姚玲玲 覃 駿 張宏考

心血管疾病是臨床上的常見病、多發(fā)病，是內(nèi)科教學(xué)中的重點。同時因其涵蓋范圍廣、知識量大、知識點抽象，又使其成為了內(nèi)科教學(xué)中的難點[1]。臨床見習(xí)是銜接基礎(chǔ)理論與臨床實習(xí)的橋梁，在醫(yī)學(xué)教育中起著承前啟后的作用，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力、訓(xùn)練基本臨床技能、提升職業(yè)素養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)。因此，如何提高心內(nèi)科臨床見習(xí)的教學(xué)質(zhì)量、為臨床實習(xí)及未來的職業(yè)生涯奠定良好的實踐基礎(chǔ)，探索一種新穎高效、又切實可行的見習(xí)模式是至關(guān)重要的。筆者嘗試采用CBI、TBL為主導(dǎo)，LBL為補充的教學(xué)模式，在心內(nèi)科的臨床見習(xí)教學(xué)中取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

一、對象與方法

1.研究對象:選擇在湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院心內(nèi)科見習(xí)的2010級臨床醫(yī)學(xué)系本科學(xué)生162人，隨機分成3組:第1組(CBI+LBL教學(xué)組，54人)、第2組(TBL+LBL教學(xué)組，56人)、第3組(CBI+TBL+LBL教學(xué)組，52人)，每組分兩個小班見習(xí)，每組臨床見習(xí)時間均為5周、每周4學(xué)時。教材采用全國高等學(xué)校教材第7版《內(nèi)科學(xué)》。

2.教學(xué)方法:(1)CBI+LBL教學(xué):由教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和目的、預(yù)先準(zhǔn)備好典型的病例，要求難易程度適中、內(nèi)容完整規(guī)范，以多媒體幻燈為主要呈現(xiàn)形式。在示教室向本組學(xué)生展示病例資料，根據(jù)病例內(nèi)容有重點的回顧理論知識(如基本概念、重要體征、影像學(xué)表現(xiàn)等)，教師結(jié)合大綱要求設(shè)計問題，讓學(xué)生思考并發(fā)言。然后進入床旁見習(xí)，根據(jù)患者數(shù)量靈活分組，通過學(xué)生向患者詢問病史和進行體格檢查收集臨床資料、增加其對疾病的感性認(rèn)識，之后返回教室集中討論，學(xué)生們對該病例的診斷、鑒別診斷和治療發(fā)表意見，可以采用代表發(fā)言和學(xué)生自由發(fā)言相結(jié)合的方式，教師在討論過程中參與進來，對見習(xí)過程中出現(xiàn)的問題進行糾正和補充、并適時引導(dǎo)討論向深度和廣度發(fā)展，最后由教師歸納總結(jié)。(2)TBL+LBL教學(xué):TBL+LBL教學(xué)組學(xué)生分為8個小組，每個小組7人，教學(xué)步驟如下:課前準(zhǔn)備階段:先將教學(xué)目的、要求及簡要病例告知學(xué)生，學(xué)生通過教科書、圖書館、網(wǎng)絡(luò)等多途徑進行準(zhǔn)備，可由理論課老師在大課結(jié)束時協(xié)助完成，這樣可讓學(xué)生在見習(xí)時能迅速找到重點、事半功倍。預(yù)習(xí)準(zhǔn)備程度測驗:包括個人測試及小組測試。個人測試(individual readiness assessment test，iRAT):每位學(xué)生15min內(nèi)閉卷回答5道選擇題，所有題目均與病例及臨床實際情況密切相關(guān)，主要包括基本概念、臨床表現(xiàn)及陽性體征等。小組測試(group readiness assessment test，gRAT):將個人測試中的病例擴展、增加輔助檢查結(jié)果，45min內(nèi)回答10道選擇題，題目以分析檢查 報告、鑒別診斷及治療方案選擇問題為主，允許小組內(nèi)討論、得出小組認(rèn)可的答案;然后組間討論、得出一致認(rèn)可的答案;最后教師進行點評與反饋。練習(xí)運用課程觀念階段:經(jīng)過前兩個階段后學(xué)生已經(jīng)掌握了必要的知識。教師給出5道需要應(yīng)用所學(xué)知識去仔細(xì)分析才能回答的復(fù)雜測試題，學(xué)生通過組內(nèi)討論及組間辯論共同分析問題，最后教師分組點評，總結(jié)歸納重點內(nèi)容。(3)CBI+TBL+LBL教學(xué):學(xué)生分組同第2組，以TBL教學(xué)為基礎(chǔ)，將CBI教學(xué)理念及實施過程穿插在TBL教學(xué)過程中，步驟如下:①課前準(zhǔn)備;②多媒體展示病例;③個人測試;④床邊見習(xí);⑤團隊測試;⑥歸納總結(jié)。具體操作過程參見以上兩組。

