□ 井永法 JING Yong-fa 井東亮 JING Dong-liang
利益相關者理論揭示了社會組織或個體之間的利益關系脈絡形成及其相互影響。處在我國社會轉型期的醫(yī)患關系日趨嚴峻,實踐證明,新形勢下的醫(yī)患關系已經不能單單從醫(yī)生和患者兩個方面來分析解決,要綜合考慮社會各方面因素。本研究通過利益相關者理論分析研究了新形勢下醫(yī)患關系中相關利益者之間的新型醫(yī)患關系,為構建和諧醫(yī)療環(huán)境提供理論依據。
利益相關者理論的萌芽始于多德(Dodd,1932),但利益相關者作為一個明確的理論概念是在1963年由斯坦福研究所提出的。利益相關者觀點經安索夫(Ansoff)為代表的學者進行了開創(chuàng)性研究,經過弗里曼(Freeman)、布萊爾(Blair)、米切爾(Mitchell)等學者的共同努力已經形成了比較完善的理論框架,并在實際應用中取得了較好的效果[1]。1984年,弗里曼出版了《戰(zhàn)略管理:利益相關者管理的分析方法》一書,明確提出了利益相關者管理理論。利益相關者管理理論是指企業(yè)的經營管理者為綜合平衡各個利益相關者的利益要求而進行的管理活動,與傳統(tǒng)的股東至上主義相比較,該理論認為任何一個公司的發(fā)展都離不開各利益相關者的投入或參與,企業(yè)追求的是利益相關者的整體利益,而不僅僅是某些主體的利益。利益相關者包括企業(yè)的股東、債權人、雇員、消費者、供應商等交易伙伴,也包括政府部門、本地居民、本地社區(qū)、媒體、環(huán)保主義等的壓力集團,甚至包括自然環(huán)境、人類后代等受到企業(yè)經營活動直接或間接影響的客體。這些利益相關者與企業(yè)的生存和發(fā)展密切相關,他們有的分擔了企業(yè)的經營風險,有的為企業(yè)的經營活動付出了代價,有的對企業(yè)進行監(jiān)督和制約,企業(yè)的經營決策必須要考慮他們的利益或接受他們的約束。從這個意義講,企業(yè)是一種智力和管理專業(yè)化投資的制度安排,企業(yè)的生存和發(fā)展依賴于企業(yè)對各利益相關者利益要求的回應的質量,而不僅僅取決于股東。這一企業(yè)管理思想從理論上闡述了企業(yè)績效評價和管理的中心,為其后的績效評價理論奠定了基礎。Mitchell認為,作為利益相關者必須具備三個條件:(1)影響力。即某一群體是否擁有影響企業(yè)決策的地位、能力和相應的手段;(2)合法性。即某一群體是否被法律和道義上賦有對企業(yè)擁有的索取權;(3)緊迫性。即某一群體的要求能否立即引起企業(yè)管理層的關注。
利益相關者理論具有四個方面的特征:(1)整體性。企業(yè)作為一個整體,它的發(fā)展離不開債權人、雇員、消費者、供應商等各利益相關者的投入與參與,企業(yè)不僅要為股東利益服務,同時也要保護其他利益相關者的利益。(2)有序性。利益相關者理論的發(fā)展是一個從利益相關者影響到利益相關者參與的過程,經歷了先是由利益相關者影響企業(yè)生存到利益相關者影響公司的經營活動或公司的經營活動能夠影響他們,最后從對企業(yè)的專用性資產角度來考慮利益相關者,從而為利益相關者參與企業(yè)所有權分配提供了可參考的衡量方法。(3)競爭性與協(xié)同性并存。馬歇爾早期的研究認為,企業(yè)是一個不斷演化的組織,演化的動力有兩個:來自外部的競爭壓力,即企業(yè)作為整體必須適應所處環(huán)境及其變化,適者生存;來自內部的利益沖突,把企業(yè)看作是一組契約,就是要承認利益相關者具有平等的權益要求,隨著物質資本和人力資本在企業(yè)成長過程中相對地位的變動,這種要求也會發(fā)生改變,導致資本所有者不斷修正自己的利益目標,從而產生利益摩擦,組織的變革正是這種沖突的結果,當事人通過制度創(chuàng)新來重新界定各自的責權利,以實現(xiàn)新的穩(wěn)定性均衡。(4)動態(tài)平衡性。利益相關者通過剩余索取權的合理分配來實現(xiàn)自身的權益,通過控制權的分配相互牽制、約束,形成動態(tài)平衡態(tài)勢,從而達到長期穩(wěn)定合作的目的[2]。
