李玉玲，余幫偉，覃駿，李紅

罕少見(jiàn)病例

自身免疫性溶血性貧血合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥1例

李玉玲，余幫偉，覃駿，李紅

貧血；溶血；自身免疫；甲狀腺功能亢進(jìn)癥；糖皮質(zhì)激素

患者，女，48歲。 因發(fā)作性心悸15 d就診心內(nèi)科，表現(xiàn)為活動(dòng)后心跳加快，乏力，尿黃，病后未行特殊處理。心內(nèi)科查血Hb 58 g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比24.29%，PLT 346×109/L；肝功能：AST 42 U/L，ALT 45 U/L，總膽紅素(TB)112 μmol/L，直接膽紅素(DB)16.9 μmol/L，間接膽紅素(IBil)95.1 μmol/L，γ-轉(zhuǎn)肽酶59 U/L，腎功能正常，尿膽原(+)。診斷：溶血性貧血？轉(zhuǎn)入血液科。否認(rèn)高血壓、心臟病、腎病、肝炎、結(jié)核等病史；否認(rèn)輸血史；自述鏈霉素、青霉素過(guò)敏史；否認(rèn)相關(guān)疾病家族史。查體：T 36.2℃，R 20次/min，P 90次/min，BP 136/80 mm Hg。重度貧血貌，全身皮膚及鞏膜輕度黃染，瞼結(jié)膜蒼白，左側(cè)眼球明顯突出，甲狀腺I(mǎi)度腫大，質(zhì)韌，無(wú)壓痛，心肺檢查無(wú)異常，腹軟，肝脾未捫及，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：乙肝病毒標(biāo)志物示HBsAb、HBeAb、HBcAb陽(yáng)性；丙肝抗體陰性；血型O型Rh陽(yáng)性；甲狀腺功能示FT38.9 pmol/L、TT32.94 nmol/L、FT430.0 pmol/L、TT4216 nmol/L，均增高，TSH 0.187 mU/L降低，甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)20.6%正常范圍，甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb) 456.7 IU/ml增高；直接抗人球蛋白試驗(yàn)(Coombs試驗(yàn))陽(yáng)性(抗IgG及抗IgG、C3d均陽(yáng)性)；抗核抗體(ANA)、抗雙鏈DNA (dsDNA)、抗Sm、抗SSA、抗SSB、抗RNP 、抗SCL-70、抗JO-1等均為陰性。免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均正常; 類(lèi)風(fēng)濕因子 RF正常，超敏C反應(yīng)蛋白正常；紅細(xì)胞CD55、CD59表達(dá)均正常。測(cè)狼瘡抗凝物(LA)和抗心磷脂抗體(ACA)均陰性；腫瘤相關(guān)因子: CEA、AFP、CA-125、CA- 153、CA- 199 均正常；右股骨骨密度測(cè)定示右股骨骨質(zhì)輕度流失；甲狀腺彩色超聲示甲狀腺稍大(左、右葉分別為1.7 cm，峽部厚0.3 cm)并血流信號(hào)增多，雙眼球彩色超聲未見(jiàn)明顯異常；肝膽脾及泌尿系彩色超聲示脾稍大(脾厚4.2 cm)，雙腎、膀胱未見(jiàn)明顯異常；心臟彩色超聲示左房稍大(36 cm)，二、三尖瓣少量反流；胸部CT未見(jiàn)明顯異常；骨髓細(xì)胞學(xué)示增生明顯活躍(+)，紅系比例增高達(dá)63.5%，可見(jiàn)淚滴紅；Ret 6.8%。外周血涂片示可見(jiàn)點(diǎn)彩紅、有核紅及球形紅細(xì)胞。診斷：自身免疫性溶血性貧血，甲狀腺功能亢進(jìn)癥并甲狀腺功能亢進(jìn)突眼 。予以糖皮質(zhì)激素(初始量地塞米松10 mg/d)，輔以護(hù)肝、護(hù)胃、堿化尿液等治療。未予抗甲狀腺治療，治療1個(gè)月后，復(fù)查Coombs試驗(yàn)陰性；肝功能示：TBil 24.2 μmol/L，CB 10 μmol/L，UCB 13 μmol/L；甲狀腺功能示：FT35.46 nmol/L，TT31.23 nmol/L較前下降，F(xiàn)T4(31 pmol/L)，TT4113.5 nmol/L，TSH 0.005 mU/L；血常規(guī)恢復(fù)正常，地塞米松減量為7.5 mg/d；尿膽原(-)。目前潑尼松2.5 mg/d口服，溶血持續(xù)控制，甲狀腺功能正常，突眼征已明顯緩解。

