張立杰 劉志功 王春明 天津市寶坻區(qū)中醫(yī)院骨科 301800

甲下骨疣是指發(fā)生于手指或足趾末節(jié)指（趾）骨的骨軟骨瘤，因位于甲床下，多導(dǎo)致指（趾）尖的過(guò)長(zhǎng)畸形，臨床表現(xiàn)為甲下腫物和甲畸形、疼痛及功能障礙，且多合并嵌甲、甲周炎、炎性潰瘍等。甲下外生骨疣臨床也不多見(jiàn)，為良性骨腫瘤［1］，可誤診為嵌甲、甲溝炎、炎性肉芽腫等，診斷和治療并不困難，預(yù)后也較好，但是如果對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，而致診斷延誤或處理方法不正確會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)和術(shù)后指（趾）甲嚴(yán)重畸形，對(duì)手指的外觀和功能造成破壞。我院自2008年以來(lái)收治手指甲下骨疣患者20例，均經(jīng)手術(shù)治療，外形功能恢復(fù)滿意，現(xiàn)給予報(bào)道如下，以供臨床參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例，男8例，女12例，男女之比為1∶1.5。平均年齡（22.5±6.7）歲。發(fā)生部位：手指11例，其中拇指4例，食指3例，中指3例，環(huán)指1例；足趾9例，其中拇趾5例，中趾2例，小趾2例；6例合并甲床周?chē)腥荆?例術(shù)后復(fù)發(fā)，行2次手術(shù)；1例合并甲溝炎；病史最長(zhǎng)12年，最短1年，平均1年8個(gè)月。發(fā)生于足趾的9例均不能正常穿鞋。

1.2 臨床表現(xiàn) 甲床下逐漸增大的腫物，長(zhǎng)度達(dá)0.5～1.0cm，局部皮膚發(fā)紅，甲床增厚、掀起，甲下可觸及骨樣硬化物，壓痛明顯，無(wú)活動(dòng)。X線片可見(jiàn)末節(jié)指 （趾）骨尖端有骨性腫物突出于背側(cè)骨皮質(zhì)外，密度與指趾骨相一致，可見(jiàn)骨小梁尖端圓隆有硬化灶，基底與指（趾）骨相連，無(wú)骨膜反應(yīng)。

1.3 手術(shù)方法 本組病例均在指根部指神經(jīng)阻滯麻醉下行手術(shù)治療。具體方法：用小尖刀和手外科剝離子小心剝離后拔除指（趾）甲，再?gòu)募状灿坞x緣貼骨膜向上分離，上翻掀開(kāi)甲床，暴露指（趾）骨瘤體基部，如果病變偏于一側(cè)甲溝，可縱行切開(kāi)甲溝，小骨膜剝離子貼骨膜剝離掀開(kāi)顯露瘤體，完整徹底切除瘤體，并切除指尖多余的皮膚；用3－0或5－0無(wú)損傷縫合線縫合修復(fù)甲床創(chuàng)緣及皮緣，必要時(shí)切除同側(cè)少部分甲床基部以防止形成醫(yī)源性甲溝炎。不合并甲溝炎者將拔下的指（趾）甲打孔后原位縫合，防止積血感染，為甲床修復(fù)創(chuàng)造良好生長(zhǎng)環(huán)境，防止新甲畸形。術(shù)后定期換藥，1周時(shí)活動(dòng)還納的甲板，以避免甲床與之緊密粘連，2周時(shí)去除甲板拆線。

2 結(jié)果

術(shù)后所有患者疼痛消失，切口愈合。2例患者術(shù)后復(fù)發(fā)，再次手術(shù)擴(kuò)大切除。隨訪時(shí)間6個(gè)月～3年，13例新生指甲無(wú)畸形，4例新生指甲輕度不平，3例6個(gè)月后趾甲再增厚、隆起。隨訪未發(fā)現(xiàn)惡變病例。

3 討論

甲下外生骨疣又稱Duputren外生骨疣，為單發(fā)良性骨腫瘤，多見(jiàn)于拇趾甲下，其他指（趾）少見(jiàn)，多位于指端軟組織中。發(fā)生于甲下者可將趾甲翻起，引起疼痛，影響外觀，產(chǎn)生癥狀。

