王瑩 關(guān)兵

鼻竇黏液囊腫是最常見的鼻竇囊腫，多發(fā)生于篩竇，其次為額竇，上頜竇較少，原發(fā)于蝶竇者極少。黏液囊腫增長緩慢，早期可無任何癥狀。若鼻竇骨壁有破壞，則發(fā)展迅速，視其擴展的方向不同而出現(xiàn)相應的臨床癥狀［1-2］。隨著影像學技術(shù)的發(fā)展及鼻內(nèi)鏡的廣泛應用，鼻竇黏液囊腫的診治水平有了顯著提高。本文回顧分析2005年12月～2013年12月本科收治的87例鼻竇黏液囊腫的臨床特征及治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本組87例中，男性53例、女性34例;平均年齡45歲;病程1個月～9年。其中發(fā)生于蝶竇9例、篩竇14例、蝶-篩竇26例、額竇15例、額-篩竇9例、上頜竇14例。23例有鼻竇手術(shù)史，12例有鼻竇外傷史。首診于神經(jīng)內(nèi)科50例(57.5%)、眼科20例(23.0%)、耳鼻喉科 17 例(19.5%)。

蝶竇黏液囊腫的主要癥狀為頭痛(占72%)，其他癥狀有眼球移位、復視、視力下降。篩竇黏液囊腫的主要癥狀為頭痛和眼球移位(占78%)，其他癥狀按發(fā)生率高低依次為視力下降、復視、溢淚、面部隆起、鼻塞。蝶-篩竇黏液囊腫主要表現(xiàn)為頭痛(占85%)和眼球移位(占25%)。額竇黏液囊腫主要為頭痛(占87%)、視力下降、眼球突出。額-篩竇黏液囊腫主要表現(xiàn)為頭痛(占85%)、眼球移位(占79%)。上頜竇黏液囊腫多無癥狀，本組3例有頭部持續(xù)鈍痛、1例鼻塞、1例面部隆起。87例患者均進行了CT或磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查。CT掃描顯示:病變竇腔擴大、骨質(zhì)變薄，腫物呈圓形，密度均勻，邊緣光滑，鄰近骨質(zhì)有受壓吸收現(xiàn)象。額竇、篩竇囊腫多見眶緣、額竇后壁缺損。MRI顯示等T1、長T2信號影(圖1)，竇腔擴大，密度均勻，邊緣光滑，能較清晰地顯示囊腫與周圍組織的關(guān)系。鼻內(nèi)鏡檢查:表面覆有黏膜之腫塊隆起于中鼻道15例、中鼻甲或篩泡移位11例，6例蝶竇黏液囊腫可見鼻咽頂壁向下突出，4例上頜竇黏液囊腫可見鼻腔外側(cè)壁向內(nèi)移位。

圖1.鼻竇黏液囊腫CT掃描圖像 A為等T1信號影，B為長T2信號影，可見左側(cè)額竇黏液囊腫部分突向左側(cè)眼眶，竇腔擴大，左側(cè)眼球稍突出，增強后病變邊緣輕度強化，內(nèi)部無強化

1.2 方法 均采用全身麻醉。應用Karl Storz鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)，直徑4 mm、長18 cm、超廣角0°、30°及 70°內(nèi)鏡。行鼻內(nèi)鏡手術(shù)。對于篩竇黏液囊腫(圖2)，在鼻內(nèi)鏡下切除鉤突、篩泡，用篩竇鉗及咬鉗開放前后篩，暴露囊腫的同時切除部分囊腫壁，并盡可能開大，吸出囊液，盡量保留竇口周圍黏膜及囊腫膜;對于蝶竇黏液囊腫(圖3)，先開放篩竇暴露蝶竇前壁，經(jīng)蝶竇自然開口進入蝶竇，用咬骨鉗向下、向內(nèi)擴大蝶竇前壁開口，清除竇腔囊液;對于額竇黏液囊腫，切除鉤突篩泡，徹底開放前篩、鼻丘及額周氣房，切除部分囊腫壁，引流竇內(nèi)容物，并將額竇底壁擴大，充分引流;對于上頜竇黏液囊腫(圖4)，切除鉤突，暴露上頜竇自然口，切除部分囊壁，引流囊液。所有病例術(shù)后均用明膠海綿及凡士林紗條填塞鼻腔，術(shù)后第2天抽取紗條，并定期清理術(shù)腔。術(shù)后常規(guī)應用抗生素1周，術(shù)前伴視力下降者予以激素沖擊治療，視病情調(diào)整劑量。術(shù)后2周門診清理術(shù)腔及竇口病變，保持引流通暢。以后依次隔1個月、2個月復診，清理術(shù)腔，保證引流通暢。

