文/周子君 ZHOU Zi-jun

醫(yī)改以來(lái)，有關(guān)醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)制度改革的呼聲甚高：改革現(xiàn)行“按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)”方式，探索“按人頭付費(fèi)”、“按病種付費(fèi)”、“按總額付費(fèi)”等新型醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)模式，建立、完善醫(yī)療費(fèi)用約束機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度，成為醫(yī)療付費(fèi)制度改革的主流呼聲，但至目前為止，此項(xiàng)改革的進(jìn)展和效果均不隨人愿。

不隨人愿的原因是多方面的，歸納起來(lái)有以下幾點(diǎn)：一是習(xí)慣，實(shí)行了幾十年的制度，變革起來(lái)難免會(huì)有阻力；二是利益，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)院和醫(yī)生有較大的話語(yǔ)權(quán)，自然也就有利益主導(dǎo)權(quán)，而其它付費(fèi)模式都將弱化醫(yī)方的主導(dǎo)權(quán)。因此，如何在新的制度設(shè)計(jì)里平衡醫(yī)、保、患三方利益，也是新制度實(shí)施的難點(diǎn)；三是文件中提出的“新型”付費(fèi)模式都存在不同程度的缺陷，一些地區(qū)在試行中出現(xiàn)的問(wèn)題，增加了其它地區(qū)跟進(jìn)的疑慮；四是部分政策制定者“懶政”，總是寄期望于使用便于自己管理、對(duì)己有利的方式解決醫(yī)療付費(fèi)問(wèn)題。

自打人類社會(huì)出現(xiàn)商品買賣以來(lái)，付費(fèi)模式一直未有重大變革，按服務(wù)付費(fèi)（Fee For Service）一直是各服務(wù)行業(yè)遵循的付費(fèi)準(zhǔn)則，醫(yī)療服務(wù)也不例外，但隨著醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，這一傳統(tǒng)付費(fèi)模式在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)越來(lái)越受到質(zhì)疑。近些年來(lái)，一些研究直指按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)模式易導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療，是醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲的主要原因。

在比較了其它服務(wù)行業(yè)的付費(fèi)模式之后，我們發(fā)現(xiàn)一些傳統(tǒng)的服務(wù)行業(yè)，如飯店、維修服務(wù)業(yè)，依然維持著按服務(wù)收費(fèi)的模式，且很少有人提出質(zhì)疑。與醫(yī)療服務(wù)不同，這些傳統(tǒng)的服務(wù)行業(yè)實(shí)行的是“整體打包收費(fèi)”，在明碼標(biāo)示價(jià)格的基礎(chǔ)上“你情我愿”，極少有分解收費(fèi)的情況出現(xiàn)，因此也少有收費(fèi)糾紛。在進(jìn)一步研究了不同服務(wù)行業(yè)的特征之后，我們發(fā)現(xiàn)服務(wù)內(nèi)容復(fù)雜程度、費(fèi)用高低、服務(wù)結(jié)果判定、是否存在第三方支付是影響付費(fèi)模式的主要因素。在所有服務(wù)行業(yè)中，實(shí)行按項(xiàng)目分解收費(fèi)的均具有以上特點(diǎn)，以醫(yī)療服務(wù)和汽車修理最為典型。

為何獨(dú)有醫(yī)療服務(wù)行業(yè)存在費(fèi)用支付模式的改革問(wèn)題？簡(jiǎn)單地說(shuō)，醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容龐雜、服務(wù)誘導(dǎo)、費(fèi)用失控、以及醫(yī)、保、患三方利益博弈是促使醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付模式改革的動(dòng)因。而傳統(tǒng)簡(jiǎn)單、單一的付費(fèi)模式已經(jīng)難以解決今天復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)問(wèn)題。

好消息是隨著信息技術(shù)發(fā)展及其在醫(yī)療、醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用，為解決復(fù)雜的醫(yī)療付費(fèi)問(wèn)題提供了技術(shù)支持，醫(yī)療、醫(yī)保數(shù)據(jù)的積累以及大數(shù)據(jù)技術(shù)也為解決龐雜的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)提供了條件。近年來(lái)嶄露頭角的打包付費(fèi)（Bundled Payment）即是集合了傳統(tǒng)按服務(wù)付費(fèi)以及按人頭、按病種付費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)，利用現(xiàn)代信息、數(shù)據(jù)技術(shù)解決醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)的有益嘗試。

打包付費(fèi)的基礎(chǔ)理念是按服務(wù)付費(fèi)，不同的是，它借助于積累的醫(yī)療、醫(yī)保大數(shù)據(jù)，以及數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對(duì)特定疾病的預(yù)期醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和成本進(jìn)行整合，并以此制定打包服務(wù)價(jià)格，作為償付醫(yī)療服務(wù)的依據(jù)。由于打包付費(fèi)在測(cè)算時(shí)參照了服務(wù)對(duì)象年齡、患病種類、病情輕重、是否手術(shù)、有無(wú)并發(fā)癥、門診或住院等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格相關(guān)的合理因素，因此打包付費(fèi)相較其它單一的付費(fèi)模式更具合理性。此外，由于打包付費(fèi)兼顧了“定額支付”的理念，從而客觀上起到了控制醫(yī)療服務(wù)過(guò)度利用的目的。

從已有的文獻(xiàn)資料看，打包付費(fèi)實(shí)施的效果包括：能夠有效促進(jìn)上下游醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作與整合，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員之間的協(xié)作，改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)質(zhì)量和診療效率，控制醫(yī)療服務(wù)過(guò)度使用；促進(jìn)和改善患者診療體驗(yàn)及整體健康狀況。

醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展要求傳統(tǒng)的醫(yī)療付費(fèi)制度進(jìn)行相應(yīng)的改進(jìn)，而非以“不變應(yīng)萬(wàn)變”的姿態(tài)再度出現(xiàn)，希望醫(yī)改走得更好。