李春賀

·臨床交流·

內(nèi)眥部球結(jié)膜半月形切除聯(lián)合下淚小點(diǎn)咬切術(shù)治療結(jié)膜松弛性溢淚癥

李春賀

溢淚癥是指因淚道排出受阻而導(dǎo)致淚液流出于結(jié)膜囊之外。引起溢淚的原因可以是淚小點(diǎn)的大小、位置異?；蚴菧I小管至鼻淚管的阻塞、狹窄，還可以由鼻腔疾病引起[1]。溢淚伴隨不適，并帶來美容上的缺陷，給患者的生活及社會交往帶來不便，長期的淚液浸漬可引起慢性結(jié)膜炎、眼瞼或面部的濕疹性皮炎；患者不斷揩拭眼淚可致眼瞼外翻，從而加重溢淚?？傊?，溢淚雖不會破壞視功能，但會給患者的身心造成極大的傷害。近些年來由結(jié)膜松弛癥引起的溢淚受到了廣大學(xué)者們的重視。本文回顧分析37例(46眼)溢淚癥患者的臨床資料，分析療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 我科2010年1月～2013年10月間行內(nèi)眥部球結(jié)膜半月形切除聯(lián)合下淚小點(diǎn)咬切術(shù)治療溢淚癥患者37例(46眼)，其中男性23例(31眼)、女性14例(15眼)；年齡42～57歲，平均46歲。年齡42～50歲者26例(34眼)、51～57歲者11例(12眼)。溢淚時(shí)間3～ 10 年，平均5.3年。手術(shù)均由資深專家一人完成。

1.2 手術(shù)指征 ①患者主訴溢淚(無論在室外或室內(nèi))；②室內(nèi)觀察患眼10 min，有淚液自瞼裂溢出，且頻率>3次/min；③裂隙燈檢查發(fā)現(xiàn)患眼內(nèi)眥部球結(jié)膜及半月皺襞松弛、下垂、打摺、堆積阻塞下淚小點(diǎn)；④下淚小點(diǎn)周圍環(huán)形纖維萎縮塌陷，淚小點(diǎn)直徑過小(<0.2 mm)、閉塞以及下淚小點(diǎn)表面有息肉者；⑤沖洗淚道通暢，無反流者；⑥患者無長期應(yīng)用影響淚液分泌、排泄的藥物史。

1.3 手術(shù)方法 0.4%奧布卡因滴眼液滴眼3～5次表面麻醉。囑患者正視前方；標(biāo)記下淚小點(diǎn)對應(yīng)的球結(jié)膜，置開瞼器，以該點(diǎn)球結(jié)膜為中心，顯微鑷夾提松弛的結(jié)膜估算切除范圍，平行于角膜緣弧度剪除半月形松弛的球結(jié)膜, 寬3～6 mm，長5～10 mm；10/0顯微縫線間斷對位縫合結(jié)膜切口達(dá)平坦，每針均帶少許鞏膜；縫合后囑患者正視前方，如發(fā)現(xiàn)下淚小點(diǎn)處球結(jié)膜仍有松弛打摺現(xiàn)象，則拆除縫線進(jìn)一步剪除松弛結(jié)膜后重新縫合。淚小點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)大下淚小點(diǎn)，以鞏膜咬切器咬除淚小點(diǎn)瞼結(jié)膜側(cè)組織2 mm×2 mm。術(shù)后第1天開始用含有皮質(zhì)激素的抗生素滴眼液滴眼1周。術(shù)后7 d拆線。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：術(shù)后患者自覺溢淚完全糾正，室內(nèi)觀察10 min無淚液溢出；好轉(zhuǎn)：術(shù)后溢淚程度減輕，室內(nèi)觀察10 min有淚液溢出，頻率<3次/min；無效：術(shù)后溢淚無變化，室內(nèi)觀察患眼10 min，有淚液自瞼裂溢出，且頻率>3次/min。

