高燁 徐學(xué)東 徐柒華

·臨床交流·

手法小切口硬核白內(nèi)障手術(shù)的臨床療效觀察

高燁 徐學(xué)東 徐柒華

世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：2010年白內(nèi)障占致盲性眼病的51%，全球白內(nèi)障患者人數(shù)高達(dá)2 000萬[1]。而隨著我國人口的老齡化，白內(nèi)障人群越來越多，對于白內(nèi)障有意義的處理主要是手術(shù)。目前白內(nèi)障手術(shù)模式正由復(fù)明手術(shù)逐步向屈光手術(shù)過渡，超聲乳化術(shù)日趨完善，激光輔助下的白內(nèi)障手術(shù)逐步開展。在此現(xiàn)狀下，手法小切口白內(nèi)障手術(shù)(manual small incision cataract surgery，MSICS)是否還有存在的意義呢？美國眼科學(xué)會編著的《眼科臨床指南》[2]提出，對于一些復(fù)雜的眼，如成熟的晶狀體核，懸韌帶脆弱或具有角膜失代償?shù)妮^大危險時，采用大切口、手法的白內(nèi)障囊外摘除術(shù)則為更好。本科對硬核白內(nèi)障患者(部分為殘聯(lián)扶貧掃盲對象)共90例，分別行手法小切口白內(nèi)障手術(shù)和超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2012年1月～2013年12月本科收治的年齡相關(guān)性白內(nèi)障90例(90眼)，其中男性55例(55眼)、女性35例(35眼)；年齡71～90歲，平均78歲；按Emery核硬度分級標(biāo)準(zhǔn)，均為Ⅳ～Ⅴ級核，其中90%為Ⅳ極核、10%為Ⅴ級核。術(shù)前視力為光感至0.1，光定位準(zhǔn)確，紅綠色覺正常。所有患者均進(jìn)行術(shù)前全身檢查及眼局部檢查排除手術(shù)禁忌。隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為手法小切口白內(nèi)障手術(shù)組(A組)和超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)組(B組)。A組45例(45眼)，其中男性25例、女性20例，年齡71～90歲，平均(75.0±6.8)歲；B組45例(45眼)，其中男性30例、女性15例，年齡71～90歲，平均(77.0±8.4)歲,以上資料2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 所用設(shè)備及材料 手術(shù)設(shè)備：手術(shù)顯微鏡(OPMI VISU 210，ZEISS，德國)，超聲乳化儀(Infinit，Alcon，美國)，人工晶狀體( AcrySof SA60AT，Alcon；MZ30BD，Alcon)。檢查設(shè)備：角膜內(nèi)皮細(xì)胞光學(xué)顯微鏡(EM-3000，TOMEY，日本)，光學(xué)生物測量儀(IOL-master，ZEISS，德國)，眼科AB超儀(AVISO，Quantel，法國)。

1.3 方法 A組：術(shù)前充分散瞳，2%利多卡因+0.75%丁哌卡因(布比卡因)球周麻醉；軟化眼球，作上直肌牽引縫線，上方以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，角膜緣反眉形隧道切口5.5 mm，穿刺入前房，黏彈劑填充前房，環(huán)形撕囊；擴(kuò)大隧道切口至內(nèi)切口大于外切口，水分離、水分層，手法將核劈為2～3塊并娩出，吸凈皮質(zhì)，囊袋內(nèi)注入黏彈劑，植入人工晶狀體；調(diào)正位置，吸凈黏彈劑，形成前房，切口自行閉合，球結(jié)膜復(fù)位覆蓋，熱透黏合。典必舒眼膏點(diǎn)眼。

B組：鹽酸奧布卡因表面麻醉下，10：00方位行3 mm透明角膜隧道切口，2：00方位透明角膜內(nèi)輔助側(cè)切口，注入黏彈劑；中央環(huán)形撕囊(直徑5.5～6 mm)，水分離；囊袋內(nèi)超聲乳化晶狀體核，能量10%～20%，負(fù)壓500 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，流量30 mL/s，時間2～3 min，抽吸皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入人工晶狀體，抽吸黏彈劑，水化切口。典必舒眼膏點(diǎn)眼。