3.1 病因 骨疣的發(fā)生，與外傷性骨膜炎有關(guān)，多由于摩擦、損傷或長(zhǎng)期壓迫，導(dǎo)致甲下及其周?chē)w維組織化生為纖維軟骨，繼而骨化，成為有透明性的骨軟骨瘤；也有人認(rèn)為與創(chuàng)傷、慢性感染、基因遺傳改變或軟骨囊腫等因素有關(guān)［2，3］。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道甲下外生骨疣占總合的原發(fā)性骨腫瘤的0.3%，占良性腫瘤0.53%。

3.2 臨床診斷及鑒別診斷 早期無(wú)癥狀，后期表現(xiàn)是甲下持續(xù)性疼痛，指（趾）端局部隆起變形；X線表現(xiàn)：可由底部呈蒂狀或?qū)掗煚钆c骨干相連，骨皮質(zhì)從骨干延續(xù)至腫瘤，并逐漸向腫瘤遠(yuǎn)端變薄，直至消失，頂部呈圓形或菜花狀，可見(jiàn)不規(guī)則斑點(diǎn)狀鈣化或不規(guī)則透亮區(qū)［4，5］；病理：本病病理大體所見(jiàn)與普通骨軟骨瘤無(wú)異，瘤體可由骨、軟骨和纖維組成，基底及體部為正常骨組織，頭部多覆一層軟骨帽，此為骨軟骨瘤，亦有無(wú)軟骨帽者，為甲下骨瘤［6］。由于甲下骨瘤甲下軟組織緊張及擠壓皮膚發(fā)紅容易誤診為甲溝炎、甲癬合并感染，也易誤診為嵌甲、甲溝炎、病毒感染疣、炎性肉芽腫、血管球瘤、表皮囊腫等。

3.3 注意事項(xiàng) 手術(shù)過(guò)程應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）舌形切口更有利于保留完整甲床，腫瘤表面甲床因受壓迫變薄，更需小心，手術(shù)過(guò)程應(yīng)掀起整個(gè)甲床以充分暴露骨疣，便于徹底切除病變部位［7］。切除范圍應(yīng)包括骨疣基底部周?chē)糠终＝M織，距軟骨帽2mm，以免遺漏引起復(fù)發(fā)。筆者認(rèn)為深度也應(yīng)有1～2mm為合適。本組3例復(fù)發(fā)與切除范圍小、深度不夠有直接關(guān)系；（2）用骨鑿徹底切除骨疣后，最好用刮匙清除基底的骨皮質(zhì)，石炭酸燒灼后，用碘酒涂抹骨壁，降低復(fù)發(fā)率；（3）剝離過(guò)程中骨床與骨疣粘連嚴(yán)重難以分離者，應(yīng)切除粘連部分的甲床以徹底清除殘余骨疣；（4）5－0尼龍線縫合甲床，并還納甲板，有利于新生指甲平滑生長(zhǎng)，并減少患者換藥的痛苦［8］。

3.4 預(yù)后 本病手術(shù)效果良好，完整切除瘤體和部分正常骨質(zhì)，就可以避免復(fù)發(fā)。

［1］吳曉春.甲下骨疣33例臨床分析〔J〕.山東醫(yī)藥，2012，52（23）：50－51.

［2］Dave S，Carounanidy U，Thappa DM，et al.Subungual exostosis of the thumb〔J〕.Dermatol Online J，2004，10（1）：15.

［3］Fikry T，Dkhissi M，Harfaoui A，et al.Subungual exostoses.A retrospective study of a series of 28cases〔J〕.Acta Orthop Belg，1998，64（1）：35－40.

［4］周飛亞，宋永煥，蔣良福.甲下骨疣的診斷及治療〔J〕.溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，41（4）：385－386.

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［6］高武長(zhǎng).甲下骨疣誤診為嵌甲l例〔J〕.臨床骨科雜志，2005，8（5）：393.

［7］楊光，姜濤，張巨，等.手指甲下骨疣的臨床診斷和手術(shù)治療〔J〕.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志，2012，1（3）：311－312.

［8］張鵬，劉浩宇，張巨.應(yīng)用甲板覆蓋修復(fù)甲床損傷的治療體會(huì)〔J〕.吉林大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，36（1）：194.