利益相關者理論主要應用于企業(yè)經濟管理領域,目前國內外利益相關者研究已廣泛應用于政治、社會事業(yè)管理等其他眾多領域,利益相關者分析作為一種研究工具和方法,可以用于分析組織、機構或者個人在政策決策和實施中的行為、作用和影響。較早系統(tǒng)將利益相關者理論與方法引入衛(wèi)生領域的是美國的布萊爾和懷特海(Blair and Whitehead 1998),后經戴蒙德(Dymond)、弗斯特(Frost)和佛特勒(Fottler)等學者的努力并在整合了倫理學、公共政策學、社會學等學科的理論與方法的基礎上,應用范圍不斷擴大[3]。
著名醫(yī)史學家西格里斯曾經說過:“每一個醫(yī)學行動始終涉及兩類當事人:醫(yī)師和病員,或者更廣泛地說,醫(yī)學團體和社會,醫(yī)學無非是這兩群人之間多方面的關系”。東南大學孫慕義教授認為:從原因上分析,醫(yī)患關系是一種復雜的、具有契約性質、消費傾向、經濟倫理和法律內容的特殊的不對稱的專業(yè)關系,具有綜合性的特點[4]。戴鴻鵠(2010年)認為和諧的醫(yī)患關系是建立在利益關系均衡的基礎上的,要消除醫(yī)患糾紛必須從利益導向、利益訴求、利益分配和補償、利益調節(jié)和利益約束等五方面建立一套合法合理的利益協(xié)調機制[5]。醫(yī)患關系中“醫(yī)”狹義上是指醫(yī)療機構中的醫(yī)務人員;廣義上指各類醫(yī)務工作者、衛(wèi)生管理人員和醫(yī)療衛(wèi)生機構,還包括醫(yī)學教育工作者;“患”狹義上是指患者和家屬以及相關單位利益人;廣義上指除醫(yī)以外的社會人群;“關系”是指以醫(yī)療健康服務為目的,在合法、合理、公平、公正的基礎上,圍繞尋求與提供醫(yī)療服務的過程中建立的一種社會關系。
社會發(fā)展是建立在經濟基礎上的,而經濟的發(fā)展必須由國民的健康來保駕護航。由于目前我國醫(yī)療保障體系不健全,醫(yī)療教育制度缺乏人文教育致道德和誠信缺失,醫(yī)院市場經濟化運營模式,致使醫(yī)務人員在市場化經濟觀念沖擊中產生利己本性,醫(yī)院管理的不科學,致使在醫(yī)療過程中存在種種漏洞。法律制度的不完善,醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的解決途徑相對較少,患者及社會媒體對醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的認知度的曲解等多種因素致使醫(yī)患關系緊張。據衛(wèi)生部統(tǒng)計,2006年全國“醫(yī)鬧”事件共發(fā)生10248件,2009年上升為16448件,2010年則升至17243件[6]。如何緩解醫(yī)患關系,構建和諧的醫(yī)療環(huán)境,成為目前急需解決的社會問題。
