□ 王錫唯 WANG Xi-wei 徐軍 XU Jun* 王春英 WANG Chun-ying 楊益蘭 YANG Yi-lan

護理職業(yè)特性決定了護士職業(yè)角色，隨著人們對健康需求的不斷提高，護理工作范圍不斷擴展，護士角色日益多元化，使護士在當前人員普遍缺編的情況下扮演多種角色。但如果不重視護士對自己所從事職業(yè)角色的感受和認知狀態(tài)，沒有相應的社會支持和寬松的外部環(huán)境，在一定程度上也會阻礙護理專業(yè)的健康發(fā)展。隨著醫(yī)療體系的改革，醫(yī)院的社會經(jīng)濟化，現(xiàn)代護士的壓力越來越大。近年來，護士的流動性逐年增長，護理隊伍的不穩(wěn)定，給衛(wèi)生管理部門造成了困擾，并阻礙了護理學科的發(fā)展。

護士職業(yè)倦怠現(xiàn)狀

1.職業(yè)倦怠的定義。職業(yè)倦?。╞urnout）指個體在工作重壓下產(chǎn)生的身心疲勞與耗竭的狀態(tài)。最早由Freudenberger[1]于1974 年提出，他認為職業(yè)倦怠是一種最容易在助人行業(yè)中出現(xiàn)的情緒性耗竭的癥狀。隨后Maslach[2]等人把對工作上長期的情緒及人際應激源做出反應而產(chǎn)生的心理綜合癥稱為職業(yè)倦怠。一般認為，職業(yè)倦怠是個體不能順利應對工作壓力時的一種極端反應，是個體伴隨于長時期壓力體驗下而產(chǎn)生的情感、態(tài)度和行為的衰竭狀態(tài)。一個人長期從事某種職業(yè)，在日復一日重復機械的作業(yè)中，漸漸會產(chǎn)生一種疲憊、困乏，甚至厭倦的心理，在工作中難以提起興致，打不起精神，只是依仗著一種慣性來工作。據(jù)調(diào)查，人們產(chǎn)生職業(yè)倦怠的時間越來越短，有的人甚至工作半年到八個月就開始厭倦工作。

2.護士職業(yè)倦怠現(xiàn)狀分析。國內(nèi)關于護士職業(yè)倦怠的研究始于20世紀90年代后期，較早出現(xiàn)在醫(yī)學的相關刊物上，近年來逐漸成為熱點研究課題[3]。已有研究表明，目前62.79%的護士存在職業(yè)倦怠，其中8.79%的護士表現(xiàn)為高度倦態(tài)[4]。王珊珊[5]等研究提出，與美國醫(yī)護人員常模相比，中國護士在職業(yè)倦怠維度中，情感衰竭、去人格化得分均高于美國常模，個人成就感低于美國常模。

大量研究結果表明我國護士職業(yè)倦怠發(fā)生率處于較高水平[5-8]，護士組在職業(yè)倦怠感上高于其他醫(yī)務人員[9]。心內(nèi)科護士職業(yè)倦怠的程度較為嚴重[8]，部隊醫(yī)院護士的情緒衰竭和情感疏離維度在中度等級，但個人成就感較高[10]。臨床科室護士(外科、內(nèi)科和婦產(chǎn)科)在情緒衰竭、情感疏離維度上倦怠程度高于非臨床科室。而在情感疏離維度上，部隊醫(yī)院護士倦怠水平高于地方醫(yī)院護士。臨床科室的護士在與患者接觸的過程中耗竭了大量的時間與精力，而導致了他們的情緒倦怠水平較高[11-12]。

社區(qū)護士中個人成就感低是職業(yè)倦怠的突出問題[13]。有46.9%的社區(qū)護士有一定程度的情緒耗竭現(xiàn)象，34.1%有一定程度的人格解體現(xiàn)象，80.8%沒有個人成就感。60.1%的護士表示被病人或家屬辱罵過，9.4%曾遭遇工作暴力，因此護士把病人的不理解、不尊重列入從護生涯最傷心的事，近半數(shù)的護士有焦慮和壓抑情緒[14]。