3.考核及評價方法:課程結(jié)束后進行問卷調(diào)查，學(xué)期結(jié)束時進行理論考試、臨床操作考核。①問卷調(diào)查:以不記名問卷形式調(diào)查學(xué)生對CBI+TBL聯(lián)合教學(xué)的認(rèn)同情況，問卷統(tǒng)一發(fā)放、當(dāng)場收回，有效回收率100%;②理論考試，占總成績的60%;③臨床實踐考核:詢問病史、體格檢查及病歷書寫，占總成績的40%。

4.統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS 13.0進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間檢驗采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié) 果

1.3組學(xué)生的期末考核成績比較:通過對研究組及兩組對照組學(xué)生的考核成績比較發(fā)現(xiàn)，CBI+TBL+LBL聯(lián)合教學(xué)組與TBL+LBL教學(xué)組比較，前者操作考核、理論考核及總成績均有提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01，表1)。CBI+TBL+LBL聯(lián)合教學(xué)組與CBI+LBL教學(xué)組比較，前者在理論考核及總成績方面均有提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而在操作考核成績提升上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表2)。CBI+LBL組和TBL+LBL組比較來看，前者在操作考核上成績較好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，而在理論考核及總成績上無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05，表3)。

表1 CBI+TBL+LBL組和TBL+LBL教學(xué)組學(xué)生的考試成績評估(分，)

表1 CBI+TBL+LBL組和TBL+LBL教學(xué)組學(xué)生的考試成績評估(分，)

操作考核 理論考核 總成績CBI+TBL+LBL組 5237.2±3.21*55.2±5.33*91.4±5.38分組 n*TBL+LBL組5634.6 ±3.1149.8±5.17 83.8±6.53與TBL+LBL組比較，*P＜0.01

表2 CBI+TBL+LBL組和CBI+LBL教學(xué)組學(xué)生的考試成績評估(分，)

表2 CBI+TBL+LBL組和CBI+LBL教學(xué)組學(xué)生的考試成績評估(分，)

與CBI+LBL組比較，*P＜0.05

操作考核 理論考核 總成績CBI+TBL+LBL組 52 37.2±3.2155.2±5.33*91.4±5.38分組 n*CBL+LBL組54 36.3±3.2851.4±5.96 84.7±5.44

表3 CBI+LBL組和TBL+LBL教學(xué)組學(xué)生的考試成績評估(，分)

表3 CBI+LBL組和TBL+LBL教學(xué)組學(xué)生的考試成績評估(，分)

與CBI+LBL組比較，*P＜0.01

操作考核 理論考核 總成績TBL+LBL組 5634.6±3.11*分組 n 5436.3±3.28 51.4±5.96 84.7±5.4449.8±5.17 83.8±6.53 CBI+LBL組

2.教學(xué)效果問卷調(diào)查結(jié)果:對參加雙軌教學(xué)的學(xué)生進行問卷調(diào)查，發(fā)放問卷52份、收回有效問卷52份。調(diào)查結(jié)果表明，兩種教學(xué)法結(jié)合的形式新穎、結(jié)果高效，在心內(nèi)科臨床見習(xí)中有利于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、活躍課堂氣氛、培養(yǎng)了臨床思維能力、增強了團隊合作的意識，總體滿意度達(dá)到96.1%(表4)。

表4 學(xué)生對CBI+TBL聯(lián)合教學(xué)的評價結(jié)果[n(%)]

三、討 論

臨床見習(xí)是臨床實踐教學(xué)的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)教育的一個重要環(huán)節(jié)，是理論和實踐相結(jié)合的重要橋梁，是醫(yī)學(xué)生邁入臨床的第一步，對培養(yǎng)學(xué)生的感性認(rèn)識、從業(yè)興趣、提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)、以及下一步的實習(xí)和進入臨床工作都會產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響[2]。因此，探索一種高效可行的見習(xí)模式、深化臨床教學(xué)改革，是提高臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵及提升醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)的保證。