在醫(yī)患診療互動過程中,患者要求有治療權、平等參與權、知情同意權,希望醫(yī)生是天使、是親人、是老師、是朋友,希望在醫(yī)療過程中得到更多的同情和關愛,相信醫(yī)生能解決所有的疾病問題。而對于醫(yī)方來說,醫(yī)護人員要求有治療的決定權、相應的醫(yī)療報酬和待遇、一定的社會地位和應有的尊重;醫(yī)院需要較好的經濟收入,保證醫(yī)院的正常運轉和醫(yī)院的再發(fā)展。正如美國社會學家文森特·帕羅里等人所指出的那樣:“盡管自稱有拯救生靈的崇高目的,但醫(yī)療保健機制實際上是一種追求利潤的商業(yè)活動”。在這個交換過程中,每一方都在強調自己的權利,追求最大的利益,再加上其他社會因素的影響,稍不注意,就不可避免的爆發(fā)沖突。
1.醫(yī)生。醫(yī)療行業(yè)被認為是高危行業(yè),投入多、責任大、風險高?!熬人婪鰝笔轻t(yī)生的職責,也是作為醫(yī)生的職業(yè)操守,才被稱為“白衣天使”。然而,隨著市場經濟的發(fā)展,個別醫(yī)生在經濟觀念的沖擊下產生了利己思想,以醫(yī)謀私、收紅包、“過度用藥”、“過度檢查”等人為因素,影響了醫(yī)生在患者中的形象,使患者對醫(yī)生產生“不信任”。因為誠信問題,多數(shù)醫(yī)生在醫(yī)療服務中為了規(guī)避醫(yī)療責任,對予危急病患建議轉院、不接收或在入院前進行多項檢查。還有就是一些細節(jié)服務不到位,欠缺與患者溝通,患者的訴求得不到很好的回應。
2.護理人員。我國醫(yī)院人員的編制,主要參照衛(wèi)生部(1978)衛(wèi)醫(yī)字(1689)號文《關于縣及縣以上綜合性醫(yī)院組織編制原則(試行)草案》進行配置,但隨著我國經濟社會的發(fā)展以及新的醫(yī)療技術、醫(yī)院新業(yè)務的開展,醫(yī)院對護士的數(shù)量和水平有了新的要求。根據我國醫(yī)院分級管理標準規(guī)定,二、三級醫(yī)院護理人員應占技術人員總數(shù)的50%,醫(yī)師與護理人員之比為1:2,病房床位與病房護理人員之比為1:0.4,目的是保證護士群體的數(shù)量,能夠完成各部門的基本護理任務[7]。護理人員配置不足導致對病人的病情觀察、生活由病人家屬或陪護人員承擔,影響了護理工作的質量和病人對護理工作的滿意度,同時護理人員超負荷工作,疲勞感增加,影響身心健康,護士職業(yè)的滿意度,也成為醫(yī)患關系的一種因素。
3.患者及家屬?;颊呤轻t(yī)療服務的主要對象,也是醫(yī)療服務需求者和受益者,是醫(yī)患關系中利益的起點,也是醫(yī)患關系中主要的矛盾點?;颊呦牖ㄗ钌俚腻X,還得看好病,有些患者認為,我花錢治病,你就應該給我治好,這都是患者對于醫(yī)學專業(yè)知識的了解相對較少。由于處于身心健康的特殊時期,希望自己得到醫(yī)護人員的格外重視,得到較好的治療和服務待遇,希望自己的身心能早日康復。在這期間容易產生自尊增強、猜疑心增強、情緒不穩(wěn)定等一些行為特點,使醫(yī)患關系變得不和諧。還有一些患者和家屬,在出了醫(yī)療事故后,就大鬧特鬧,制造糾紛。其實醫(yī)療行業(yè)的最大的特殊性就是“疾病的治療是不以人的意志為轉移的”,既治療只是影響疾病發(fā)展一個因素,疾病的發(fā)展還受其他因素的影響,如:患者的營養(yǎng)狀況,疾病發(fā)展的程度,甚至氣候因素都可以包括其中。
4.供應商。醫(yī)藥公司通過醫(yī)院將產品銷售給患者,其產品質量影響著醫(yī)療服務的效果,其產品價格直接影響著醫(yī)院的利潤和患者的醫(yī)療費用。特別是某些不良醫(yī)藥(器械)供應商為了自身的經濟利益,提高新特藥品(器械)銷售價格,給醫(yī)生高額回扣,這無形中給患者增加了治療負擔,使患者對醫(yī)生的誠信度降低。