醫(yī)學技術的日新月異，要求護士不斷學習，醫(yī)患關系日益緊張，護士的執(zhí)業(yè)環(huán)境難以改善。護士工作的每個方面和每個階段無不面臨著各種問題和挑戰(zhàn)，護士離職現(xiàn)象越來越普遍。長期的職業(yè)倦怠甚至可以導致護士出現(xiàn)攻擊行為，常出現(xiàn)的反應就是離職或更換工作科室甚至是工作單位。新的醫(yī)療管理條例的出臺，醫(yī)療糾紛日益增多，使護士在軀體和心理上承受巨大的壓力，護理人員缺乏人際溝通技巧，不滿上級工作，與同事之間的沖突也與工作倦怠有一定相關性[15]。護士所從事的工作存在太多的不確定因素，患者病情發(fā)展無規(guī)律性，復雜多變，治療監(jiān)護手段也越來越復雜，需要護士有較強的應變能力，根據(jù)變化隨時采取適當?shù)膽獙Υ胧?，長此以往從而導致用心、用腦過度，身體的主要器官長期處于非正常負荷狀態(tài)，容易造成精神疲勞。

護士是職業(yè)倦怠的高發(fā)人群，也一直是職業(yè)倦怠研究的重點人群之一[16-20]。職業(yè)倦怠感直接影響護理人才隊伍的穩(wěn)定，加大護士人才未來需求與現(xiàn)實短缺的矛盾，也是我國健康事業(yè)發(fā)展的隱憂[21]。

美國護理管理中心的研究發(fā)現(xiàn)近兩年來，護士工作滿意度呈下降的趨勢，而護士離職率卻上升。如1996年，美國醫(yī)院護士離職率為12%，1999年為15%，2000年則上升至26.6%。由于離職率的上升，導致近十年來護士學校畢業(yè)生總數(shù)下降了20%，注冊護士的失業(yè)率達到最低點(1%)[22]。護理職業(yè)在醫(yī)學領域和社會中的較低地位仍然是世界上許多國家存在的問題。護士們承擔著較高的責任，但社會對她們的工作缺乏相應的認識，這對護士的自尊和職業(yè)認同感存在消極的影響。

Catherine A[23]等人指出有相當一部分臨床護士有時感到孤立，而且有離職傾向。Tzeng[24]等測評520名護士的工作滿意度和患者滿意度，經(jīng)多元線性分析發(fā)現(xiàn)護士的工作滿意度與患者滿意度呈顯著正相關。

護士職業(yè)倦怠影響因素分析

倦怠是個體心理因素和社會環(huán)境因素長期交互作用的結果，其水平與工作壓力、應對方式、社會支持、人格特點等具相關性。職業(yè)倦怠直接成為影響護士工作效率的重要危險因素，處于倦態(tài)中的護士容易在工作中出現(xiàn)疏忽而發(fā)生醫(yī)療差錯[25]。角色沖突與角色模糊是影響護士職業(yè)倦怠的因素之一。自身個性特征、人格特征、認知、年齡、性別、學歷、工齡、婚姻狀況等與工作倦怠感有關[26]。護士職業(yè)倦怠感產(chǎn)生的原因中人格特征是職業(yè)倦怠一個不可忽視的影響因素，在同一個工作環(huán)境中，管理者相同，教育和經(jīng)驗背景相同的個體對相同的壓力源通常有不同的反應，這表明具有某些人格特征的人群容易發(fā)生工作倦怠是高發(fā)群體如倔強、低自尊、外控性、神經(jīng)質(zhì)、A型性格、感覺型、逃避型、應急策略的人表現(xiàn)較高的工作倦怠[21,25-26]。

