李 新，陳惠芳，羅 寧，孫蘇欣，孫家忠，吳玉文，楊 杪

（武漢大學 第二臨床學院／中南醫(yī)院：A.內分泌科；B.內科教研室，湖北 武漢 430071）

臨床實習是臨床醫(yī)學教育的重要組成部分，是醫(yī)學生從課堂走向臨床的必由之路。病歷書寫作為貫穿臨床醫(yī)生執(zhí)業(yè)生涯的最基本工作及必備能力之一，是醫(yī)學生臨床實習期間必須規(guī)范化訓練和掌握的一項基本功。實習生只有通過病歷書寫訓練，才能正確掌握收集臨床資料的方法，掌握采集病史、查體與記錄的規(guī)范程序，才有可能對疾病做出正確的診斷和治療。實習生書寫病歷的能力可以在很大程度上相對客觀地反映其基礎知識、基本技能及綜合能力等情況，并且可以在一定程度上反映科室臨床帶教的水平。因此，病歷書寫作為反映臨床醫(yī)學生實習效果的一個窗口，歷來都是臨床實習的重點。隨著以計算機、多媒體為核心的信息技術滲透到醫(yī)療工作，信息處理能力已作為臨床醫(yī)學本科畢業(yè)生七個最基本的要求之一［1］。

電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）也叫計算機化的病案系統(tǒng)，是信息技術和網(wǎng)絡技術在醫(yī)療領域應用的產(chǎn)物，是現(xiàn)代化醫(yī)院病歷管理的必然趨勢。電子病歷在極大提高醫(yī)院的工作效率和工作便利的同時，也對醫(yī)學生臨床實踐，尤其是在內科學相關科室的臨床實踐，提出了新的問題。

1 電子病歷（EMR）系統(tǒng)的概念

電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構內部用于支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問及在線幫助而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統(tǒng)。包括應用于門（急）診、病房的臨床信息系統(tǒng)，以及檢查、檢驗、病理、影像、心電和超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。它將傳統(tǒng)的紙病歷部分或全部電子化，將患者在一系列醫(yī)療過程中的全部醫(yī)療信息進行采集、加工及存儲，并且根據(jù)需要及權限可以進行相應的查詢及輸出［2］。EMR是醫(yī)院信息化發(fā)展過程中的必然結果。

2 電子病歷對醫(yī)學生臨床實習的影響

2.1 電子病歷在臨床實習中的優(yōu)勢

有利于醫(yī)學生早日進入臨床角色。對于剛走向臨床實踐的醫(yī)學生而言，參與臨床工作既是期待，又存在一定畏難情緒，對于紛繁復雜的臨床工作不熟悉，心理準備不充分，即使是對最基本的病歷書寫也會產(chǎn)生挫敗感，導致情緒異常低落，可能影響整個臨床實習過程［3］。結構化的電子病歷模板具有相關內容提示的功能，可以在學生初入臨床時給予一定的指導，避免了初始工作的手忙腳亂、無所適從的情況，有利于學生樹立信心，早日適應臨床工作，并且為醫(yī)學生此后的執(zhí)業(yè)生涯打下良好的基礎。

有利于規(guī)范醫(yī)學生臨床實踐活動。目前電子病歷系統(tǒng)至少整合了藥物、檢驗、檢查、臨床路徑、患者診療信息等多個數(shù)據(jù)庫，具備一定的智能報警、提示及限制功能。藥物使用系統(tǒng)可以對一些明顯違反醫(yī)療常規(guī)、醫(yī)療制度及使用規(guī)定的醫(yī)囑進行相應的報警與警示；包括放射、超聲、檢驗等輔助檢查在內的危急結果可以向電子病歷系統(tǒng)中的醫(yī)師工作站、移動工作站和管床醫(yī)師的手機發(fā)送信息，及時提醒實習醫(yī)師，使實習醫(yī)師在第一時間內向帶教老師報告，并在其指導下，進行及時的處理；電子病歷系統(tǒng)的各種功能模板提供了病歷記錄的基本內容，保證了病歷的文字格式規(guī)范化，避免了手寫病歷字跡潦草和手寫過程中的缺項、漏項現(xiàn)象；電子病歷可以通過內容、時限等參數(shù)，對病歷進行檢查和分析，并對尚未按時完成的工作進行提醒，使醫(yī)學生熟悉并掌握《病歷書寫規(guī)范》中對書寫時限的要求，養(yǎng)成按照規(guī)定完成病歷的習慣，最大限度鍛煉學生及保證醫(yī)療安全。