5.政府。近年來,政府雖然持續(xù)加大了對醫(yī)療衛(wèi)生經費的投入,2007年中國人均衛(wèi)生費用115美元,衛(wèi)生總費用占GDP的4.5%,政府衛(wèi)生支出占總財政支出的9.9%,與發(fā)達國家相比(如美國人均衛(wèi)生費用7285美元,衛(wèi)生總費用占GDP的15.7%,政府衛(wèi)生支出占總財政支出的19.5%)差距巨大。即使與發(fā)展中國家相比(如巴西人均衛(wèi)生費用606美元,衛(wèi)生總費用占GDP的8.4%,政府衛(wèi)生支出占總財政支出的5.4%)也有較大差距[8]。還有法律制度不健全,目前,維護患者和醫(yī)生權利義務和在醫(yī)療事故鑒定和處理辦法上長期缺少權威性法律法規(guī),社會衛(wèi)生制度的不健全、不完善和醫(yī)療衛(wèi)生管理體制和社會調節(jié)機制相對落后,也是政府方面原因的一個體現(xiàn)。2002年9月1日實施的《醫(yī)療事故處理條例》比之前的《醫(yī)療事故處理辦法》有很大進步,但近年來的實際情況顯示:我國對醫(yī)療糾紛處理的相關法律規(guī)定過于原則,不便于操作。醫(yī)療糾紛在處理過程中由于各方面的原因,給執(zhí)法人員帶來了一定難度,對于無理取鬧者很難做到果斷處理,沒能有效地將分歧化解在萌芽狀態(tài)?,F(xiàn)在有些醫(yī)院不得不花錢買平安,這無形中助長了醫(yī)療暴力事件的發(fā)展。
6.司法部門。一些司法單位為躲避責任,相互推諉,不作為、慢作為、亂作為,使醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛造成嚴重的后果。2013年10月25日浙江溫嶺殺害醫(yī)生事件,醫(yī)療糾紛長達一年,雙方多次協(xié)調未果,司法部門又未能及時介入,致使患者喪失信心,走向極端,使醫(yī)患關系更加僵化。據統(tǒng)計,2012年全國共發(fā)生惡性傷醫(yī)案件11起,造成35人傷亡,其中死亡7人,受傷28人(其中患者及陪護人員11名、醫(yī)護人員16名、保安1名),涉及北京、黑龍江等8省市[9]。在發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛后,司法部門應積極介入,本著公平、公正原則,開展司法調查,確立相關責任人,及時解決問題。向患者宣傳法律常識,積極引導患者在醫(yī)療糾紛中走司法程序,保障醫(yī)務人員人身安全,維護社會穩(wěn)定。
7.媒體(新聞、網絡)。在如今,打開網絡一看,只要是涉及醫(yī)患關系的,大多都是負面信息,而且受眾人群都有同情弱者的心理,認為患者在醫(yī)療糾紛中處于弱勢地位,被看作“弱勢群體”。近幾年的醫(yī)療糾紛可以看出,醫(yī)護人員也處于“弱勢”,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,被傷害的不僅僅是患者及家屬或親屬,醫(yī)護人員也首當其沖成為傷害對象,2013年11月6日深圳市中醫(yī)院,患者劉某某要插隊先就醫(yī)被導醫(yī)護士勸阻,于是對護士拳打腳踢、甩耳光和爆粗口。還有為了吸引眼球,故意夸大事實,甚至還有一些無良媒體、小報記者在醫(yī)療糾紛中趁機敲詐,讓醫(yī)療機構與媒體之間形成對立面,影響了醫(yī)療機構的正能量宣傳報道,成為影響醫(yī)患關系的重要因素之一。
8.社會組織。醫(yī)療健康產業(yè)在我國的發(fā)展還處于薄弱環(huán)節(jié),如健康咨詢、健康檢測、健康教育等,這就將患者全部推向公立醫(yī)院,造成看病難、床位緊張等一些醫(yī)療問題。
1.政府
