□徐芬XU Fen

院前院內銜接作為影響急救醫(yī)療服務質量的一個重要環(huán)節(jié)越來越受到急救醫(yī)學界的關注和重視[1]。除其他相關因素外（如現場急救技術及轉運時間），縮短銜接時間使患者獲得及時救治十分重要[2]。2012年9月至2013年7月，筆者及所在科室護理人員有幸被派往臺灣天主教耕莘醫(yī)院分批進修，深入了解了臺灣院前與院內急救銜接，與大陸院前與院內急救銜接進行對比，為大陸院前與院內急救銜接及整個急救體系建設發(fā)展提供參考。

臺灣院前與院內急救銜接

1.臺灣院前院內病情分級使用急救軟件系統(tǒng)，科學一致。臺灣預檢分診叫檢傷分類，依據急診五級檢傷急迫度量表，與大陸衛(wèi)生部下發(fā)的急診分診指南內容一樣，只是四級與五級的區(qū)分。不同的是全臺灣通用醫(yī)策會研發(fā)的檢傷分類軟件，各醫(yī)院急診分診護士逐項輸入患者主訴及癥狀體征后，由軟件自動進行病情分級。院前急救醫(yī)生也是根據這一系統(tǒng)進行病情分級，然后決定將病人送往有對應救治能力的醫(yī)院。

2.患者病情與醫(yī)院緊急醫(yī)療能力分級相匹配。醫(yī)院緊急醫(yī)療能力分級須經第三方評審確定，分輕中重三級，分別收治輕中重級傷患。比如緊急醫(yī)療能力評定為輕級的醫(yī)院只能收治病情輕度的傷患，緊急醫(yī)療能力評定為中級的醫(yī)院只能收治病情輕中度的傷患，緊急醫(yī)療能力評定為重級的醫(yī)院能收治病情輕中重度的傷患，反之則不可以收治。院前急救醫(yī)生必須根據病人的病情分級把病人送往有對應救治能力的醫(yī)院。

3.院前急救人員與院內急診科醫(yī)護人員為師徒關系，無縫銜接。臺灣院前急救由119消防工作人員兼任，經院前急救知識和技能的系統(tǒng)培訓，臨床實踐部分在各家醫(yī)院的急診科完成，所以與急診科關系密切，形同師徒，熟悉急診科的工作環(huán)境、流程、醫(yī)護人員與醫(yī)院特點，所以院前院內銜接非常順暢。

4.院前醫(yī)療處置及時規(guī)范，為院內急救爭取時間。根據患者病情，吸氧、心電監(jiān)護、開通靜脈通路、補液用藥、外傷初步包扎止血固定、危重病人氣管插管等措施，院前醫(yī)生絕不拖延，及時予以現場處理或邊轉運邊處理，給院內處理爭取最大程度的時間和機會，對提高院前院內搶救成功率起到了積極的作用。

5.院前醫(yī)生的院前急救記錄客觀詳盡，方便急診醫(yī)生快速掌握病情。臺灣院前急救醫(yī)生到達現場后即開始評估、處理、記錄病情。評估與記錄使用119專門設計的全臺灣統(tǒng)一的表格式表單，一式兩份，119保留一份，交給醫(yī)院一份，作為院前與院內書面交接資料，與病歷一起保存。表單的內容為患者一般信息，119出勤通知時間、到達現場時間、離開現場時間、到達醫(yī)院時間、患者主訴、創(chuàng)傷機轉、過敏史、過去病史、加護處置、呼吸處置、創(chuàng)傷處置、一般處置、生命征象、醫(yī)療機轉、醫(yī)療機構名稱、依據責任區(qū)、病情需求、指揮中心要求還是家屬要求送，財物保管代管人簽名、財物明細、救護人員簽名、拒絕送醫(yī)簽名、醫(yī)護人員簽名、后續(xù)處理單位人員簽名、患者家屬或關系人簽名、圖示疼痛、受傷部位及尺寸、所用耗材、輔述事項即簡單現病史。表單非常具體、詳細，尤其主訴、現病史、過去史、過敏史、處置過程記錄很明了，方便院內醫(yī)生查閱，快速掌握病情。

大陸院前急救與院內急救銜接

1.大陸目前沒有統(tǒng)一的檢傷分類軟件，各家醫(yī)院都不一樣，院前急救以就近和?？七m應原則轉送病人，對醫(yī)院救治能力的判斷來自社會共識。因為大陸醫(yī)院目前還沒有緊急醫(yī)療能力等級評定，凡是院前急救的病人每家醫(yī)院都可以送，院前急救醫(yī)生根據患者病情、危重程度選擇就近或?？七m應的原則轉送病人，但對?？七m應醫(yī)院的救治能力判斷來自于社會共識，沒有可執(zhí)行的具體依據。有調查顯示：在到達事發(fā)現場之后，院前急救人員“根據患者或家屬意愿”來選擇送往醫(yī)院的比例最多，占38.1%；其次是“根據就近、就急”的原則，占到了33.1%；再次是“就醫(yī)院能力”原則，占到了21.9%[3]。