有利于學生對專科知識的學習。隨著當前醫(yī)學各?？啤唽？企w系的建立，各臨床科室，乃至不同的病種都有獨立的病歷模板。?？苹驅２〔v模板強調了?？?、專病特點及體格檢查的重點，有利于醫(yī)學生在掌握所有疾病的一般診療規(guī)律的同時，把握?？萍膊〉脑\療特點，將普遍診療方法與特殊診療方法有機結合。目前很多電子病歷系統(tǒng)已經(jīng)植入臨床路徑，使臨床路徑不再僅僅停留在口頭與文件上，而成為可以通過電子病歷系統(tǒng)強制執(zhí)行的臨床規(guī)范。對于實習生而言，可以通過臨床路徑熟悉或掌握某些疾病的“標準化”治療，逐步樹立循證醫(yī)學的觀念。有些電子病歷系統(tǒng)還植入了某些疾病的指南，并定期更新，使得學生在臨床實習中接觸到各?？萍膊r，尤其是某些尚未納入臨床路徑的疾病，可以將具體疾病與指南、教科書、帶教老師講解等有機結合在一起，加深對專科疾病的認識，提高臨床思維及解決臨床實際問題的能力。

有利于學生的自我學習。電子病歷中的藥物字典提供了《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》的相關內容并具備檢索功能，實習生在臨床實踐中遇到有關用藥的實際問題時可以方便地進行查詢、復習及鞏固藥物的相關基礎知識、使用劑量、使用方法、使用時限等，提高臨床實踐能力及保證用藥安全；電子病歷系統(tǒng)將PACS（圖片存檔及通信系統(tǒng)）進行了整合，能在電子病歷的界面上看到通過PACS系統(tǒng)提供的心電圖、放射影像 （DR、ER、DSA、CTA、CT、MRI）、核醫(yī)學（ECT）、超聲影像、病理等的圖像及報告，并且可以通過系統(tǒng)自帶的工具對圖片中的目標進行測量（距離與密度等），使醫(yī)學生能夠結合具體病人進一步學習其他科室相關知識，提高閱片、看片（病理）、讀心電圖等方面的能力；此外，電子病歷系統(tǒng)還可以方便檢索相關指南及臨床路徑，使實習生在遇到涉及非所在?？萍膊r，可以通過檢索相應疾病的指南，有利于對所管病人病情的判斷、鑒別、診療等，拓寬實習生的臨床思路；電子病歷系統(tǒng)還提供了很多小的工具，如內生肌酐清除率的計算、補液、補充電解質的計算公式等，極大地方便了實習生對課本知識的復習以應對臨床實際問題的處理。

有利于提高臨床帶教效率。電子病歷系統(tǒng)除了對醫(yī)學生有上述種種便利以外，對帶教教師的臨床帶教活動也提供了很多益處。臨床醫(yī)學是一門持續(xù)發(fā)展，不斷更新的學科，不斷有新的藥物、新的技術、新的觀念出現(xiàn)，要求醫(yī)生也需要不斷學習，不斷更新，臨床帶教老師更應如此。帶教老師可以通過電子病歷系統(tǒng)自帶的種種檢索功能，以及各個科室自己建立的組套等，生動直觀地向實習生進行介紹，并且可以適時引導學生自學，提高學生檢索能力以及自我學習的能力；由此，帶教老師可以騰出更多的時間來指導學生的臨床操作技能，以及教授學生如何將指南、臨床路徑、教科書的知識與具體病人結合起來，提高學生解決實際問題的能力。

2.2 電子病歷在臨床實習中的弊端

不利于學生樹立責任意識。目前大部分電子病歷系統(tǒng)主要是針對醫(yī)院正式醫(yī)生開發(fā)和設置的，并沒有提供專供醫(yī)學生臨床實習使用的入口。實習生通常直接使用帶教老師的工號和密碼進入，以老師的身份開醫(yī)囑。如果帶教老師未能及時審閱，往往會出現(xiàn)各種錯誤，并且許多錯誤的暴漏具有滯后性，甚至在學生已經(jīng)輪轉到他科之后才發(fā)現(xiàn)，而學生本人可能并不知曉，帶教老師也無法確切知道是哪個學生出現(xiàn)的錯誤，不利于學生臨床工作的改進；臨床病歷書寫也存在類似問題，實習生使用老師工號進入病歷書寫系統(tǒng)后，可以在病程記錄后面簽自己的名字，也可以簽老師的名字，甚至可以不簽名，在實際工作中經(jīng)常見到學生為了趕寫病歷，直接拷貝之前的病程記錄或者拷貝其他病人的病程記錄，而簽帶教老師的名字（電子簽名），成為醫(yī)療安全的隱患；尤其嚴重的是，學生可能會在臨床工作中養(yǎng)成隨意的習慣，懷有僥幸心理，輕視臨床工作的嚴肅性和嚴謹性，不利于學生樹立責任意識。

