胡勝利，王 龍，李學(xué)剛，馮 華

(第三軍醫(yī)大學(xué) 西南醫(yī)院神經(jīng)外科/全軍神經(jīng)外科研究所/全軍神經(jīng)創(chuàng)傷防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400038)

監(jiān)護(hù)病房(Intensive Care Unit, ICU)是指把危重病人集中起來，集中醫(yī)、護(hù)技術(shù)力量，在人力、物力和技術(shù)上給予最佳保障，利用先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)與儀器設(shè)備監(jiān)測(cè)、觀察、分析患者病情，從而做出最有效的處理，給予最完善的護(hù)理，以期得到良好救治效果的一種醫(yī)療組織管理形式。隨著?？萍夹g(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的專科ICU應(yīng)運(yùn)而生，承擔(dān)各專科危重病人的監(jiān)護(hù)與搶救工作。神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房 (Neurosurgical Intensive Care Unit, NICU) 主要收治顱腦外傷、腦血管病、顱腦手術(shù)、顱內(nèi)感染、癲癇持續(xù)狀態(tài)、惡性顱高壓等神經(jīng)外科危重急癥患者，病人往往發(fā)病突然、病情變化快、病情危重、死殘率高、治療難度大、技術(shù)要求高、住院時(shí)間長、治療費(fèi)用大、家屬期望值高。這就使得神經(jīng)外科ICU醫(yī)師工作雜、任務(wù)重、要求高、壓力大，而青年住院醫(yī)師在ICU病房中發(fā)揮著舉足輕重的作用。因此，如何加強(qiáng)青年住院醫(yī)師的教學(xué)和培養(yǎng)，使他們快速成長，更早更好的勝任神經(jīng)外科ICU的工作，是一個(gè)值得探討的問題。本文主要從醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、專業(yè)素質(zhì)、溝通能力等方面淺談神經(jīng)外科ICU青年住院醫(yī)師的教學(xué)與培養(yǎng)。

1 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培養(yǎng)

俗話說“做人德為上，做事德為先”。作為一個(gè)醫(yī)者，更要以一顆仁愛厚德之心，關(guān)愛生命，心系患者?！搬t(yī)無德者，不堪為醫(yī)”，醫(yī)者德為先。千百年來無論是希波拉底宣言還是孫思邈《大醫(yī)精誠》都強(qiáng)調(diào)了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)對(duì)醫(yī)療工作者的重要性。在目前的醫(yī)療環(huán)境不斷惡化、醫(yī)患關(guān)系日趨緊張、醫(yī)療市場(chǎng)魚龍混雜、醫(yī)師素質(zhì)參差不齊的情況下，更要重視青年住院醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)[1-2]，要讓他們知道醫(yī)務(wù)工作者不光要有精湛的醫(yī)術(shù)，更要有高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。特別是對(duì)于神經(jīng)外科ICU醫(yī)師，病人的操作、治療相對(duì)的是在沒有家屬在場(chǎng)、病人昏迷的情況下進(jìn)行的，醫(yī)師的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和職業(yè)操守就顯得尤為重要。

1.1 積極參加教育實(shí)踐活動(dòng)

雖然ICU醫(yī)師工作任務(wù)重，但還是應(yīng)該盡可能通過院職工大會(huì)、院周會(huì)、住院總會(huì)議、科室、班組等各級(jí)會(huì)議進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的學(xué)習(xí)教育活動(dòng)，從而加強(qiáng)為人民服務(wù)的宗旨意識(shí)，救死扶傷的人道主義觀念，以病人為中心的思想教育，使青年住院醫(yī)師恪守服務(wù)宗旨、增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)、提高服務(wù)質(zhì)量，做到“以病人為中心，想病人之所想，急病人之所急，做病人之所需”。

1.2 主動(dòng)學(xué)習(xí)國家規(guī)章制度

利用晚上、周末、節(jié)假日時(shí)間定期組織學(xué)習(xí)國家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)章制度，遵守醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的“八不準(zhǔn)”，以此為準(zhǔn)繩，時(shí)時(shí)“以病人為中心”，堅(jiān)持抵制不正之風(fēng)。要求青年住院醫(yī)師做到不收受紅包、拿回扣；亂收費(fèi)、濫檢查、搞開單提成；過分使用價(jià)格昂貴的藥品、耗材。神經(jīng)外科ICU患者往往病情較重，家屬期望值高，又不能守在病人身邊，更加傾向于向醫(yī)師送紅包、送禮品，以期獲得管床醫(yī)師的關(guān)照，這就要求青年住院醫(yī)師熟悉國家的規(guī)章制度，杜絕不正之風(fēng)，拒腐蝕，防蛻變。

