王 樑 高國棟

臨床路徑是通過多數(shù)臨床醫(yī)生實(shí)踐和專家論證而得出的“高效率、高品質(zhì)”的醫(yī)療服務(wù)模式和流程，臨床路徑的制定依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，可以更規(guī)范地指導(dǎo)特殊的疾病進(jìn)行規(guī)范化的治療，保證醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療療效[1，2]。臨床醫(yī)師見習(xí)、實(shí)習(xí)的目的是使學(xué)生在臨床教師的指導(dǎo)下，聯(lián)系書本基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐技能，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床工作能力和職業(yè)素養(yǎng)[3，4]。在神經(jīng)外科見習(xí)和實(shí)習(xí)階段的教學(xué)中，臨床路徑的教學(xué)將有助于學(xué)生更好地理解和了解神經(jīng)外科常見病診療常規(guī)，在此教學(xué)實(shí)踐過程中，筆者嘗試應(yīng)用“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”(problem-based learning，PBL)教學(xué)方法，取得了良好的教學(xué)效果[5，6]，現(xiàn)總結(jié)部分經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

一、PBL教學(xué)法

在臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)階段，傳統(tǒng)的教學(xué)方法主要是針對(duì)個(gè)別病例展開，一般教師帶著學(xué)生邊看、邊講，根據(jù)臨床病史、重點(diǎn)查體和診療要點(diǎn)的講解，將臨床問題逐步展開分析，使學(xué)生對(duì)該疾病有深層次的理解，學(xué)生往往根據(jù)課堂筆記進(jìn)一步學(xué)習(xí)，并根據(jù)講解內(nèi)容進(jìn)行部分提問和答疑。PBL教學(xué)法是“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”的學(xué)習(xí)方法，它以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，是一種新型教學(xué)模式，最早在美國和加拿大實(shí)行，逐漸推廣到全球醫(yī)學(xué)教學(xué)中。PBL教學(xué)法注重學(xué)生的創(chuàng)造性思維，教師主要以引導(dǎo)和答疑為主，啟發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)效果?？梢源龠M(jìn)學(xué)生的獨(dú)立學(xué)習(xí)能力，提高學(xué)生的創(chuàng)新性和團(tuán)隊(duì)合作能力。[5～7]

在臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)階段的教學(xué)過程中應(yīng)用PBL教學(xué)法主要以學(xué)生問題為展開教學(xué)，教師通過引導(dǎo)學(xué)生問題，將理論知識(shí)和實(shí)踐要領(lǐng)進(jìn)行講述，學(xué)生主動(dòng)性高，教學(xué)印象深，還可以提高學(xué)生獨(dú)立學(xué)習(xí)和思考的能力。通過教師的引導(dǎo)，可以使學(xué)生逐漸培養(yǎng)良好的臨床思維能力和臨床工作思路，有利于今后的臨床工作。

二、臨床路徑教學(xué)

臨床路徑是在使用系統(tǒng)方法，在循證醫(yī)學(xué)要求指導(dǎo)下，利用科學(xué)可靠的臨床研究證據(jù)，經(jīng)過相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜页浞终撟C而形成的對(duì)某一特殊病種臨床診治處理過程及總體規(guī)律的描述，能幫助醫(yī)生對(duì)于某一特定疾病各階段的診斷治療作出正確判斷、適宜的決策以及選擇最優(yōu)化診療方案的指導(dǎo)性原則。在臨床實(shí)踐中貫徹實(shí)施臨床路徑，將使臨床實(shí)踐更為專業(yè)化和標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范了治療流程，減少醫(yī)療爭議的發(fā)生，規(guī)避了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高了治療的效果[1，2，8]。臨床路徑的設(shè)計(jì)與實(shí)施，促進(jìn)了診療觀念更新、臨床研究發(fā)展及臨床診療模式轉(zhuǎn)換，在醫(yī)療質(zhì)量控制和評(píng)估這個(gè)日益重要的領(lǐng)域中發(fā)揮重要作用。