王陽[27]等人研究結果顯示，護士的職業(yè)緊張是影響護士職業(yè)倦怠的主要影響因素，緊張程度越高的護士，其情緒衰竭及消極怠慢的發(fā)生率越高。而高緊張型護士的個人成就感也會得到損害。此外，年齡、夜班及護患關系也是影響護士職業(yè)倦怠的重要因素。年齡輕，上夜班，經(jīng)歷緊張護患關系的護士更易發(fā)生職業(yè)倦怠。國內(nèi)護理職業(yè)社會地位低，工作負荷過重，自身價值得不到體現(xiàn)，繼續(xù)深造的機會及晉升的機會少等也是影響護士職業(yè)倦怠的重要因素[28]。

Siu OL[29]等人研究發(fā)現(xiàn)護士的缺勤與工作滿意度有關；Lau KY[30]等調(diào)查2197名護士，發(fā)現(xiàn)工作滿意度是造成護士離職的重要組織變量；Kilfedder[31]等對英國510名精神科護士的調(diào)查顯示，精神科護士情緒疲倦感及工作冷漠感低于常模。

建議與對策

1.重視護士職業(yè)認知現(xiàn)狀，降低職業(yè)倦怠感。護理管理者應重視護士職業(yè)認知情況，認真分析存在的問題，并進行積極有效的調(diào)控，通過各種形式培養(yǎng)護士正確的職業(yè)態(tài)度、職業(yè)認同感和價值取向，幫助形成良好的職業(yè)認知，通過提高護士職業(yè)認知水平來完善護士職業(yè)適應能力，進而提高護理服務質(zhì)量。護士長在工作中適當應用激勵理論、有效溝通、提倡情感管理等方法提高管理藝術性，在日常工作中體驗到自身工作價值，提升自我效能及正確的價值觀的形成。

護理管理者應該多開展各種心理減壓課程，讓護士學會在工作中放松，如何應對壓力。

醫(yī)療機構可根據(jù)具體情況及條件設立護士心理咨詢室，成立舒緩維權工作站等幫助識別壓力，提高應對能力，通過改變?nèi)烁裉卣鞲深A倦怠。管理者應對臨床護士進行心理學知識的培訓，創(chuàng)造良好人際氛圍，應對壓力的有效方法，學會自我調(diào)節(jié)應對職業(yè)倦怠。

2.進行扁平化分層管理，實行人性化排班。對護士實行扁平化分層管理，制定能級對應的上崗制度，做到人盡其用，應需設崗，按崗設人，避免人才浪費。建立護士人力資源機動庫，靈活調(diào)配護理人員。護理管理部門對全院護士的日常排班進行可視化調(diào)配。根據(jù)專業(yè)、職務、職稱的不同制定培訓目標，按照崗位進階制度，逐步培養(yǎng)護理人員。

管理者應做好全院護士的宏觀調(diào)配，根據(jù)工作量合理安排人力，合理安排班次，使每個人充分發(fā)揮效能。配備移動護理車，將護理工作站前移至病房，減少護士走動時間，減輕護士的勞動強度。另外，簡化表格的書寫，減少非護理性工作。

3.規(guī)劃護士職業(yè)生涯，提供更多職業(yè)發(fā)展空間。護理管理部門要重視年輕護士的培養(yǎng)，年輕護士工作積極性高、可塑性強，是護理專業(yè)發(fā)展的希望。管理者予以適當引導，使年輕護士能有正確的職業(yè)發(fā)展方向。

對高年資護士的培養(yǎng)，應提供一定的資源和實驗條件，創(chuàng)造從事科研的環(huán)境和氛圍，尤其在對高層次護理人員的培養(yǎng)和使用上，要盡可能為他們創(chuàng)造機會，給他們一些具有挑戰(zhàn)性的工作，讓他們充分發(fā)揮自己的潛能，這不僅能使臨床護士選擇積極的職業(yè)態(tài)度及行為，快樂的投身并感受職業(yè)的回饋，也能穩(wěn)定護理隊伍。