1.3 老師言傳身教嚴(yán)格要求

長期以來，在科室老一輩專家教授的言傳身教和嚴(yán)格要求下，全科同志多年來養(yǎng)成了良好的工作作風(fēng)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，堅(jiān)持以“最好的技術(shù)、最好的設(shè)備、最好的服務(wù)、最低的價(jià)格”來贏得病員，千方百計(jì)為病人節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用、取得最佳治療效果，從未發(fā)生過收受紅包或吃請(qǐng)等不良現(xiàn)象。同樣，科室更是從嚴(yán)要求ICU青年住院醫(yī)師，利用科室優(yōu)良的傳統(tǒng)和作風(fēng)來進(jìn)行教育，嚴(yán)格管理和監(jiān)督，言傳身教，在潛移默化中培養(yǎng)青年住院醫(yī)師正確的人生觀、道德觀、價(jià)值觀，使他們對(duì)病人言語輕柔，服務(wù)熱情，認(rèn)真負(fù)責(zé)，真正做到“以病人為中心”，不受社會(huì)上不良風(fēng)氣的影響。

2 專業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)

2.1 扎實(shí)掌握全科基礎(chǔ)知識(shí)

病人是一個(gè)整體，疾病也是一個(gè)整體，其他?？葡到y(tǒng)的疾病可能影響到神經(jīng)系統(tǒng)，同樣神經(jīng)外科疾病反過來也會(huì)累及到其他系統(tǒng)，醫(yī)師不能頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，在判斷病情和治療過程中應(yīng)該具有整體觀，抓住主要矛盾的同時(shí)不忽略次要矛盾。特別是神經(jīng)外科ICU的病人，比如腦出血患者，往往年齡較大，常常合并有高血壓、糖尿病、冠心病、心律失常等，這就要求醫(yī)師具有相關(guān)專科知識(shí)，知道一些常見異常癥狀和體征的處理。比如神經(jīng)外科ICU常見到的患者心率快問題，住院醫(yī)師應(yīng)該懂得橫向思維，聯(lián)系學(xué)到的相關(guān)學(xué)科知識(shí)，判斷是什么原因?qū)е禄颊咝穆士?，是呼吸道不通暢缺氧引起？是血容量不足引起？是感染體溫升高發(fā)熱引起？是心律失常(竇速、室上速、房顫)引起？是高代謝狀態(tài)、甲亢引起？還是電解質(zhì)紊亂低鉀引起？這里面涉及到呼吸科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、外科、感染科等相關(guān)?？频闹R(shí)，因此要求醫(yī)師具有扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)，根據(jù)這些知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，逐一排除心率快的因素，準(zhǔn)確找到病因，從而對(duì)癥處理。再比如ICU經(jīng)常遇到的缺氧、水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡問題，都需要青年住院醫(yī)師具有扎實(shí)的全科基礎(chǔ)理論知識(shí)?，F(xiàn)在由于學(xué)科越分越細(xì)，醫(yī)師越來越專，導(dǎo)致臨床醫(yī)生常常忽視全科基礎(chǔ)理論和知識(shí)的學(xué)習(xí)。因此神經(jīng)外科ICU住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做到：①青年住院醫(yī)師先要到相關(guān)科室(呼吸科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、消化科、神經(jīng)內(nèi)科等)輪轉(zhuǎn)一年左右，熟悉?？瞥Ｒ姴〉脑\斷和治療方法，然后在神經(jīng)外科普通病房工作兩年以上，才能進(jìn)入神經(jīng)外科ICU工作，以避免?？艻CU醫(yī)師對(duì)本?？茦I(yè)務(wù)欠熟悉，而對(duì)跨?？茊栴}的處理以及綜合生命支持能力不強(qiáng)的缺陷；②經(jīng)常參加醫(yī)院、科室組織的相關(guān)?？浦R(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、知識(shí)講座，醫(yī)學(xué)是一個(gè)不斷進(jìn)步的學(xué)科，只有不斷進(jìn)行學(xué)習(xí)，才能緊跟醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐，不落后于時(shí)代。同時(shí)，只有不斷的參加學(xué)習(xí)，才能加深、鞏固我們所學(xué)的知識(shí)，熟記于心，應(yīng)用起來才能得心應(yīng)手；③定期組織相關(guān)?？浦R(shí)的小測(cè)驗(yàn)和考試，考試不是目的，目的是促進(jìn)學(xué)習(xí)，檢驗(yàn)學(xué)習(xí)成果，鞏固所學(xué)的知識(shí)，以便于今后更好的為病人服務(wù)。

