常 婷，林 宏，劉 煜，李柱一

（第四軍醫(yī)大學(xué) 第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 西安 710038）

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的必不可缺的重要階段，是將理論與實踐相結(jié)合的重要階段，是醫(yī)學(xué)生順利進(jìn)入臨床工作職業(yè)生涯的必經(jīng)之路［1］。神經(jīng)病學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的重要分支，是專門研究人類神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷和治療的一門臨床學(xué)科，其專業(yè)性強(qiáng)，抽象、不易理解，涉及內(nèi)容廣泛，臨床病例復(fù)雜多變，同時其定位、定性的診斷方法又有一定特殊性，學(xué)生們常感難懂、難記、難掌握，從而對學(xué)習(xí)產(chǎn)生畏懼心理，這就不同程度地降低了學(xué)習(xí)的積極性。因此，如何充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，培養(yǎng)良好的臨床思維對于神經(jīng)病學(xué)的臨床教學(xué)工作至關(guān)重要。

1 用圖像代替文字

提到一些神經(jīng)科的老教授，人們總會說基本功很扎實，所謂基本功就是神經(jīng)解剖學(xué)知識，即神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生定位診斷的基礎(chǔ)，如果不懂神經(jīng)解剖，一定不會學(xué)好神經(jīng)病學(xué)。如果不結(jié)合解剖圖譜，僅僅是死記硬背，很難理解、記憶紛繁復(fù)雜的神經(jīng)通路。要學(xué)好神經(jīng)解剖學(xué)，就是四個字“看圖識字”。記得在聽一位早教專家講課的時候，他展示了30多個詞語，讓大家在1分鐘內(nèi)按照順序把神這些詞語記下來，結(jié)果最厲害的家長也只是記住了10多個詞語。接著這位專家展示了一幅圖，將這30多個詞語用圖畫講述了一個故事，結(jié)果大家在回憶故事的時候按順序記住了所有的詞語。這個故事告訴人們一個道理，那就是對于圖畫的理解和記憶遠(yuǎn)遠(yuǎn)要比文字和符號更快、更深刻。例如，在學(xué)習(xí)大腦的解剖時，可以模仿解剖圖譜，自己用不同顏色的筆畫出來，用五種顏色畫出不同的腦葉，標(biāo)出每個腦葉的名稱，再用紅筆畫出大腦中動脈、大腦前動脈的走形。這樣就能從整體對大腦的結(jié)構(gòu)、血管走形有一個較為深刻的印象。

2 充分應(yīng)用多媒體教學(xué)

僅僅靠畫圖，很難使學(xué)生建立一個三維立體的概念。多媒體教學(xué)軟件在這點上則能充分顯示出它的優(yōu)勢，其最大的特點就是可以把文字、圖形、視頻和聲音等多種信息集成，以直觀的形式顯示出來［2］。多媒體技術(shù)的應(yīng)用，尤其是三維動畫顯示，能將復(fù)雜的神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)以直觀的方式展現(xiàn)在學(xué)生面前，有助于定位診斷的學(xué)習(xí)。如將小腦后下動脈的走形以及供應(yīng)的傳導(dǎo)束和核團(tuán)直觀的顯示出來，這樣學(xué)生就不難理解延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg syndrome）的臨床表現(xiàn)了。多媒體教學(xué)使傳統(tǒng)的灌輸式授課變?yōu)殡p向?qū)W習(xí)，不僅可以活躍課堂氣氛，而且還能充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情和積極性。

3 注重臨床病歷資料收集

如何將所學(xué)的神經(jīng)解剖學(xué)以及神經(jīng)病學(xué)知識用于臨床疾病的診斷，既是臨床思維的建立和訓(xùn)練，也是理論結(jié)合實際的過程。對于一些典型病例的觀摩和講解就顯得尤為重要。學(xué)生可以通過一個個鮮活、生動的病歷喚醒自己記憶中相關(guān)的神經(jīng)解剖學(xué)知識，并對相關(guān)疾病有大體的感性認(rèn)識，有利于加強(qiáng)對該病的理解和記憶。因此，在日常的醫(yī)療過程中，要有意識地收集一些臨床病歷資料，包括病人信息、聯(lián)系方式、MRI和CT圖像、腦電圖及肌電圖，最好建立病例庫。有些罕見的病歷可能很多年才能見到一例，所以病案庫可以幫助學(xué)生見到更多的病種，并且也可以和其他院校實現(xiàn)資源共享、取長補(bǔ)短［3］。