?？谱o士是今后護理人才的一大亮點。護理部門可根據(jù)各自的?？铺厣?，培養(yǎng)各個專業(yè)領域的?？谱o士，選派護理骨干外出進修，開設護理專科門診等，擴大護士的職業(yè)發(fā)展空間。

同時，醫(yī)院要創(chuàng)造良好的工作環(huán)境，為護士多提供繼續(xù)深造、培訓及晉升的機會，充分調(diào)動其內(nèi)在積極性，激發(fā)工作熱情，并給護士爭取最大限度的社會支持及良好的社會回報，降低其應激反應水平。

醫(yī)院管理層應加大對護士工作環(huán)境安全建設的投入，給予人性化管理，努力營造一個和諧、團結、協(xié)作的工作氛圍。護士缺編問題的有效緩解，將有助于為護士創(chuàng)造相對寬松的工作環(huán)境，從而減輕護士的緊張狀態(tài)。

4.建立基層醫(yī)院與上級醫(yī)院的結對接軌模式?；鶎俞t(yī)院護士缺少各種鍛煉的機會，護理的病種單一，專業(yè)技能及理論知識不夠扎實，自我發(fā)展的空間小。因此，可以建立與上級醫(yī)院進行接軌、采取結對的模式，定期定向安排基層醫(yī)院護士到上級醫(yī)院學習、進修，上級醫(yī)院護士到基層醫(yī)院進行業(yè)務及技術指導、理論授課等?；鶎俞t(yī)院護士通過向上級醫(yī)院學習各種新知識、新技能，不斷增強業(yè)務水平，從中找到職業(yè)的價值感及個人成就感，對穩(wěn)定基層醫(yī)院護理隊伍是很重要的因素。通過定期的交流與合作，各個醫(yī)院之間在今后的合作方面會更加緊密，對促進護理專業(yè)的發(fā)展將會是非常有利的。

5.完善績效考核及收費體系，真正起到激勵作用。目前，很多醫(yī)院護士的獎金分配只考核經(jīng)濟效益，未考慮專科工作難度、風險指數(shù)，應制定切實可行的相對公平的分配方案，對長期工作量大、環(huán)境差的科室給予人力、待遇方面的政策傾斜；在制定醫(yī)療服務項目收費時，應根據(jù)護理技術的難度、風險和所消耗的時間制定價格，充分體現(xiàn)護士的專業(yè)價值。合理提高護理費用，體現(xiàn)護理人員的勞動價值。運用激勵機制，及時表揚先進事跡，使其獲得成就感，從而激發(fā)臨床護士的工作潛能。合同護士逐漸改變工資及福利待遇，公平的分配制度將對護士行為有積極的影響，做到同工同酬以減少護理人員的流失。

6.加強護士人力資源管理，確保臨床一線護理人員配備。逐步提高護理人員合理薪酬，直接從事一線護理崗位滿30年的，退休工資按原工資的100%計發(fā)，以穩(wěn)定護理隊伍。非編護理人員的績效獎金和福利與在編人員同工同酬。繼續(xù)深化優(yōu)質(zhì)護理服務工程，落實責任制整體護理，實施護理崗位管理，整體提升護理服務水平。

7.加強社會支持，保障護士社會地位。社會支持是個體面對應激性事件時從外部獲得的物質(zhì)和精神支持，反映一個人與社會聯(lián)系的密切程度和質(zhì)量。護理管理部門應認真實施《護士條例》，通過對優(yōu)秀護士的表彰、獎勵以激發(fā)護士的工作積極性，在全社會形成尊重護士、關愛護士的良好氛圍。醫(yī)療機構在配備護士、保障護士合法權益和加強本機構護士管理方面，必須嚴格履行職責，保障護士的待遇，使全社會尊重護士。

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