討論自身免疫性溶血性貧血(AIHA)是一種獲得性溶血性疾病，系因免疫調(diào)節(jié)功能發(fā)生異常，產(chǎn)生抗自身紅細(xì)胞抗體致使紅細(xì)胞破壞的一種溶血性貧血[1，2]?？衫^發(fā)于自身免疫性疾病、惡性淋巴增殖性疾病等，AIHA繼發(fā)于甲狀腺功能亢進(jìn)較少見(jiàn)報(bào)道。本文患者發(fā)病以溶血性貧血為首發(fā)，直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性。排除了結(jié)締組織病，淋巴細(xì)胞增殖性疾病、感染等。單純給予糖皮質(zhì)激素治療，溶血得到控制，抗人球蛋白試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰，甲狀腺功能逐漸恢復(fù)正常，突眼癥緩解。提示溶血與甲狀腺功能亢進(jìn)可能存在相同的免疫功能異常。

Nagaratnam等[3]認(rèn)為AIHA與Graves病有著缺乏抑制性T細(xì)胞活性的共同免疫背景。有研究顯示抗甲狀腺藥物可提高循環(huán)血液中抑制性T細(xì)胞數(shù)量，減低輔助性T細(xì)胞及自然殺傷性T細(xì)胞數(shù)量[4]，結(jié)果顯示抗甲狀腺藥物可能有免疫抑制效果。

血清中存在針對(duì)TSH受體的特異性自身抗體(TRAb)是Graves病的主要特征，TRAb是單克隆自身抗IgG2[5]，能夠非特異性吸附紅細(xì)胞表面[6]，本患者Coombs試驗(yàn)紅細(xì)胞表面吸附的抗體是IgG，TRAb很有可能交叉作用紅細(xì)胞，故用激素治療AIHA降低紅細(xì)胞表面抗體生成控制溶血，對(duì)促甲狀腺素受體IgG2單克隆自身抗體生成抑制應(yīng)該有效，從而對(duì)控制甲狀腺功能有效，基本機(jī)制需要進(jìn)一步探討。

Shimohakamada等[7]研究發(fā)現(xiàn)疾病可能存在遺傳傾向。Yashiro等[8]通過(guò)對(duì)Graves病家族研究推測(cè)遺傳因子可能對(duì)疾病發(fā)病機(jī)制起了關(guān)鍵性作用。

綜上所述，AIHA和甲狀腺功能亢進(jìn)癥同屬自身免疫性疾病，二者有可能同時(shí)發(fā)生，或相繼單獨(dú)出現(xiàn)。甲狀腺功能亢進(jìn)合并血AIHA的發(fā)病機(jī)制可能有以下3種：(1)免疫機(jī)制；(2)遺傳易感性；(3)甲狀腺功能亢進(jìn)的高循環(huán)狀態(tài)在損害紅細(xì)胞表面抗體起了重要作用。

1 沈桂林，劉芳，閆翔，等.以慢性萎縮性胃炎為突出表現(xiàn)的老年甲狀腺功能亢進(jìn)癥17例分析[J].疑難病雜志，2011，10(1)：65.

2 薛建設(shè)，郭曉波，劉穎，等.甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者甲狀腺動(dòng)脈和肝動(dòng)脈血流動(dòng)力變化及臨床意義[J].疑難病雜志，2012，11(3):197-199.

3 Nagaratnam N,Chetiyawardana AD,Wijesundere A.Haemolytic anemia,Graves'disease,autoantibodies,IgM paraproteinemia,lymphoreticular disease and recurrent meningitis:A case report[Z],1978:271.

4 Cooper DS.Antithyroid drugs[J].N Engl J Med,1981,25(1):3.

5 Michalek K,Morshed SA,Latif R,et al.TSH receptorautoantibodies[J].Autoimmun Rev,2009,9(2):113-116.

6 Sato A,Zakarija M,Mckenzie JM.Characteristics of thyrotropin binding to bovine thyroid plasma membranes and the influence of human IgG[J].Endocr Res Commun,1977,4(2):95-113.

7 Shimohakamada Y,Fukuda N,Shinohara K,et al.Simultaneous occurrence of Basedow's disease and autoimmune hemolytic anemia[J].Rinsho ketsueki,2001,42(4):328-331.

8 Yashiro M,Nagoshi H,Kasuga Y,et al.Syndrome associated with graves disease[J].Intern Med,1996,35(12):987-990.

442000 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院血液科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.09.034

2014-04-16)