傳統(tǒng)LBL教學(xué)法常常采用教師帶著學(xué)生一般看患者一邊講授，屬于“床邊帶教”的形式，教學(xué)過程主要包括老師詢問病史、示范查體，講解診治要點以及教師回答學(xué)生的問題。很多學(xué)者認(rèn)為，LBL教學(xué)法普遍存在灌注式教學(xué)，醫(yī)學(xué)生基本上是被動的接收知識灌注，忽略了學(xué)生的主觀能動性和創(chuàng)新能力，學(xué)生與教師、學(xué)生與患者都缺乏溝通，不夠重視知識的應(yīng)用、容易導(dǎo)致“高分低能”，影響了教學(xué)效果[3，4]。但 LBL教學(xué)可以將理論知識進一步條理化、系統(tǒng)化，使學(xué)生易于理解和記憶，這是其優(yōu)勢所在。同時，因為有教師的親身示范，對于培養(yǎng)學(xué)生病史采集、系統(tǒng)查體、規(guī)范書寫病歷乃至良好的醫(yī)患溝通能力，LBL教學(xué)法仍然有它不可否認(rèn)的作用。

CBI教學(xué)法是以課程標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)、病案為中心、問題為導(dǎo)向，充分調(diào)動教與學(xué)的積極性，發(fā)揮教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體的作用，從而實現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)、培養(yǎng)學(xué)生素質(zhì)的教學(xué)方法[5]。這種教學(xué)法激發(fā)了學(xué)生的興趣、提高了思考和分析問題的能力，還鍛煉了醫(yī)患溝通、歸納總結(jié)、口頭表達(dá)能力，增進了教師與學(xué)生的良性互動。當(dāng)然CBI教學(xué)也有其不足之處，不能做到人人參與，部分學(xué)生依賴心較強、總是被動地扮演“跟隨”角色，床邊見習(xí)或討論總結(jié)時發(fā)言不積極，有時甚至對教師的提問也表現(xiàn)消極。

TBL理念早在2002年由美國Oklahoma大學(xué)的Michaelsen等[6]提出，是一種有利于促進團隊協(xié)作精神的新穎教學(xué)模式。而TBL教學(xué)法在人人參與的基礎(chǔ)上強調(diào)團隊合作，正好可以彌補上述CBI教學(xué)法的不足，同時它還鍛煉了學(xué)生文獻檢索、邏輯推理、口頭表達(dá)能力[7]。當(dāng)然筆者在TBL教學(xué)中也發(fā)現(xiàn)了一些缺點，如學(xué)生花費較多的時間預(yù)習(xí)和準(zhǔn)備，有的學(xué)生自學(xué)能力差、不夠適應(yīng)。

由此可見，CBI、TBL、LBL教學(xué)方法各有優(yōu)缺點，如能將三者優(yōu)化組合、充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢將有助于提高教學(xué)質(zhì)量。筆者嘗試在心內(nèi)科的臨床見習(xí)教學(xué)中引入CBI+TBL+LBL聯(lián)合教學(xué)模式，在LBL基礎(chǔ)上靈活穿插CBI及TBL理念，結(jié)果證明，研究組學(xué)生的考核成績明顯高于兩個對照組，而且受到了學(xué)生的普遍歡迎。除此之外，教師在這種教學(xué)模式實施過程中參與了學(xué)生的探討和辯論，由傳統(tǒng)的講授者變?yōu)橐龑?dǎo)者和輔助者，不但要求教師本身具備多學(xué)科的知識、豐富的臨床經(jīng)驗，還要具備良好的組織管理能力、引導(dǎo)技巧以及課堂節(jié)奏的控制，可促進教師的臨床工作水平和教學(xué)技巧的全面提高。因此筆者認(rèn)為兩種教學(xué)模式的有機結(jié)合可達(dá)到師生雙贏的成效，在心內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中值得推廣。

1 王萍，王宇朋，陳暉，等.淺談循環(huán)系統(tǒng)臨床見習(xí)帶教方法[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2013，12(2):159-160

2 陸定，袁方，厲有名，等.加強臨床見習(xí)教學(xué)改革 提高臨床帶教質(zhì)量-大學(xué)附屬醫(yī)院推行見習(xí)醫(yī)生制(Clership)改革和探索[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011，25(2):10-11，27

3 于述偉，王玉孝.LBL、PBL、TBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的綜合應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011，5:100-102

4 靳瑾，張國偉.PBL+LBL教學(xué)模式在婦產(chǎn)科八年制臨床見習(xí)中的應(yīng)用[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報:基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2011，13(2):185-187

5 許雪青，王燕，王艷艷，等.構(gòu)建病案導(dǎo)入式教學(xué)法的新型醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)課堂教學(xué)模式[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010，6:8-10

6 Michaelsen LK，Knight AB，F(xiàn)inkLD，et al.Team-based learning:a transformative use of small groups[J].Westport:Greenwood Publishing Group，2002，157-171

7 穆攀偉，王庭槐，曾龍驛，等.在醫(yī)學(xué)教育中引入以團隊為基礎(chǔ)的教學(xué)模式[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011，1:55-56.