(fā)育異常程度各異，所以視功能預(yù)后差異很大。正確識(shí)別各種視盤(pán)先天發(fā)育異常的類型與其他視神經(jīng)疾病，在臨床工作中意義重大，不僅能夠避免因誤診而導(dǎo)致的過(guò)度檢查及治療，還能更好地對(duì)疾病的演變發(fā)展予以解讀。對(duì)先天發(fā)育異常導(dǎo)致的視力低下及視野缺損的合理解釋和告知，也能讓患者更好地配合醫(yī)療工作，增加依從性。

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(本文編輯諸靜英)

Clinical features of congenital optic disc anomalies and differential diagnosis

TIANGuo-hong，WANGMin,SUNXing-huai.

DepartmentofOphthalmology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

Corresponding author： WANG Min, Email: wangmin83@yahoo.com

ObjectiveTo describe the clinical features of various congenital optic disc anomalies and to address the related differential diagnosis. MethodsThis is a retrospective study. Patients diagnosed as congenital optic disc anomalies in Neuro-ophthalmology service of Eye Ear Nose and throat Hospital of Fudan University from May 2013 to Oct 2013 were enrolled. Demographics and clinical findings were analyzed. Humphrey and Goldmann visual field testing, spectral-domain optical coherence tomography, fundus autofluorescence, magnetic resonance imaging, computed tomography and ultra-sound B scan were used. ResultsTwenty-five patients diagnosed as optic disc anomalies were included and 13 patients were male. The median age was 21 years (1～51 years). Forty eyes were involved with bilateral lesion in 15 patients and unilateral in 10 patients. The diagnoses included optic nerve hypoplasia (3 cases), segmental optic nerve hypoplasia (6 cases), tilted disc syndrome (6 cases), morning glory syndrome (2 cases), optic pit (2 cases), optic disc drusen (3 cases), myelinated nerve fibers (2 cases) and optic disc coloboma comorbid with macular aplasia (1 case). The common misdiagnose included optic neuritis (5 cases), normal tension glaucoma (4 cases), sellar mass (3 cases), increased intracranial hypertension (3 cases), and optic disc vasculitis (2 cases). ConclusionsCongenital optic disc anomalies are a variety of diseases which involved children and young patients with various visual dysfunction. Some of the subtle anomalies were unrecognized or misdiagnosed. Identification of a specific type of optic disc anomaly may lead to proper interpretation and management of the patients. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2014,14:358-362)

Congenital optic disc anomalies; Optic nerve hypoplasia; Optic disc drusen；Visual function

上海市自然科學(xué)基金 (13ZR1406100)；“973”重大科學(xué)問(wèn)題導(dǎo)向項(xiàng)目(2013CB967503)

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科上海200031

王敏(Email: wangmin83@yahoo.com)

2014-06-03)