□林郁清LIN Yu-qing 任松靜REN Song-jing 陳芳芳CHEN Fang-fang 朱素燕ZHU Su-yan 陸松筠LU Song-jun史定妹SHI Ding-mei*

不合理的醫(yī)囑是醫(yī)療安全中的隱患，主要有藥物劑量過大或過小、用法錯誤、溶媒不合適、配伍禁忌、錄入錯誤、違反診斷用藥等[1-2]。有研究[3]顯示49% 的用藥差錯發(fā)生在醫(yī)囑下達階段，這種由于醫(yī)生或藥劑科的醫(yī)療缺陷在先，可引發(fā)醫(yī)護技耦合性差錯，對患者和醫(yī)院帶來一定危害的經(jīng)濟損失[4]。目前，護理用藥差錯預(yù)防策略的研究以加強工作職責(zé)、查對制度或流程的完善為主，但對用藥安全隱患，醫(yī)護技之間的溝通反饋、合作改進從而減少不合理注射問題研究較少。醫(yī)院門診患者量大，停留時間短，如何建立醫(yī)護技合理用藥的反饋預(yù)防系統(tǒng)鮮有報道。我院自2013年2月起，根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會的患者安全十大目標(biāo)要求，即“嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑”[5]這一要求，醫(yī)院非常重視，門診注射室與臨床藥學(xué)室、醫(yī)務(wù)科、信息科共同合作，分析門診不合理注射醫(yī)囑發(fā)生的原因并采取聯(lián)合改進措施，經(jīng)臨床實踐后，取得一定的效果，現(xiàn)報告如下。

原因分析

我院是一家三級甲等綜合性醫(yī)院，日門診量6000余人次，日門診注射患者近800人次。

2013年2月，醫(yī)護技合作小組成員對門診注射護士查實的23例不合理注射醫(yī)囑進行原因分析，采用頭腦風(fēng)暴法、魚骨圖工具從人、事、物、其他四個方面列出多項原因，由小組成員到現(xiàn)場進行原因調(diào)查，最終確定3個主要原因：（1）醫(yī)護技之間缺乏有效的溝通和交流。醫(yī)院內(nèi)臨床科室相對獨立，部門間缺乏溝通，未及時反饋用藥安全隱患信息，從而缺乏有針對性的改進，導(dǎo)致相同的不合理注射醫(yī)囑重復(fù)出現(xiàn)。（2）醫(yī)囑預(yù)警系統(tǒng)設(shè)置不完善。注射藥物劑量過大或過小，用法錯誤的醫(yī)囑未能識別攔截等，如“胃復(fù)安注射液10mg肌注開成靜滴”。（3）門診電子醫(yī)囑信息系統(tǒng)不完善，致使醫(yī)囑中出現(xiàn)低級錯誤，如出現(xiàn) “來立信注射液0.4g靜滴/立即/共2天” 用法錯誤的不合理醫(yī)囑。

具體實踐

1.組建醫(yī)護技多學(xué)科團隊合作小組。醫(yī)護技多學(xué)科團隊合作小組由門診注射室、門診辦公室、醫(yī)務(wù)科、臨床藥學(xué)室、信息科多個科室共同組成，其中門診注射室護士長及骨干護士9名，分別負責(zé)不合理注射醫(yī)囑的收集和匯總；信息科工程師3名，門診辦公室、醫(yī)務(wù)科、臨床藥學(xué)室藥師各1名，負責(zé)實施相關(guān)改進處理。組長由注射室總帶教老師擔(dān)任，與護士長定期參加由醫(yī)務(wù)科、藥劑科、門診辦、住院總醫(yī)師及急診科主任共同組成的門診處方點評管理會議，將不合理注射醫(yī)囑信息公布在內(nèi)網(wǎng)的“門診處方檢查及評價情況”欄內(nèi)。