1.1 建立健全衛(wèi)生立法,為解決醫(yī)患糾紛提供社會規(guī)范。衛(wèi)生部近年來在醫(yī)療機構的監(jiān)督管理、醫(yī)患關系調解、公共衛(wèi)生等方面作了大量的工作,也出臺了一些部門性規(guī)章,但有必要訂立相關的醫(yī)療服務法和患者醫(yī)療消費保障法,積極探索構建適合我國國情的衛(wèi)生立法和執(zhí)法體系,維護公民的健康權益,明確醫(yī)患雙方的權利和義務,對醫(yī)患雙方進行約束和調整,為正確處理醫(yī)療糾紛提供依據,樹立法律地位,并以此更好地平衡和調控醫(yī)患利益關系。
1.2 深入改革醫(yī)療衛(wèi)生體制,優(yōu)化醫(yī)療資源配置。健康是人的基本權利,是構建社會主義和諧社會的重要前提?!栋⒗緢D宣言》指出“政府為其人民的健康負有責任。”堅持以政府為主導,強化政府責任,改革公立醫(yī)療衛(wèi)生機構管理體制和運行機制,同時推進醫(yī)療保險和醫(yī)藥購銷制度的改革,堅持公益性質,扭轉盲目追求經濟利益傾向。我國醫(yī)療資源仍匱乏,且分布不均,也給百姓看病、尤其是疑難雜癥增加了諸多阻力?!吨袊幤肥袌鰣蟾?2012)》藍皮書根據調查數(shù)據指出,中國東部地區(qū)的醫(yī)療資源較為豐裕,北京、上海、天津是中國醫(yī)療資源最豐富的三個地區(qū);江西、安徽、貴州三省的醫(yī)療資源比較匱乏[10]。由于醫(yī)療資源分配不均勻等問題,很多大型醫(yī)院的醫(yī)生也都長期處于超負荷工作狀態(tài)。北京市醫(yī)療糾紛人民調解委員會常務副主任劉方曾向媒體介紹,以北京的部分大醫(yī)院為例,“醫(yī)生從8點開始接診病人,中午12點無法準時下班,一上午要接診50多人次,沒時間上廁所,沒時間喝水,病人也覺得沒時間跟醫(yī)生講話”。以我國實際國情為出發(fā)點,合理分配醫(yī)療資源,積極發(fā)展非公立性醫(yī)療機構,加大社區(qū)醫(yī)療服務機構的健康教育與健康促進力度,形成多元化格局。
1.3 加強政府監(jiān)管,完善醫(yī)療保險制度。我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度在實施過程中,由于監(jiān)管不到位,從而出現(xiàn)許多問題,造成醫(yī)療資源浪費。加強政府監(jiān)管,引入“第三方”監(jiān)督制度,加強對各級醫(yī)療保險機構的審計和對各大醫(yī)療機構的監(jiān)督檢查,保證醫(yī)療資源的合理分配使用。鼓勵發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險,探索建立完善的初級醫(yī)療保障與商業(yè)醫(yī)療保險一起構成一個基本的衛(wèi)生保障體系。政府主導的藥械招標要消除灰色收入,真正把藥品器械的虛高價格降下來。
2.醫(yī)院
2.1 加強醫(yī)院內部管理,強化信息公開。制定完善院內管理制度,堅持績效優(yōu)先、兼顧公平原則,實施綜合目標管理。強化信息公開,平衡醫(yī)患關系的信息不對稱性,保證患者的參與權、知情權、同意權,不讓患者的權利流于形式。在院內開展醫(yī)德醫(yī)風評比活動,設立患者選票箱,并在各科室設立舉報箱,接收患者對醫(yī)療服務的監(jiān)督,杜絕紅包、大處方等不良醫(yī)療行為。多渠道暢通患者訴求,加強醫(yī)院與患者的互動,增進醫(yī)生與患者的感情。