圖2.眼眶CT可見右側(cè)篩竇黏液囊腫致右眼內(nèi)直肌受累、腫脹，右眼球突出

圖3.鼻竇CT水平位可見蝶竇黏液囊腫侵占整個蝶竇腔，致竇腔擴大，竇壁局部吸收，邊緣不整

圖4.鼻竇CT水平位可見左側(cè)上頜竇黏液囊腫致竇壁受壓變薄，病灶下緣壓迫左側(cè)上牙槽骨致其吸收、部分骨缺損

2 結(jié)果

術(shù)后病理證實黏液囊腫發(fā)生于蝶竇9例、篩竇14例、蝶-篩竇26例、額竇15例、額-篩竇9例、上頜竇14例。所有患者術(shù)后均未見嚴重并發(fā)癥。隨訪0.5～1年，鼻內(nèi)鏡復查竇腔引流通暢，5例出現(xiàn)輕度頭痛，門診鼻內(nèi)鏡檢查示竇口瘢痕縮窄，局部麻醉下行竇口擴大引流，術(shù)后隨訪1年，癥狀消失。

3 討論

從20世紀80年代CT廣泛應用于鼻竇疾病的檢查開始，鼻竇黏液囊腫的患者檢出率大大增加［3-4］。鼻竇黏液囊腫多發(fā)生于青年及中年人，多為單側(cè)。發(fā)病原因尚不明確，多認為是由于鼻腔鼻竇病變、鼻部解剖異常、變態(tài)反應和鼻部術(shù)后等因素導致鼻竇自然開口完全阻塞，竇內(nèi)分泌物潴留，逐漸形成黏液囊腫［1］。Morita等［5］認為，鼻竇黏液囊腫大多數(shù)是由于術(shù)后開口阻塞引起或繼發(fā)于外傷，也可以是鼻竇的原發(fā)性疾病。本文討論的病例中，發(fā)生于單側(cè)鼻竇62例，其中左側(cè)39例、右側(cè)23例，另外25例為雙側(cè)。40%的患者無明顯誘因，20%的患者有鼻息肉病史，26%有鼻竇手術(shù)史，14%有面部外傷骨折史。Obeso等［6］認為，外部徑路的鼻竇手術(shù)史，可增高鼻竇黏液囊腫的發(fā)生率，而鼻內(nèi)鏡下手術(shù)則不會，外部徑路的解剖結(jié)構(gòu)改變較鼻內(nèi)鏡下手術(shù)范圍更廣，這可能是外部徑路更能導致鼻竇黏液囊腫發(fā)生的原因。本組病例中23例患者有鼻竇手術(shù)史，其中5例為鼻內(nèi)鏡下操作，18例為外部徑路，16例囊腫的發(fā)生部位與前次病變部位相同，14例術(shù)中發(fā)現(xiàn)竇口瘢痕性狹窄。故認為鼻竇手術(shù)引起的鼻部解剖結(jié)構(gòu)改變，可導致鼻竇術(shù)后竇口狹窄，增加鼻竇黏液囊腫的發(fā)生率。在鼻竇手術(shù)過程中，應在盡可能清除病變的同時使鼻部解剖結(jié)構(gòu)的損傷達到最小，盡量保留正常解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后定期于門診鼻內(nèi)鏡下進行復查，觀察竇口情況，是否有瘢痕狹窄、粘連及閉鎖，發(fā)現(xiàn)上述情況應及時開放竇口，可有效降低黏液囊腫的發(fā)生率。

鼻竇黏液囊腫是鼻竇的良性病變，早期可無明顯癥狀。若竇內(nèi)黏液長期潴留，可導致緩慢、漸進性的竇腔擴張，竇內(nèi)壓增高，骨質(zhì)變薄或破壞，根據(jù)其發(fā)展方向不同而產(chǎn)生相應的癥狀，如頭痛、鼻塞、面部疼痛、視力下降、復視、眼球移位和面部水腫［2］。由于鼻部癥狀不明顯，故易誤診為其他疾病。由于頭痛與眼部癥狀較常見，故患者常首診于神經(jīng)內(nèi)科與眼科。早期頭痛不明顯，隨著囊液蓄積，囊腫擴大壓迫囊壁即開始出現(xiàn)頭痛，如囊腫進一步擴張壓迫前顱窩的額葉，則頭痛加重。若囊腫壓迫眼眶及眶內(nèi)容物，可致眼球突出、視力下降、斜視、眼球運動障礙、復視等眼部癥狀［7］。