2 結(jié)果

內(nèi)眥部球結(jié)膜半月形切除聯(lián)合下淚小點(diǎn)咬切術(shù)治療溢淚癥可獲得良好療效，且隨著術(shù)后時(shí)間的延長，有效率越來越高(表1)。

表1 46例患眼術(shù)后不同時(shí)間溢淚改善情況

3 討論

下淚小點(diǎn)位于半月皺襞與眼球間的淺溝處，經(jīng)下淚小點(diǎn)排出眼淚總量的2/3。患球結(jié)膜松弛癥時(shí)過多松弛的球結(jié)膜組織形成皺褶、反折并下垂于下瞼緣內(nèi)側(cè)，直接阻塞了下淚小點(diǎn)開口，使淚液排出障礙。

結(jié)膜松弛癥的發(fā)生可能有以下原因: ①成年后隨著年齡增長，球結(jié)膜下的筋膜組織逐漸萎縮，球結(jié)膜與鞏膜間的連接疏松；②隨著年齡老化，球結(jié)膜逐漸變薄、彈性下降、張力降低；③瞬目時(shí)上瞼上下移動, 而下瞼基本不動，緊貼眼球，松弛結(jié)膜易堆積在下臉緣上；④人體長時(shí)間直立，重力作用，使松弛結(jié)膜下垂；⑤淚液的蓄積浸漬又加重了結(jié)膜形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變，使得結(jié)膜彈性下降、張力降低[2]。其病理表現(xiàn)為結(jié)膜固有層中膠原纖維變性、彈力纖維明顯減少以及退行性變化[3]。

半月皺襞為球結(jié)膜的延續(xù)，正常寬2 mm，貼敷于眼球表面。眼球正位及內(nèi)轉(zhuǎn)位時(shí)，半月皺襞與鼻側(cè)球結(jié)膜間存在一凹陷縫隙，眼球外轉(zhuǎn)位時(shí)，該凹陷縫隙消失[4]。我們推測該凹陷縫隙深處頂端有一類似于下瞼縮肌結(jié)構(gòu)的韌帶組織存在，該韌帶向深處與眼周的節(jié)制韌帶相連，由于該韌帶的牽拉因而球結(jié)膜保持平滑，半月皺襞保持褶返結(jié)構(gòu)；但隨著年齡的增長，該韌帶逐漸老化，牽拉力減弱，逐造成了內(nèi)眥球結(jié)膜及半月皺襞的松弛堆積。

球結(jié)膜松弛癥多發(fā)生于老年人，發(fā)病率呈年齡相關(guān)性增長[5]，但本組患者年齡選為42～57歲，平均46歲，年齡相對年輕，因?yàn)槲覀冋J(rèn)為老年人淚液分泌功能低下，干眼癥的發(fā)生率亦較高。老年人的溢淚主要表現(xiàn)為應(yīng)激性溢淚，在室內(nèi)則溢淚現(xiàn)象多不明顯，多表現(xiàn)為眼干、眼表黏滯等干眼癥狀。早期我們曾做過60歲以上的病例，術(shù)后患者述眼干癥狀加重，因此我們建議為老年人行此手術(shù)時(shí)應(yīng)持慎重態(tài)度。本組患者多為中年人，淚液分泌功能活躍，無論在室內(nèi)還是在室外溢淚現(xiàn)象均很嚴(yán)重，尤其是在我國東北地區(qū)，冬季寒冷空氣刺激使患者淚液分泌量較平時(shí)增多，給患者的生活及社會交往帶來了極大的不便。本組患者術(shù)后溢淚均得到了改善而又不至于出現(xiàn)干眼癥狀。