2.組織科室護士學(xué)習(xí)藥理知識。由于國內(nèi)大部分醫(yī)院未建立靜脈輸液配制中心，有些醫(yī)院信息系統(tǒng)不健全，患者的電子醫(yī)囑未經(jīng)過藥劑師審核直接提交到護士站電腦，護士是不合理醫(yī)囑的唯一識別者和執(zhí)行者，直接影響護理不良事件的發(fā)生率[6]。護士作為給藥過程中的最后把關(guān)者，須不斷提高自身的專業(yè)素養(yǎng)。護士長組織科室全體護士學(xué)習(xí)現(xiàn)階段的不合理注射醫(yī)囑中的藥理知識，重點為藥物的劑量、用法、適應(yīng)癥和配伍禁忌等，每季度進行相關(guān)的藥理知識理論考試。

3.不合理注射醫(yī)囑信息的溝通反饋。為了確保不合理注射醫(yī)囑信息完整，系統(tǒng)地傳遞，減少因溝通不良而引起的不安全因素，我們采用了SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式。它是WHO提出的針對患者安全管理而采取的解決方案[7]，是一種標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化、程序化的溝通模式。SBAR即Situation（現(xiàn)狀）、Background（背景）、Assessment（評估）、Recommendation（建議）的首字母縮寫，分別表示目前發(fā)生了什么、什么情況導(dǎo)致的、我認為問題是什么、我們應(yīng)該如何去解決問題的溝通程序[8]。

3.1 建立不合理注射醫(yī)囑溝通模型和報表。經(jīng)團隊合作小組共同討論，建立護士向醫(yī)技科室報告不合理注射醫(yī)囑SBAR溝通模型。其中S（現(xiàn)狀），包括患者的姓名、門診處方號、主要的不合理醫(yī)囑問題等；B（背景），對不合理注射醫(yī)囑進行分析，如藥物的用法錯誤、劑量過大或過小、溶媒不合適等；A（評估），對不合理注射醫(yī)囑歸類匯總，評估原因；R（建議），包括現(xiàn)階段采取的護理措施，向臨床藥學(xué)室、信息科和醫(yī)務(wù)科提出聯(lián)合改進的措施。

根據(jù)不合理注射醫(yī)囑SBAR溝通報告模型，設(shè)計相應(yīng)的不合理注射醫(yī)囑月報表。表格的第一部分為總述，包括日期及發(fā)生的不合理注射醫(yī)囑總件數(shù)、分類件數(shù)；第二部分為表格，包括患者的姓名、處方號、主要不合理問題及其原因分析、類別等。

3.2 不合理注射醫(yī)囑具體報告流程。注射室收藥護士發(fā)現(xiàn)疑似不合理注射醫(yī)囑，由第二人負責(zé)核實醫(yī)囑，如遇非常規(guī)的注射醫(yī)囑，即聯(lián)系門診診治醫(yī)生，確認不合理注射醫(yī)囑，將信息記錄于相關(guān)登記表，并由專人將醫(yī)囑錄入不合理注射醫(yī)囑月報告表中；組長負責(zé)審核，確認無誤后，每月由醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)郵箱發(fā)送至臨床藥學(xué)室、信息科和醫(yī)務(wù)科；同時與醫(yī)技團隊合作小組成員溝通，提出改進意見，必要時發(fā)送書面建議書。

4.醫(yī)技各科室聯(lián)合采取的改進措施。合理用藥是一項長期、艱巨的工程，須由醫(yī)師、藥師、護士等各方共同努力，且涉及到多部門的各個醫(yī)療環(huán)節(jié)問題，所以醫(yī)護技科室必須聯(lián)合采取措施。（1）臨床藥學(xué)室藥師針對不合理注射醫(yī)囑SBAR報告表中出現(xiàn)的藥物用法或劑量錯誤、違反診斷的注射用藥，使用合理用藥軟件設(shè)置攔截或點擊用藥提示框，進一步完善可識別醫(yī)囑是否正確的預(yù)警系統(tǒng)，一旦出現(xiàn)錯誤醫(yī)囑即被識別，把不安全因素消滅在萌芽狀態(tài)之中，提高醫(yī)囑質(zhì)量。（2）信息科工程師在門診注射單上增加疾病診斷欄，方便護士查對注射用藥的合理性；對用法矛盾等低級錯誤醫(yī)囑在系統(tǒng)軟件中重新設(shè)置或在醫(yī)囑錄入界面進行限定處理。（3）醫(yī)務(wù)科在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上告示門診醫(yī)生在開電子醫(yī)囑時存在問題以及正確的電子醫(yī)囑錄入方法，進一步規(guī)范醫(yī)生醫(yī)囑行為。