4 以病例討論形式促進(jìn)臨床思維能力培養(yǎng)

病例討論作為主要的教學(xué)方法或手段之一，對于培養(yǎng)學(xué)生邏輯思維，提高獨立分析、解決問題的能力具有重要作用。通過選擇具有特殊性及啟發(fā)性的住院病例，組織病例討論，先是主管醫(yī)師匯報病史，后是主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師依次發(fā)言［4］。在每次分析病例中都要求遵循先定位、再定性的診斷原則。定位強(qiáng)調(diào)條理性，如運動系統(tǒng)的定位應(yīng)從上到下：大腦皮層－內(nèi)囊（三偏征）－腦干（交叉癱）－脊髓（橫貫、半切損害）－周圍神經(jīng)－神經(jīng)肌肉接頭－肌肉等；定性包含血管、感染、變性、遺傳、自身免疫等八大類疾病。對討論的病例進(jìn)行診斷，并提出相應(yīng)的診斷依據(jù)以及需要完善的檢查及治療。討論的過程其實就是擴(kuò)充知識，將理論用于實踐的過程。作者所在科從科室成立至今，一直延續(xù)和堅持每周四進(jìn)行病例討論，一批批的進(jìn)修生和實習(xí)生都從中受益匪淺。

5 加強(qiáng)文獻(xiàn)閱讀，緊跟專業(yè)上的國際前沿

在強(qiáng)調(diào)基本功的重要性同時，更應(yīng)該注重文獻(xiàn)閱讀。以前的神經(jīng)科醫(yī)生可以憑借叩診錘、音叉走遍天下，而當(dāng)今神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展，要求神經(jīng)科醫(yī)生在傳統(tǒng)臨床技能的基礎(chǔ)上，既能深刻理解神經(jīng)影像，又要準(zhǔn)確詮釋實驗室結(jié)果，還要懂分子生物學(xué)及遺傳學(xué)知識，了解本學(xué)科國內(nèi)外最新研究進(jìn)展，這樣才能較全面把握疾病的診療。文獻(xiàn)閱讀是讀一些英文雜志的綜述，如New England of Medicine，JAMA，Lancet，Lancent Neurology，不難發(fā)現(xiàn)：縱觀神經(jīng)科教科書中疾病診斷和治療學(xué)的劃時代革新，幾乎都來自這些雜志，這些雜志的文章許多都可以直接當(dāng)作結(jié)論來應(yīng)用，如一些隨機(jī)、大樣本、雙盲、對照實驗的結(jié)果。當(dāng)然，還要積累自己的經(jīng)驗，畢竟中國人群乃至亞洲人群和歐美人群在身體和生理機(jī)能方面還是有很大不同，如首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院王擁軍教授等人近日發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的CHANCE研究，為我國腦血管病的防治工作取得了突破性進(jìn)展［5］。

總之，臨床教學(xué)是確保培養(yǎng)優(yōu)秀的實用型醫(yī)學(xué)人才的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。作為臨床帶教教師，更應(yīng)該高度重視這一階段的教學(xué)工作，不斷地探索和改進(jìn)教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量，力爭將復(fù)雜、抽象的神經(jīng)病學(xué)變得淺顯易懂，努力為我們國家培養(yǎng)出更多出色的臨床醫(yī)生。

［1］吳紹華，劉遠(yuǎn)厚.臨床教學(xué)工作改革的實踐和問題的思考［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2004（5）：49－50.

［2］周竹娟，鄭 健，趙士福.多媒體技術(shù)在神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用［J］.激光雜志，2005，26（3）：82.

［3］付 錦，楊 丹，俞春江，等.病案庫在神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2011，29（5）：32.

［4］方 興.神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)探討［J］.廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，14（2）：111－112.

［5］Wang，Y.，et al.Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack ［J］.N Engl J Med，2013，369（1）：11－9.