2.2 熟悉掌握?？茖I(yè)理論

熟悉掌握?？茖I(yè)理論知識(shí)是青年住院醫(yī)師在神經(jīng)外科ICU工作的基礎(chǔ)，在經(jīng)過相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)一年、神經(jīng)外科普通病房工作兩年進(jìn)入ICU工作以后，依然需要不斷進(jìn)行專業(yè)理論的學(xué)習(xí)，才能保證我們干好臨床工作。病人把金錢和生命交給我們，我們只有努力學(xué)好專業(yè)知識(shí)，才能更好的為病人工作，對(duì)得起病人和家屬的信任。具體來說，專業(yè)理論的深化學(xué)習(xí)主要可以通過四個(gè)渠道進(jìn)行：①教學(xué)查房，教學(xué)查房是臨床上一種非常重要的學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)、提高醫(yī)療質(zhì)量的制度。近年來，一種“以問題為基礎(chǔ)(Problem-based Learning, PBL)”的教學(xué)方法在臨床上得到應(yīng)用，收到很好的效果。查房之前帶教老師和住院醫(yī)師都進(jìn)行積極的準(zhǔn)備，住院醫(yī)師查房前必須熟悉病例，包括病例特點(diǎn)、輔助檢查結(jié)果、診斷和鑒別診斷以及治療過程，還可以圍繞專題事先進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，記下問題，做好筆記，以供查房時(shí)討論。而老師更應(yīng)該就查房內(nèi)容重點(diǎn)備課，既要有廣度，還要有深度，復(fù)習(xí)好文獻(xiàn)，精心準(zhǔn)備，設(shè)計(jì)好查房思路，準(zhǔn)備好查房問題。具體查房時(shí)，老師進(jìn)行啟發(fā)式查房，結(jié)合病例提出問題，讓住院醫(yī)師就具體病例充分發(fā)表自己的見解，根據(jù)現(xiàn)有的線索，提出診斷，目前主要存在的問題，下步如何檢查，怎樣治療，可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥和后遺癥，如何預(yù)防和避免，從而充分調(diào)動(dòng)醫(yī)師學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，讓住院醫(yī)師在討論中找出自己的疏漏、失誤和差距，獨(dú)立思考[3]。最后主治醫(yī)師作歸納、總結(jié)，并介紹有關(guān)該病的國內(nèi)外最新研究進(jìn)展[4]。結(jié)束查房時(shí)，還可以適當(dāng)提出一些相關(guān)的問題，讓住院醫(yī)師帶著問題進(jìn)行復(fù)習(xí)，從而獲得更好的效果。②病例討論，病例討論是一種生動(dòng)有趣的臨床教學(xué)形式，是鍛煉醫(yī)生臨床思維的重要教學(xué)活動(dòng)之一。通過定期組織疑難病例討論，可以提高青年住院醫(yī)師分析問題、解決問題的能力，使醫(yī)師深刻領(lǐng)會(huì)和掌握相關(guān)疾病知識(shí)。③專題講座，老師結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)精心制作多媒體課件，生動(dòng)表現(xiàn)各種病例特點(diǎn)或?qū)W科的新觀點(diǎn)和進(jìn)展，如抗生素的合理應(yīng)用，營養(yǎng)支持的合理化，心腦肺復(fù)蘇，可以有效激發(fā)醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣和熱情，而且能開拓住院醫(yī)師的臨床思路，對(duì)住院醫(yī)師來講可以起到事半功倍的效果。④自己充電，有了老師的督導(dǎo)和教學(xué)，還必須發(fā)揮自己學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，利用當(dāng)前網(wǎng)絡(luò)時(shí)代的優(yōu)越性，結(jié)合臨床上遇到的問題，自己查閱文獻(xiàn)，充電、充實(shí)和提高。

2.3 熟練掌握各種操作技術(shù)