鼻竇黏液囊腫的常見發(fā)病部位為上頜竇、額竇和前組篩竇。后組篩竇和蝶竇黏液囊腫比較罕見，僅占所有鼻竇黏液囊腫的1%［8］。由于后組篩竇和蝶竇黏液囊腫接近第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ腦神經(jīng)和視神經(jīng)，引起的主要癥狀為視力障礙和動眼神經(jīng)功能障礙。額-篩竇囊腫引起的癥狀主要為眼球突出、移位，內(nèi)眥部腫塊，復視，眼內(nèi)壓增高或脈絡(luò)膜褶皺，視力障礙雖然不常見，但若囊腫發(fā)展迅速也可發(fā)生［5］。囊腫內(nèi)為黃綠色、棕褐色或淡黃色黏稠液體，有些囊腫內(nèi)含膽固醇結(jié)晶。如有感染則變成膿腫，其破壞性更大，可引起較嚴重的眶內(nèi)或顱內(nèi)并發(fā)癥，壓迫眶尖可致失明、眼肌麻痹、眼部感覺障礙和疼痛等眶尖綜合征的表現(xiàn)，嚴重者可引起腦脊液鼻漏、腦膜炎、腦膿腫、海綿竇血栓性靜脈炎等，甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐及頭痛等相應的腦神經(jīng)受壓癥狀［1］。本組病例中最常見的癥狀為頭痛，其中50例首診于神經(jīng)內(nèi)科(57.5%)，部分患者以“偏頭痛”治療無效，后行CT檢查示鼻竇占位，其中以蝶竇、篩竇和(或)額竇占位者明顯，手術(shù)切除病變后頭痛消失。因此對病因不明的頭痛患者，在排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病后，應考慮行影像學檢查以幫助明確診斷。20例因眼部癥狀首診于眼科，3例患者因視力下降，以“視神經(jīng)炎”予以激素治療2周后視力無改善，后懷疑鼻竇病變而轉(zhuǎn)入我科治療。其中2例額-篩竇黏液囊腫患者，術(shù)前1個月發(fā)現(xiàn)視力下降，術(shù)中手術(shù)切除大部分囊壁引流囊液，術(shù)后予以營養(yǎng)神經(jīng)、激素消腫等治療，視力得到明顯改善。結(jié)合術(shù)中所見及影像學檢查分析為囊腫擴張壓迫視神經(jīng)管引起視神經(jīng)管的骨壁開裂，囊腫壓迫視神經(jīng)引起視神經(jīng)缺血、淤血。鼻竇黏液囊腫的診斷并不困難，多數(shù)患者可根據(jù)病史、臨床癥狀、體征與影像學檢查初步確立診斷，CT和MRI檢查對協(xié)助鼻竇黏液囊腫的確診有顯著意義。臨床上鼻竇黏液囊腫要注意與內(nèi)眥部皮樣囊腫、腦膜腦膨出、垂體腫瘤、腦膜瘤及頸動脈體瘤相鑒別。

鼻內(nèi)鏡下鼻竇切開引流治療鼻竇黏液囊腫是安全可靠的，現(xiàn)研究普遍認為不必追求完全切除囊腫內(nèi)壁，在徹底清除病變的同時，只需開放引流，保持竇腔的通暢和引流，盡量保留竇腔正常黏膜，能更好地恢復鼻竇黏膜纖毛的清除功能，有助于術(shù)后愈合［9-10］。對于蝶竇黏液囊腫更不宜刮除竇內(nèi)黏膜，以免損傷顱底腦膜、視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈等重要結(jié)構(gòu)，只需擴大開口即可。對于囊腫已破壞周圍骨壁者，常與周圍組織如硬腦膜、大血管、眼眶等組織產(chǎn)生粘連，不宜強行剝離。一旦損傷，易致嚴重并發(fā)癥。術(shù)后應保證竇口通暢引流，防止竇口狹窄、閉鎖及瘢痕粘連，并應定期復查，是有效降低復發(fā)率的關(guān)鍵。本組病例中有3例蝶竇黏液囊腫患者，術(shù)后因未按要求定期復查，術(shù)后半年，又出現(xiàn)頭痛，后予以門診局部麻醉下擴大蝶竇口，并反復沖洗引流竇腔，隨訪1年，未見復發(fā)。

［1］黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學［M］.人民衛(wèi)生出版社，2008:206-231.

［2］Nazar R，Naser A，Pardo J，et al.Endoscopic management of paranasal sinus mucoceles:experience with 46 patients［J］.Acta Otorrinolaringol Esp，2011，62(5):363-366.

［3］Wurster CF，Levine TM，Sisson GA.Mucocele of the sphenoid sinus causing sudden onset of blindness［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，1986，94(2):257-259.

［4］Stankiewicz JA.Sphenoid sinus mucoceles［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1989，115(6):735-740.

［5］Morita S，Mizoguchi K，Iizuka K.Paranasal sinus mucoceles with visual disturbance［J］.Auris Nasus Larynx，2010，37(6):708-712.

［6］Obeso S，Llorente JL，Pablo Rodrigo J，et al.Paranasal sinuses mucoceles.Our experience in 72 patients［J］.Acta Otorrinolaringol Esp，2009，60(5):332-339.

［7］胡鵬，朱綱華，賴若沙，等.伴視力減退的鼻竇黏液囊腫的臨床診斷與治療［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25(5):217-219.

［8］Natvig K，Larsen TE.Mucocele of the paranasal sinuses:retrospective clinical and histological study［J］.J Laryngol Otol，1978，92(12):1075-1082.

［9］Busaba NY，Salman SD.Ethmoid mucocele as a late complication of endoscopic ethmoidectomy［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2003，128(4):517-522.

［10］田勇泉.耳鼻咽喉科學［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:108-110.