2.2 強化責任意識,提高服務水平。生命對于每個人來說只有一次,所以醫(yī)生應該以“敬畏生命”的態(tài)度去履行自己的職責,認真對待每位病患。在提供醫(yī)療服務過程中,增加與患者的溝通,在這過程中,患者即體驗到了自己被重視、被尊重,哪怕一點微小的變化都引起醫(yī)生的關注,患者的多種需求也隨之得到了滿足,也拉近了與患者的距離,增進彼此間的“信任”。
3.患者。建立信任和諧的醫(yī)患關系,對于患者來說則依賴于所接受的教育與宣傳,依賴于社會制度建設和整體文明程度的提高。加強對醫(yī)療教育工作的支持力度,提倡在我國的義務教育階段,將患者的權利和義務教育作為重要內容補充進去;在衛(wèi)生保健知識教育中,應將正確的就醫(yī)行為具體化;在法律知識教育中,應加強對醫(yī)療衛(wèi)生相關的法律法規(guī)的學習和理解。發(fā)展醫(yī)院指導—社區(qū)促進—家庭保健模式,讓患者對醫(yī)療健康形成正確的認識,引導患者在依法、合理、合情、公正的基礎上理性看待醫(yī)患關系,發(fā)生醫(yī)療糾紛應當通過正當?shù)姆赏緩接枰越鉀Q。
4.藥械供應商。追逐經濟利益是企業(yè)的本能,馬克思早就指出:資本害怕沒有利潤或利潤太少,就像自然界害怕真空一樣。因此,醫(yī)藥企業(yè)提高產品的價格,獲得一定的利潤是應該的,也是必要的。但是只有幾塊錢成本的產品,卻要賣到幾十塊錢,甚至上百塊錢,則違反了法律中公平交易原則。因此,醫(yī)藥企業(yè)在追求自身利益的同時,必須轉變管理觀念,切實承擔起自己的社會責任,為患者提供物美價廉的產品,促進醫(yī)患關系和諧發(fā)展[11]。在一些社區(qū)醫(yī)院或服務站,“低價、平價”藥品經常出現(xiàn)斷貨現(xiàn)象。因為藥企認為“低價、平價”藥品掙的少,無利潤,就限量生產或停產改換藥品。倡議藥企承擔起社會責任,實行多品種銷售,以彌補其中單一品種的銷售利潤差,做“良心藥”,樹立“公益性企業(yè)”品牌。
5.司法部門。維護公平正義和社會穩(wěn)定是司法部門應有之責。在處理醫(yī)療糾紛上,只要出現(xiàn)擾亂正常工作秩序的,無論是源于醫(yī)院還是源于患者,司法部門都應及時出手。要加強司法監(jiān)管,對不作為、慢作為的相關人員進行處罰。應加強公益性法律知識的宣傳教育,研究探索新型社會問題的司法解決機制。
6.社會組織和新聞媒體。隨著人們對健康的關注越來越重視,人們由治病為主,到預防為先,兩者并重。目前政府鼓勵發(fā)展第三方醫(yī)療服務機構,如體檢中心、健康服務咨詢等非政府性組織,來平衡公立醫(yī)療機構與患者之間的供需問題,緩解公立醫(yī)療機構的就醫(yī)壓力;衛(wèi)生部門和醫(yī)療機構應引導患者進行合理治療,平衡醫(yī)患關系間的信息不對稱問題,減少醫(yī)療服務機構的誘導性供給。積極推進醫(yī)療糾紛第三方調解機構,解決“醫(yī)鬧”問題,真正讓醫(yī)療糾紛走上法律途徑。另外新聞媒體、網絡輿論在有關醫(yī)患關系的宣傳報道中,除了發(fā)揮監(jiān)督作用以外,也應發(fā)揮教育引導和溝通醫(yī)患信息的功能。媒體在新聞報道和評論中應該嚴格遵守平衡準則,堅持客觀、公正、負責任的報道,引導人們理性的看待和分析各種社會現(xiàn)象和問題,才能起到架起醫(yī)患之間橋梁,增強雙方理解,發(fā)揮媒體應有的社會職能。
醫(yī)患關系是一個復雜的社會問題,需要政府、社會組織及媒體輿論各方利益相關者的相互配合。堅持以政府為主導,采取多種措施,尋求醫(yī)患關系中利益相關者的利益平衡點,探索構建適合社會主義市場經濟形勢下的新型醫(yī)患關系。
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