神經(jīng)外科ICU病人，常常病情危重，病情變化快，經(jīng)常遇到突發(fā)心跳、呼吸停止等情況，這就需要ICU住院醫(yī)師熟練掌握各種急救技術(shù)和神經(jīng)外科常用操作技術(shù)，如心肺腦復(fù)蘇術(shù)、電復(fù)律和電除顫術(shù)、深靜脈導(dǎo)管置管術(shù)、氣管插管、氣管切開術(shù)、機(jī)械通氣技術(shù)、腰池引流術(shù)、腰椎穿刺術(shù)等。這些操作技術(shù)的鍛煉沒有捷徑可以走，只有在不影響病人搶救治療的情況下充分利用有限的操作機(jī)會(huì)扎扎實(shí)實(shí)的不斷練習(xí)，技能才能得到提高。近幾年，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院投巨資興建了臨床操作模擬中心，中心內(nèi)的綜合模擬人為臨床各種技能操作的訓(xùn)練提供了非常好的平臺(tái)，成為實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生、臨床醫(yī)師訓(xùn)練甚至社會(huì)人員急救知識(shí)培訓(xùn)的重要基地。但是，模擬人畢竟是模擬，同樣一個(gè)操作，在模擬人身上是千篇一律，在臨床病人身上則變化多樣，因此更要珍惜每個(gè)能夠在病人身上實(shí)踐的機(jī)會(huì)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合理論知識(shí)，鞏固提高。另外，雖然ICU病人家屬不在身邊，我們也不能過分的、無原則的在病人身上隨意練習(xí)操作技能。

2.4 熟練應(yīng)用各種醫(yī)療設(shè)備

神經(jīng)外科ICU集中了各種先進(jìn)的監(jiān)測(cè)儀器設(shè)備，主要有心電監(jiān)測(cè)、血壓監(jiān)測(cè)、氧飽和度監(jiān)測(cè)、中央供氧、呼吸機(jī)、呼吸功能監(jiān)測(cè)、除顫儀、輸液泵、腦電圖腦干誘發(fā)電位儀等設(shè)備，更好的監(jiān)護(hù)室甚至有血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、臨時(shí)心臟起搏、纖維支氣管鏡、床旁X光機(jī)、B超 、血透、移動(dòng)式CT 等。熟練掌握應(yīng)用這些醫(yī)療設(shè)備是每個(gè)住院醫(yī)師的基本功，它們關(guān)系到病人的搶救成功率、治療效果及預(yù)后。因此青年住院醫(yī)師應(yīng)該努力從平時(shí)的專題講座、操作實(shí)踐中熟悉這些設(shè)備，熟練操作這些設(shè)備，使它們能更好的用于治病救人。

3 溝通能力培養(yǎng)

3.1 與患方的溝通

神經(jīng)外科ICU患者常意識(shí)不清或處于休克狀態(tài)，患者的死亡率和殘疾率較高，檢查和治療費(fèi)用巨大，而家屬往往隔離在病房外，對(duì)ICU內(nèi)的情況一無所知，花費(fèi)巨大，對(duì)預(yù)后的期望值更大。因此，神經(jīng)外科ICU病房的醫(yī)療糾紛也往往高于普通病房，而醫(yī)療糾紛的發(fā)生常常牽涉醫(yī)生的大量時(shí)間和精力，把醫(yī)生弄得疲憊不堪，結(jié)果勢(shì)必影響到病人的治療。研究表明，神經(jīng)外科ICU患者家屬心理需求排在前三位的分別是及時(shí)了解患者病情、知道患者預(yù)后、感到醫(yī)院工作者對(duì)患者的關(guān)注，而把家屬舒適度放在最后一位[5]?？梢?，與患者家屬的溝通非常重要，有效的溝通可以降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率，可以幫助我們節(jié)省大量精力，從而將更多的時(shí)間投入到病人的搶救治療中，挽救更多病人的生命。而青年住院醫(yī)師往往是與家屬溝通的主體，這就要求做到：①病人住院時(shí)、病情變化時(shí)、病情加重時(shí)、病人需要手術(shù)時(shí)、病人需要特殊檢查與治療時(shí)、病人欠費(fèi)時(shí)、病人出院時(shí)要及時(shí)與患方有效的溝通，讓他們明白病情的危重性、變化性、突然性、檢查治療手術(shù)的必要性和風(fēng)險(xiǎn)，讓他們明白病情，自己做出治療的選擇，愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，這樣患者出現(xiàn)病情加重甚至死亡時(shí)也能夠坦然面對(duì)，不無理取鬧；②要注意溝通的技巧，要讓患方知道醫(yī)學(xué)的局限性，不是什么疾病投入時(shí)間和金錢就能取得最好的效果，特別是腦外科重癥病人，要讓家屬知道，腦外科病人病情千變?nèi)f化，變化突然，繼發(fā)出血、腦水腫加重、癲癇都可能導(dǎo)致病人突然死亡，大多數(shù)病人都要面臨能不能活命的問題，活下來后能不能清醒的問題、醒來后會(huì)不會(huì)殘疾的問題、會(huì)不會(huì)留下后遺癥(癱瘓、失語、生活不能自理)和復(fù)發(fā)的問題，讓家屬有充分的思想準(zhǔn)備；③要讓患方知道，醫(yī)生和患方的目的都是希望病人治愈出院，都希望病人向好的方向康復(fù)，病人恢復(fù)不好，醫(yī)生的心情往往非常沉重，工作量也會(huì)加倍，醫(yī)生都希望自己的辛苦付出能夠換來患者的康復(fù)，患者治愈也能減輕醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)，甚至心理負(fù)擔(dān)，讓醫(yī)生有成就感，心理愉悅，讓患方和醫(yī)師站在同一條戰(zhàn)線上，共同努力，救治患者。