在學(xué)生見習(xí)、實(shí)習(xí)階段貫徹臨床路徑的教學(xué)方法將有助于學(xué)生建立良好的循證醫(yī)學(xué)思維，建立正確的臨床思維路徑，更好的指導(dǎo)臨床實(shí)踐，規(guī)范臨床操作，規(guī)避臨床風(fēng)險(xiǎn)，培養(yǎng)良好的臨床工作習(xí)慣。

三、PBL教學(xué)法在神經(jīng)外科臨床路徑教學(xué)階段的應(yīng)用

筆者醫(yī)院率先在臨床實(shí)踐中逐步規(guī)范了各種常見疾病的臨床路徑操作指南，在臨床實(shí)踐中起到了良好的指導(dǎo)性意義。在神經(jīng)外科的見習(xí)實(shí)習(xí)學(xué)生中逐步開展了臨床路徑的教學(xué)內(nèi)容，有助于學(xué)生在早期接觸臨床的過程中就逐步培養(yǎng)良好的職業(yè)習(xí)慣和臨床思維。

在此階段的教學(xué)中，筆者應(yīng)用PBL教學(xué)法，大大促進(jìn)了學(xué)生學(xué)習(xí)臨床路徑的積極性，提高了教學(xué)效果。在具體實(shí)踐中，教師首先針對(duì)疾病的臨床路徑采用傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行簡要的講解，學(xué)生針對(duì)臨床路徑的各項(xiàng)條款進(jìn)行針對(duì)性的提問，教師通過回答問題的方法，引導(dǎo)學(xué)生建立完善的臨床思維框架和思路，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，提出問題，并獨(dú)立解決問題，指導(dǎo)學(xué)生在臨床路徑的教學(xué)過程中將疾病的全貌逐步引出，最后結(jié)合典型病例，詳細(xì)講解疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)軌，這樣可以將整個(gè)疾病的發(fā)生、發(fā)展、表現(xiàn)和治療方法及轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行系統(tǒng)講解，達(dá)到了良好的教學(xué)效果。

在臨床路徑的教學(xué)過程中應(yīng)用PBL教學(xué)法，需要教員充分備課，詳細(xì)熟悉臨床路徑的各項(xiàng)內(nèi)容的背景原因和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，準(zhǔn)備好各個(gè)環(huán)節(jié)的關(guān)鍵問題，還要了解本學(xué)科的前沿問題。講授過程要重點(diǎn)突出、簡明扼要，引導(dǎo)的問題要既有深度，又要易于解決。同時(shí)需要學(xué)生認(rèn)真預(yù)習(xí)教學(xué)內(nèi)容，根據(jù)教師提供的臨床路徑，結(jié)合書本內(nèi)容，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，查閱相關(guān)書籍及文獻(xiàn)，總結(jié)疾病的特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)問題后要踴躍提問，深入問題的本質(zhì)，便于更深刻理解疾病的進(jìn)程。教師要準(zhǔn)備部分國內(nèi)外最新的研究論文或綜述，介紹最新的診療進(jìn)展，提出根據(jù)最新進(jìn)展，臨床路徑可能修改和展望，更好的發(fā)動(dòng)學(xué)生的積極性，提高學(xué)生探知未知問題的興趣[8～10]。

綜上所述，PBL教學(xué)法在神經(jīng)外科臨床路徑教學(xué)階段的應(yīng)用，主要以培養(yǎng)學(xué)生良好的臨床思維為目的，建立良好的臨床實(shí)踐框架思路，將系統(tǒng)的理論知識(shí)和臨床實(shí)踐技巧相結(jié)合，全面的傳授特殊疾病的臨床特點(diǎn)及診療常規(guī)，使見習(xí)和實(shí)習(xí)學(xué)生可以更好的理解教師講授臨床知識(shí)，并充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，在逐步建立科學(xué)的臨床思維和良好臨床研究作風(fēng)，取得了良好的教學(xué)效果。

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