不利于學生基本功的訓練。電子病歷強大的數(shù)據(jù)庫功能在給臨床工作及學習帶來便利的同時，也容易讓學生過分依賴電腦，忽視對基本知識的掌握，尤其是某些需要熟記的內容。比如常用藥物的劑型與用量、常用檢查項目的正常范圍、危機值等。如醫(yī)學生離開了使用電子病歷的醫(yī)院，或者在某些無法使用電腦的情形下，由于不知道臨床檢驗結果的異常值而不能對患者的病情作出正確的判斷，甚至不知道患者的檢查與檢驗結果是否是危急值而延誤對患者的及時救治；在某些緊急情況下，如危重病人搶救時，需要開口頭醫(yī)囑，而無法快速準確給出藥物名稱、劑量、使用方法等，可能導致嚴重后果。此外，目前電子病歷系統(tǒng)中通常建立了各種書寫模板，實習生在書寫病歷時習慣于對相關內容進行填充和復制，常常不假思索、不加修改，其后果是實習生在脫離電子病歷系統(tǒng)的情況下，比如病史采集、匯報病史、體格檢查等最基本的臨床工作，出現(xiàn)邏輯混亂、漏項、順序顛倒等情況，不利于學生臨床基本素養(yǎng)的提高。

不利于學生臨床思維能力的訓練。電子病歷模板的應用保證了病歷書寫格式上的規(guī)范化，但是病歷質量的核心應該是內涵質量［4］。模板的應用不能取代醫(yī)生詳細的病史詢問、準確的體格檢查，更不能取代醫(yī)生對患者各項檢查結果及病史特點進行歸納分析。實習生在充分利用模板病歷方便快捷的同時，對模板病歷過分依賴，產(chǎn)生了惰性，如一味參照模板進行復制、粘貼，甚至想當然地書寫病歷，造成記錄的部位上下、左右、前后不分，相同病種患者的病史記載幾乎完全相同，鑒別診斷、診療計劃、預后等關鍵內容變成了毫無意義、千篇一律甚至文不對題的套話，偏離了書寫病歷應有的初衷，不利于培養(yǎng)學生臨床思維的習慣與能力。

不利于學生病歷書寫能力的提高。盡管電子病歷系統(tǒng)是未來的發(fā)展趨勢，但是由于各地經(jīng)濟發(fā)展水平的不平衡，電子病歷系統(tǒng)發(fā)展水平也存在地區(qū)差異，很多地方并未實行電子病歷。能夠帶教實習的醫(yī)院一般都是較大的教學醫(yī)院，大都使用電子病歷，學生在實習過程中可以練就較熟練的電腦操作，書寫能力卻逐漸下降，一旦畢業(yè)后到未普及電子病歷的醫(yī)院就業(yè)，短時間內很難適應大量書寫的工作，造成工作上的被動。此外，目前大部分電子病歷系統(tǒng)并不能真正做到即時打印，尤其是護理記錄單、體溫單等，造成上級醫(yī)師查房時，無法在床邊閱讀到完整病歷，通常通過聽取口頭匯報作為補充，可能會影響臨床診療、臨床思維的即時性與連貫性，也會給上級醫(yī)師檢查指導病歷書寫帶來不便，影響實習生病歷書寫質量方面的指導，不利于學生病歷書寫能力的提高。

不利于對學生臨床能力的考核。考核不是教育的目的，但卻是促進學生學習、反映教學效果、保證培養(yǎng)質量的重要手段［5］。對實習生臨床能力考核，尤其是內科系統(tǒng)臨床能力考核，病歷書寫質量是最重要的指標之一。在實際操作中，若單用電子病歷進行病歷書寫質量考核，實習生往往通過拷貝現(xiàn)有病歷、套用模板、復制粘貼等方式完成病歷書寫，使得考核失去其應有的意義。對學生而言不能達到強化復習書本知識，訓練邏輯思維能力的目的；對教師而言不能達到反映教學成果，積累教學經(jīng)驗的目的。

3 對策

3.1 強化責任意識教育

醫(yī)療工作的特殊性要求臨床工作者具有高度的責任心，各級醫(yī)生各司其責，對病人負責，對醫(yī)院負責，對自己負責，實習醫(yī)生也不能例外。病歷作為醫(yī)療活動信息的主要載體，不僅是醫(yī)療、教學、科研的第一手資料，也是保證醫(yī)療質量與醫(yī)療安全的重要手段。病歷書寫是臨床醫(yī)師責無旁貸的任務；是醫(yī)學生臨床實習階段需要重點訓練的主要內容之一，是實習生理論聯(lián)系實際，積累臨床經(jīng)驗，訓練臨床思維的重要途徑；是醫(yī)學生走向執(zhí)業(yè)生涯的第一步［6］。因此，在醫(yī)學生進入臨床實習前需要重點強調責任意識，教育學生認識到醫(yī)療工作的嚴肅性、嚴謹性，時刻牢記病歷的作用，從醫(yī)療、法律多個層面與高度認識病歷、對待病歷，嚴格按照“客觀、真實、及時、準確、完整、規(guī)范”的原則書寫病歷，提高臨床工作中的責任意識，合理規(guī)范地使用電子病歷系統(tǒng)，減少復制粘貼，杜絕套用模板，保證醫(yī)療文書的真實性、可靠性、規(guī)范性、科學性和法律性；并嚴禁擅自利用老師工號進行臨床診療活動，保證醫(yī)療安全，對自己負責，也對帶教老師負責。