3.2 與同事的溝通

當(dāng)下的醫(yī)療環(huán)境不斷惡化，媒體不斷渲染醫(yī)療界的少數(shù)不良現(xiàn)象，社會(huì)上的各種不良風(fēng)氣也在逐漸影響醫(yī)學(xué)界，導(dǎo)致醫(yī)院職工同事間的關(guān)系也不如以往單純和純潔。神經(jīng)外科ICU的青年住院醫(yī)師也要妥善處理同事間的人際關(guān)系，包括與上級(jí)醫(yī)師的關(guān)系，與護(hù)士的關(guān)系等。對(duì)上級(jí)醫(yī)師無非是虛心請(qǐng)教學(xué)習(xí)、虛心接受意見、虛心改正錯(cuò)誤等。而與護(hù)士的關(guān)系大部分醫(yī)師可能總有一種心理上的優(yōu)越感，對(duì)護(hù)士指示較多。實(shí)際上現(xiàn)在ICU的護(hù)士大部分很年輕，多數(shù)屬于80后、90后，個(gè)性獨(dú)特，叛逆性強(qiáng)，對(duì)醫(yī)生的醫(yī)囑執(zhí)行也不像以前那樣雷厲風(fēng)行，而神經(jīng)外科ICU病人病情變化快，臨時(shí)醫(yī)囑多，隨時(shí)需要護(hù)士的配合。因此，處理好與護(hù)士的關(guān)系也顯得尤為重要。研究表明，神經(jīng)外科ICU護(hù)士由于多方面的原因，如工作量大、工作緊張、家屬要求嚴(yán)、待遇相對(duì)較低等，往往精神心理壓力很大[6]。因此處理好與護(hù)士關(guān)系主要注意幾點(diǎn)：①放棄心理上的優(yōu)越感，與護(hù)士公平友善和諧相處，平時(shí)可以加強(qiáng)溝通，了解彼此的關(guān)切，興趣愛好，尋找共同話題；②不定期組織醫(yī)師、護(hù)士間的集體活動(dòng)，聯(lián)絡(luò)感情，增強(qiáng)彼此的信任感；③適當(dāng)?shù)慕o護(hù)士們買點(diǎn)零食、付點(diǎn)餐費(fèi)等，從而愉悅她們的心情，有利于工作的順利進(jìn)行。

2012年，北京重癥醫(yī)學(xué)會(huì)年會(huì)以“青年醫(yī)師：ICU的希望”為主題，說明了青年醫(yī)師的重要作用[7]。因此，通過從醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、專業(yè)素質(zhì)、溝通能力等方面加強(qiáng)對(duì)神經(jīng)外科ICU青年住院醫(yī)師的教學(xué)和培養(yǎng)，對(duì)建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和制度化的神經(jīng)外科ICU至關(guān)重要，關(guān)系到中國神經(jīng)外科重癥疾病的救治水平，關(guān)系到中國神經(jīng)外科學(xué)的發(fā)展。

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