5.多學(xué)科團隊合作過程的質(zhì)量控制。為嚴(yán)把醫(yī)囑查對關(guān)，我們建立了藥物學(xué)習(xí)和醫(yī)囑查對流程的標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書，供新入科護士學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。由于護士在SBAR溝通中需分析和歸納醫(yī)囑信息，對護士的評判性思維和工作能力要求較高[9]，每月由組長負責(zé)整理不合理注射醫(yī)囑，以便準(zhǔn)確評估原因；在各部門采取預(yù)防措施中，遇到單個部門難以決策的措施，應(yīng)多部門聯(lián)合商討改進措施，如信息科工程師在醫(yī)囑錄入界面設(shè)置時，與藥劑科藥師共同配合。

效果及分析

經(jīng)過近1年的醫(yī)護技多學(xué)科合作實踐，臨床藥學(xué)室完善了近三十種藥物劑量或用法的醫(yī)囑預(yù)警設(shè)置，信息科對電子醫(yī)囑系統(tǒng)中的漏洞進行相應(yīng)調(diào)整，醫(yī)務(wù)科進一步規(guī)范了門診醫(yī)生的醫(yī)囑行為要求，門診不合理注射醫(yī)囑的發(fā)生率從2013年2月份的1.039‰（23/22145）下降至同年7月份的0.466‰（13/27911），改進前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（X2=5.638，P=0.018）。下半年追蹤監(jiān)測的不合理注射醫(yī)囑發(fā)生率分別為0.526‰（8 月）、0.494‰（9 月）、0.499‰（10月）、0.261‰（11月）、0.539‰（12 月）。

實踐證明，護士通過標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式向臨床藥劑室、信息科、醫(yī)務(wù)科匯報不合理注射醫(yī)囑，醫(yī)護技學(xué)科聯(lián)合采取改進措施，建立可識別醫(yī)囑是否正確的預(yù)警系統(tǒng)[10]，健全電子信息系統(tǒng)，規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)囑行為，形成由醫(yī)護技多學(xué)科合作的合理用藥反饋預(yù)防系統(tǒng)，有效減少了不合理注射醫(yī)囑，消除醫(yī)療安全隱患，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。本研究的遠期效果有待進一步觀察，將繼續(xù)與臨床各科室聯(lián)合應(yīng)對可能出現(xiàn)的新問題。

1 李凱，任俊輝，孟德勝.我院靜脈藥物配置中心不合理用藥醫(yī)囑審核結(jié)果淺析[J].中國藥房，2010,21(13):1205-1206

2 劉玲玲，王迪生，邢亞群.我院病區(qū)不合理醫(yī)囑分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2012,10(4):632-633

3 周英鳳，楊紅紅，秦薇，等.用藥差錯預(yù)防策略的護理研究進展[J].中國護理管理，2011,11(9):83-85

4 袁惠萍，潘海燕.醫(yī)護技耦合性給藥差錯的風(fēng)險管理[J].中華護理雜志，2012,47(11):977-978

5 中國醫(yī)院協(xié)會.實施患者安全目標(biāo)指南[M].北京：科學(xué)出版社，2009:31-33

6 諸葛英，吳麗仙，呂麗華.信息平臺在提高護士識別不合理醫(yī)囑能力中的應(yīng)用體會[J].護理與康復(fù)，2012,11(8):784-785

7 Anne L.Rooney.醫(yī)療服務(wù)過程中服務(wù)連續(xù)性與溝通的重要性[J].中國醫(yī)院，2010,14(1):14-17

8 SBAR technique for communication：a situational briefing model [EB/OL].[2010-05-19].http：//www.ihi.org/IHI/Topics/PatientSafety/SafetyGeneral/Tools.

9 徐雙燕，姚梅琪，周海燕.標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式在醫(yī)護間溝通中的應(yīng)用[J].中華護理雜志，2012,47(1):48-49

10 王浣沙.醫(yī)護耦合性差錯的研究進展與展望[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2009,15(36):3837-3842