3.2 完善電子病歷系統(tǒng)

教學醫(yī)院在開發(fā)升級電子病歷系統(tǒng)時，需要考慮到實習生臨床實踐的實際需要，增設學生專用電腦或者在系統(tǒng)里設定實習生入口，并給予相應權限，學生通過自己的入口可以進行病歷書寫、開醫(yī)囑、查看輔助檢查結果等，具有與老師相同的內容，但是不能直接生成可執(zhí)行醫(yī)囑或可打印的病歷，需要得到帶教老師審閱后才能執(zhí)行，而審閱權限只能通過教師入口完成，從而從系統(tǒng)設置上保證了醫(yī)療質量、醫(yī)療安全，也督促帶教老師及時指導實習生的臨床工作，有利于提高實習效率與實習質量。當然，上述設想需要得到醫(yī)院信息系統(tǒng)技術支持及醫(yī)院經(jīng)費投入，是一項系統(tǒng)工程，需要逐步推進，為了保證醫(yī)療安全，提高實習效果，教學醫(yī)院的管理部門需要思考這些問題。此外，電子病歷系統(tǒng)可以利用現(xiàn)有平臺，以人機對話的形式為學生提供多種學習便利，比如提供某些典型病例，按照一定的臨床思維習慣逐項展示病歷內容，給予學生判斷和思維的時間，并能通過一定的操作程序及時驗證自己的分析判斷是否正確；還可以在電子病歷系統(tǒng)中提供常見疾病的診療規(guī)范、臨床指南等，實習生臨床實踐中可以參考學習［7］。

3.3 強化書寫病歷的訓練

電子病歷是醫(yī)療信息管理的必然趨勢，但是就醫(yī)學生臨床實習而言，手寫病歷仍具有不可替代的作用。手書病歷可以加強對癥狀學、體格檢查、實驗室檢查、疾病診斷與鑒別診斷等相關知識的復習與掌握，是將書本知識與具體病人相結合的過程，是訓練臨床思維與積累臨床經(jīng)驗的重要途徑［8］。因此，不能因為在病歷電子化的大背景下而忽視了對實習生手寫病歷的訓練與考核，應當對實習生進行病歷書寫規(guī)范的崗前培訓，要求在不同?？茖嵙晻r完成若干份手書病歷，逐步培養(yǎng)獨立完成問診、查體、診斷、歸納分析和綜合處理的臨床能力。

3.4 調整臨床考試重點

電子病歷系統(tǒng)整合了許多數(shù)據(jù)庫信息，很多原本需要臨床醫(yī)生識記的數(shù)據(jù)在系統(tǒng)中會自動生成，比如藥物劑量、檢測結果正常范圍、危急值提示等，不利于學生的記憶與應用，因此有必要增加熟記知識點的考核，引導學生自覺記憶相關的數(shù)值及臨床意義。電子病歷模板中提供了很多疾病的鑒別診斷、診斷依據(jù)等，學生往往直接套用，因此在各臨床考試中有必要增加疾病診斷標準與鑒別診斷的內容，并通過病例分析等形式，使實習生能夠脫離模板獨立思考，強化對基本知識的掌握及培養(yǎng)臨床思維能力。

總之，隨著醫(yī)療信息化的快速發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)已成為醫(yī)院發(fā)展的趨勢和管理的重要內容。電子病歷在為臨床工作及臨床帶教提供諸多便利的同時，也對醫(yī)學生臨床實踐提出了新的問題。如何適應醫(yī)療信息化發(fā)展的要求，充分利用電子病歷平臺做好臨床實習指導，保證醫(yī)療安全和實習質量，是每一位臨床教學參與者都需要認真思考的問題。

［1］王斌全，周 蕓，徐計秀，等.“全球醫(yī)學教育最基本要求”在臨床醫(yī)學專業(yè)課程體系建設中的實踐與探索［J］.中華醫(yī)學教育雜志，2010，30（1）：37－38.

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［6］陳 堯.簡論臨床實習中強化責任意識的思考［J］.教育教學論壇，2012，4（13）：95－96

［7］朱 燁.醫(yī)院電子病歷之我見［J］.中國醫(yī)學教育技術，2012，26（5）：566－569.

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