術(shù)后第1天、第1周、第1個月測量2組患者的裸眼視力、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)、角膜曲率、手術(shù)源性散光(用矢量分析法計算)，并進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力 2組手術(shù)后不同時間視力分布情況(表1)。術(shù)后2組視力較術(shù)前均有大幅度提高。術(shù)后1 d，2組視力比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1周、術(shù)后1個月，2組視力比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者手術(shù)后視力分布情況

2.2 角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù) 術(shù)前A組與B組角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.449)。術(shù)后1周、1個月，2組角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)(cells/mm2)

2.3 手術(shù)源性散光 手術(shù)源性散光的計算采用Vector矢量分析法[3]，其計算公式為：SIA=[(Bcos2b-Acos2a)2+(Bsin2b-Asin2a)2]1/2，其中SIA為手術(shù)源性散光、A為術(shù)前散光度、B為術(shù)后散光度、a為術(shù)前散光軸、b為術(shù)后散光軸。術(shù)后1周，B組的手術(shù)源性散光小于A組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后1個月，B組的手術(shù)源性散光小于A組，但2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表3 2組各時間點(diǎn)的手術(shù)源性散光SIA

2.4 并發(fā)癥 2組中有少數(shù)患者在術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，術(shù)中B組發(fā)生后囊膜破裂1例，A組未發(fā)生后囊膜破裂；2組均未出現(xiàn)晶狀體核掉入玻璃體；術(shù)后角膜內(nèi)皮水腫：B組8例，角膜主切口附近及中央內(nèi)皮均有水腫；A組6例，水腫以上方隧道切口附近為主；術(shù)后1周均消退，隨訪期內(nèi)2組均未有眼內(nèi)炎發(fā)生。

3 討論

現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)的目標(biāo)是提高視力，減少手術(shù)源性散光等并發(fā)癥[4]，超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)因其并發(fā)癥少、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療白內(nèi)障的主流方式。但是，對于硬核白內(nèi)障，超聲乳化手術(shù)中劈核能量需求高[5]，超乳耗時長以及多次的劈核，增加了術(shù)中后囊膜破裂和懸韌帶損傷、術(shù)后角膜內(nèi)皮損傷等可能性，甚至出現(xiàn)角膜內(nèi)皮失代償?shù)暮蠊?/p>

小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)是建立在現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除術(shù)的基礎(chǔ)上，采用超聲乳化術(shù)的角鞏膜隧道自閉切口，結(jié)合術(shù)中手法娩核、碎核技術(shù)而開展的一種手術(shù)技術(shù)。由于手術(shù)切口小，術(shù)中眼壓波動不大，后囊膜位置相對穩(wěn)定，故術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥相對降低[6]。本組手法小切口白內(nèi)障手術(shù)患者的隧道外切口采用反眉形，可將切口散光控制在散光漏斗內(nèi)，與傳統(tǒng)白內(nèi)障囊外摘除術(shù)相比可明顯降低白內(nèi)障患者手術(shù)源性角膜散光度[7]，但我們觀察到術(shù)后散光仍比超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)的要高。本組角鞏膜隧道外切口位于角膜緣后2.5 mm，內(nèi)切口位于角膜緣內(nèi)1.5 mm，整個隧道長約4 mm，且內(nèi)口大于外口達(dá)7 mm，因此隧道切口可以自行閉合，增強(qiáng)了術(shù)中前房的穩(wěn)定性。同時我們術(shù)中采用切核刀，將核分成2～3塊后分次娩出，有利于減少核塊與角膜內(nèi)皮的接觸。另外我們術(shù)中注意充分利用黏彈劑的保護(hù)作用，因此術(shù)后以隧道內(nèi)切口附近角膜內(nèi)皮輕度水腫為主，而中央角膜內(nèi)皮損傷極小。