2.大陸院前急救醫(yī)生以各120急救網點醫(yī)院醫(yī)生擔任。院前醫(yī)生的資質為初到醫(yī)院工作到臨近退休的執(zhí)業(yè)醫(yī)生擔任，大部分網點醫(yī)生實行輪崗制，小部分定崗制，120急救中心專職院前醫(yī)生只占少數。院前急救醫(yī)生在上崗前經過1周的理論技能培訓和1周的跟車培訓，大多沒有靜脈穿刺臨床經驗，氣管插管實戰(zhàn)經驗，緊急醫(yī)療處理除了包扎止血固定，開通靜脈通路和氣管插管的比例比較低，治療上比較依賴醫(yī)院，更多的擔任轉運功能，在一定程度上影響院前院內急救成功率。

3.大陸院前急救醫(yī)生的急救記錄為描述性記錄為主，書寫的內容等同于醫(yī)院門診病歷，因為比較花時間，一般都由院前急救醫(yī)生與院內急診醫(yī)生交接班后補記，由120急救中心保管，不交給醫(yī)院，院前院內只有口頭交接沒有書面交接。

討論

1.通過以上對比，兩岸在院前急救體系建設上存在差異，臺灣的醫(yī)院緊急醫(yī)療能力分級評定和檢傷分類軟件系統(tǒng)的統(tǒng)一運用，使得院前醫(yī)生在轉送病人時有了科學和行政依據，送什么樣的醫(yī)院救治由病情決定，使得病情危重程度與接收醫(yī)院的救治能力相匹配，一方面保證病人的安全和利益，另一方面也減少院前醫(yī)生的工作壓力和風險，在這一點上值得我們借鑒。

2.兩岸院前醫(yī)生在資質上有所不同。臺灣的院前急救醫(yī)生由消防工作人員兼任，統(tǒng)一由119急救中心培訓、聘用和管理，人事權在119急救中心。由于專職做院前急救工作，雖然沒有醫(yī)學背景，但實戰(zhàn)經驗豐富。大陸的院前急救醫(yī)生有三種形式，少部分是120中心自己的院前專職醫(yī)生；大部分是120各網點醫(yī)院的輪轉醫(yī)生；還有一小部分是120各網點醫(yī)院的專職院前急救醫(yī)生，人事權各異。大陸輪轉醫(yī)生對院前急救工作的熟悉程度不如專職院前急救醫(yī)生，實戰(zhàn)經驗少，導致院前救治能力相對較差，一定程度上制約了院前院內搶救成功率的提升。

3.兩岸在院前急救記錄內容和形式上不同。臺灣以表格式記錄，內容由119急救中心統(tǒng)一印制，涵蓋了院前急救工作人員從出勤到送達醫(yī)院整個過程的工作內容，大部分內容只需要院前急救工作人員選擇打鉤就能完成，小部分表格不能涵蓋的內容作簡單輔助說明，比較符合院前急救時間緊迫的特點，縮短了花在記錄上的時間，保證記錄的及時性。又因為內容由119急救中心統(tǒng)一印制，保證了院前工作的規(guī)范性和統(tǒng)一性。此記錄一式兩份，一份交由醫(yī)院保管，作為院前院內交接書面記錄，歸入醫(yī)院病歷，便于急診醫(yī)生快速掌握病情和治療處置，避免重復處理和用藥，保證病人安全。大陸院前記錄以描述性記錄為主，內容上有個大致的規(guī)定，比較粗糙，不利于在短時間內完成，也不利于院前工作的規(guī)范統(tǒng)一。大陸院前記錄不交給醫(yī)院，由120急救中心自己保管，院前院內沒有書面交接，有導致院內醫(yī)生重復用藥的風險。有報道稱：缺乏統(tǒng)一書面格式和規(guī)范，院前急診醫(yī)生和院內醫(yī)生在交接患者時，可能存在信息傳輸遺漏、信息傳輸失誤的情形，此環(huán)節(jié)極易產生醫(yī)患糾紛，由此產生的醫(yī)療責任很難界定[4]。也有報道稱需規(guī)范院前急救病歷書寫，有效防止法律糾紛[5]。

結論

臺灣院前院內急救銜接管理工作及院前急救體系建設相對大陸比較完善，尤其醫(yī)院緊急醫(yī)療能力分級評定，院前醫(yī)生的專職化和培訓的系統(tǒng)性，表格式的院前急救記錄單等院前院內銜接管理值得大陸學習。但在院前急救醫(yī)生的資質上，臺灣因為由沒有醫(yī)學背景的消防工作人員擔任，臺灣院前工作人員醫(yī)學專業(yè)知識相對大陸院前急救醫(yī)生薄弱。

1 陶麗麗，梁萬年，王亞東，等.北京市院前院內急救人員對院前院內銜接認識的比較研究[J].中國急救醫(yī)學，2008,28(3):276-278

2 班宇俠，舒艷，劉利民，等.院前院內無縫銜接一體化創(chuàng)傷救治[J].北京醫(yī)學，2012,34(10):903-904

3 江敏.衢州市區(qū)院前與院內急救銜接現狀及提升對策初探[J].中國現代醫(yī)生，2011,49(17):120-123

4 鄒萍萍，龔純貴，鄒建鋒，等.我國院前急救體系面臨的困境及對策分析[J].衛(wèi)生軟科學，2013,27(10):616-618

5 楊曄紅，賈亞平.交接記錄單在院前院內急救銜接中的應用[J].中國農村衛(wèi)生事業(yè)管理，2012,32(10):1029-1030