內(nèi)眥部球結(jié)膜半月形切除術(shù)切除了多余的球結(jié)膜，恢復(fù)了淚液的流動、分布及排泄。該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于簡單、有效，缺點(diǎn)在于開瞼后球結(jié)膜位置容易變動，結(jié)膜切除量不易掌握，如伴有結(jié)膜下水腫或出血則更難把握切除量。張興儒[2]總結(jié)術(shù)后失敗病例的原因是手術(shù)切除結(jié)膜組織過少，而切除過多又會造成下穹隆變淺。對此我們的經(jīng)驗(yàn)是：①采取表面麻醉即可，以往文獻(xiàn)報(bào)道行此手術(shù)都采用浸潤麻醉法，即結(jié)膜下注射2%利多卡因注射液，但我們認(rèn)為結(jié)膜下注射麻醉劑必定會導(dǎo)致結(jié)膜水腫，給手術(shù)切除量的判斷帶來很大麻煩；我們在術(shù)前用0.4%奧布卡因滴眼液滴眼3～5次同樣也取得了滿意的麻醉效果，局部的解剖關(guān)系無變化，便于觀察和判斷。②縫合球結(jié)膜兩側(cè)切口后，囑患者正視前方，此時(shí)結(jié)膜面應(yīng)平滑無皺褶且略有張力，下淚小點(diǎn)完全暴露。③手術(shù)時(shí)不必苛求切除松弛的半月皺襞，以鑷子夾起內(nèi)眥處球結(jié)膜時(shí)半月皺襞會隨之拉緊。切除適量的球結(jié)膜，縫合切口后，我們發(fā)現(xiàn)半月皺襞與球結(jié)膜間的凹陷消失，半月皺襞與球結(jié)膜間聯(lián)成一平滑光面。④切口長5～10 mm，長于以往文獻(xiàn)報(bào)道的切口，好處是該切口涵蓋了上下淚小點(diǎn)處的球結(jié)膜，可增強(qiáng)術(shù)后導(dǎo)淚效果。

狹窄的淚小點(diǎn)阻礙淚液進(jìn)入淚道，術(shù)中同時(shí)咬切下淚小點(diǎn)，可免去2次手術(shù)之苦。咬切淚小點(diǎn)后，均未插入淚道義管，因?yàn)槲覀冋J(rèn)為義管對淚道上皮尤其是對纖毛的功能損傷較大，不利于術(shù)后淚泵功能的建立。且據(jù)我們觀察：術(shù)后5 d左右淚小點(diǎn)周圍組織表面即可完成上皮化，1周時(shí)淚小點(diǎn)形狀已趨向穩(wěn)定，術(shù)中咬切2 mm×2 mm，術(shù)后1年復(fù)查時(shí)可穩(wěn)定在1 mm×1 mm大小，咬切出的切口要比兩剪法切口更加圓滑接近生理形狀。

本組患者術(shù)后隨著時(shí)間的推移，有效率越來越高。我們認(rèn)為是因?yàn)榻Y(jié)膜切口隨著術(shù)后時(shí)間的延長，充血水腫越來越輕，表面越來越平整，淚小點(diǎn)外形越來越完美有關(guān)。

總之，合理地選擇患者，合理地設(shè)計(jì)術(shù)式是每一種手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[1] 葛堅(jiān).眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:80.

[2] 張興儒.結(jié)膜松弛癥性溢淚的手術(shù)治療[J].中國實(shí)用眼科雜志，2002,20(4)：299-301.

[3] 張興儒，李青松，項(xiàng)敏泓.結(jié)膜松弛癥診斷治療技術(shù)[J].國際眼科雜志，2008,8(11)：2305-2307.

[4] 李鳳鳴.中華眼科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:152-153.

[5] 李松青，張興儒，鄒海東,等.上海市曹楊新村街道60歲及以上人群結(jié)膜松弛癥流行病學(xué)調(diào)查[J].中華眼科雜志，2009,45(9)：793-798.

(本文編輯 諸靜英)

吉林省吉林市中心醫(yī)院眼科 吉林 132011

李春賀(Email：lchh1972@163.com)

2013-12-30)