而目前，對于白內(nèi)障囊膜的處理，最為廣泛使用的是連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)(continuous curvilinear capsulorrhexis，CCC)，3C代表了3項基本技術(shù)，即撕囊口呈圓形、居中以及大小合適，這對于不用脫核的超聲乳化是最佳選擇，而對于手法小切口的病例，因多為硬核，核相對大，手術(shù)的關(guān)鍵是要讓核塊迅速、安全地脫出囊袋，并從相對較小的切口娩出。因此，我們不太過多強(qiáng)調(diào)正圓，囊口6 mm左右，盡可能做到連續(xù)，保證邊緣光滑完整，但必要時可在3：00、9：00處做放射狀切開，以利于核的娩出。而伴隨著切口的縮小，應(yīng)運(yùn)而生的娩核方法有許多，如墊壓夾取式娩核法、晶狀體線環(huán)機(jī)械套出、黏彈劑娩核法、Manose劈核法等。我們采用切核刀將硬核分成2～3塊后，完成手法小切口白內(nèi)障摘出術(shù)，均能順利娩核。我們體會到，硬核劈核技巧需在前房與核、核與核殼或后囊膜之間注入足夠的黏彈劑，以保護(hù)角膜內(nèi)皮及后囊，圈匙進(jìn)入核與核殼之間，將核托出囊袋，劈核刀自上往下縱形劈開核塊2～3塊。對于“藕斷絲連”者，可借助黏彈劑將其分開。整個操作過程中應(yīng)細(xì)致，維持前房的穩(wěn)定。

綜上所述，對于手法小切口白內(nèi)障手術(shù)治療硬核性白內(nèi)障，只要將操作的每一個環(huán)節(jié)做到位，它仍是一種安全、有效的手術(shù)方式。尤其是在無超聲乳化儀的基層醫(yī)院以及防盲工作中更加值得推廣。

[1] 劉奕志.飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)[J].中華眼科雜志，2014，50(2)：158-160.

[2] 趙家良,美國眼科學(xué)會.眼科臨床指南[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2013: 248.

[3] 談旭華，朱思泉，孫松，等.微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后角膜地形圖分析[J].中國實用眼科雜志，2010，28(4)：347-350.

[4] 黎曉紅.小切口白內(nèi)障手術(shù)挽核與角膜內(nèi)皮水腫的臨床研究進(jìn)展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘(電子版)，2013，13(19):56.

[5] 李丹丹，劉偉，梁娟，等.硬核白內(nèi)障現(xiàn)代囊外摘除術(shù)與超聲乳化術(shù)臨床效果比較[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011,17(1)：68-73.

[6] 沈培清，牛捷，朱琴，等.白內(nèi)障小切口非超聲乳化手術(shù)臨床觀察[J].臨床眼科雜志，2010，18(5):431-432.

[7] 李忠民，張健，吳峰，等.圈套式娩核法和圈墊式劈核法在小切口硬核白內(nèi)障囊外摘出術(shù)中對比研究[J].安徽醫(yī)學(xué)，2013，34(1):25-28.

(本文編輯 諸靜英)

試題4.答案： D。具有異常視網(wǎng)膜對應(yīng)的患者并不會有如同正常雙黃斑對應(yīng)者的雙眼視功能。這是因為注視眼的黃斑與偏斜眼黃斑外區(qū)域形成對應(yīng)。參考書籍Kanski JJ. Clinical ophthalmology: a systematic approach. 6th ed. Butterworth Heinemann Elsevier，2007。

試題5.答案：C。外斜視患者常發(fā)生交叉復(fù)視。這是因為一只眼外斜時，圖像落在偏斜眼視網(wǎng)膜的黃斑顳側(cè)，因此大腦認(rèn)為物體位于偏斜眼對側(cè)，導(dǎo)致交叉復(fù)視。相反可以得出內(nèi)斜視患者常發(fā)生同側(cè)復(fù)視。

試題6.答案：B。 在Bagolini線狀鏡試驗，如果患者看到兩條線在中心交叉形成“X”形，則有兩種可能：若患者沒有斜視，則具有正常的雙眼單視功能；若患者有已確診的顯性斜視，則具有協(xié)調(diào)的異常視網(wǎng)膜對應(yīng)。這是因為患者能夠有效地組合注視眼的黃斑圖像和偏斜眼的黃斑外圖像，從而進(jìn)行融合。參考書籍Kanski JJ. Clinical ophthalmology: a systematic approach. 6th ed. Butterworth Heinemann Elsevier，2007。

江蘇省江陰市人民醫(yī)院眼科 江陰 214400

高燁(Email: 2578590647@qq.com)

2014-08-03)