毛森林，馬翊竑，姚海乾，王澎偉，李明杰

論著·臨床

急性腦梗死患者動脈溶栓中靜脈充盈早現(xiàn)與腦出血發(fā)生的關(guān)系研究

毛森林，馬翊竑，姚海乾，王澎偉，李明杰

目的探討急性腦梗死患者動脈溶栓中靜脈充盈早現(xiàn)征象與溶栓并發(fā)腦出血的關(guān)系。方法納入急性腦梗死患者145例行動脈溶栓治療，并同時行腦血管造影，依據(jù)造影過程中靜脈充盈早現(xiàn)征象的有無分為靜脈充盈早現(xiàn)組42例和無靜脈充盈早現(xiàn)組103例，比較2組并發(fā)腦出血的發(fā)生率。再將靜脈充盈早現(xiàn)組分為丘腦紋狀體靜脈充盈亞組18例和腦皮質(zhì)靜脈充盈亞組24例，比較該2個亞組并發(fā)腦出血的發(fā)生率。結(jié)果靜脈充盈早現(xiàn)組較無靜脈充盈早現(xiàn)組并發(fā)腦出血的發(fā)生率增高(26.2% vs. 1.9%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=18.626，P<0.01)；丘腦紋狀體靜脈充盈亞組并發(fā)腦出血的發(fā)生率高于腦皮質(zhì)靜脈充盈亞組(44.4% vs. 12.5%)，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.903，P<0.05)。結(jié)論動脈溶栓過程中出現(xiàn)靜脈充盈早現(xiàn)征象(尤其是丘腦紋狀體靜脈)提示溶栓并發(fā)腦出血的風(fēng)險增大。

急性腦梗死；動脈溶栓；靜脈充盈早現(xiàn)；腦出血

溶栓治療在腦梗死的超早期治療中具有重要的地位。除傳統(tǒng)的靜脈溶栓外，伴隨著介入治療學(xué)的發(fā)展，動脈溶栓作為一種積極有效的治療措施，可將溶栓藥物靶向作用到閉塞血管，日益廣泛應(yīng)用。如何評估動脈溶栓中腦出血的發(fā)生風(fēng)險，是人們比較關(guān)注的問題。如果在動脈溶栓造影過程中存在某種影像學(xué)征象，用來反映其并發(fā)腦出血的風(fēng)險性，則對指導(dǎo)動脈溶栓治療大有裨益。靜脈充盈早現(xiàn)作為缺血腦組織造影時的一種表現(xiàn)，可反映局部腦組織呈過度灌注狀態(tài)[1,2]，它是指在腦動脈造影動脈期即可顯示腦靜脈結(jié)構(gòu)的一種征象。但該征象在動脈溶栓過程中對腦出血的預(yù)測價值尚不明確，現(xiàn)探討動脈溶栓中靜脈充盈早現(xiàn)征象與溶栓并發(fā)腦出血的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月—2013年12月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腦梗死患者145例，均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)頭顱斷層掃描(CT)或磁共振(MR)證實。其中男75例，女70例，年齡45～65 (56.2±1.3)歲；病程1.0～5.5(4.1±1.3)h；合并癥高血壓101例, 糖尿病37例；入組者臨床表現(xiàn)有偏身感覺障礙者73例，偏癱130例，失語31例；按照牛津郡社區(qū)卒中分型 (OCSP)[4]：完全前循環(huán)梗死(TACI)36例，部分前循環(huán)梗死(PACI)66例，后循環(huán)梗死(POCI)43例。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 參考“中國急性缺血性腦卒中診治指南”[4]作為動脈溶栓的入選及排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～80歲；(2)發(fā)病﹤6 h內(nèi)(椎—基底動脈系統(tǒng)<12 h)；(3)治療前有明確的神經(jīng)功能缺損體征，腦功能損害體征持續(xù)時間超過 1 h，且比較嚴重(肢體癱瘓<3級)；(4)顱腦CT排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積低密度病灶；(5)患者或家屬充分知情，且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有顱內(nèi)出血史，包括可疑的蛛網(wǎng)膜下腔出血、近3個月明確頭顱外傷史、近3周內(nèi)有消化或泌尿系統(tǒng)出血、近2周內(nèi)曾行大型外科手術(shù)、近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺；(2)近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，不包括陳舊腔隙性腦梗死而未遺留神經(jīng)功能缺損體征者；(3)嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病患者；(4)體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)；(5)已口服抗凝藥，且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5；48 h 內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出參考范圍)；(6)血小板計數(shù)<100×109/L，血糖<2.7 mmol/L；(7)收縮壓>180 mm Hg 和/或舒張壓>100 mm Hg；(8)妊娠及不合作；(9)血管造影顯示大腦中動脈閉塞。

1.3 方法

1.3.1 動脈溶栓： 治療前患者予常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，首先予肝素5 000U靜脈注射，并以后在治療過程中每小時追加肝素1 000U靜脈注射，使全身肝素化達4 h。經(jīng)股動脈局麻后，按Seldinger法行股動脈穿刺，置入6F股動脈鞘，然后行腦血管造影檢查(數(shù)字全血減影造影機，飛利浦FD20)，以進一步明確病變的責(zé)任血管，將微導(dǎo)絲頂端留置于閉塞部位近端的責(zé)任血管內(nèi)或盡可能使其頂端接近病變的責(zé)任血管，然后撤出導(dǎo)絲, 再用微導(dǎo)管在靶血管閉塞點或患側(cè)頸內(nèi)動脈進行溶栓治療。將尿激酶10～20萬U溶于0.9%氯化鈉溶液50 ml中，以微量泵1萬U/min持續(xù)泵入。尿激酶最大用量為100萬U，每泵入尿激酶10萬～20萬U則通過導(dǎo)管造影，了解閉塞腦血管的再通情況，如病變血管再通后終止溶栓治療。動脈溶栓過程中血壓控制在不超過160/90 mm Hg的水平[5]。溶栓過程中密切監(jiān)測患者血壓及神經(jīng)功能，出現(xiàn)明顯異常應(yīng)立即終止治療對癥處置。

1.3.2 靜脈充盈早現(xiàn)： 動脈溶栓治療過程中每泵入尿激酶10U～20萬U則行腦血管造影檢查，觀察有無靜脈充盈早現(xiàn)征象。腦血管造影的時相分為動脈期、毛細血管期、靜脈期。若動脈期即可提前顯示腦靜脈結(jié)構(gòu)如丘腦紋狀體靜脈、大腦上靜脈、大腦中靜脈、大腦下靜脈等，即認為有靜脈充盈早現(xiàn)存在。根據(jù)造影時表現(xiàn)可分為2類[6]：丘腦紋狀體靜脈充盈和皮質(zhì)靜脈充盈。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)動脈溶栓治療過程中行腦血管造影以觀察閉塞血管的再通情況，腦動脈溶栓后的血管再通程度參照急性心肌梗死溶栓實驗(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)分級[7]標(biāo)準(zhǔn)：0 級(無灌注)，血管閉塞遠端無前向血流;1 級(滲透而無灌注)，造影劑部分通過閉塞部位, 但不能充盈遠端血管;2 級(部分灌注)，造影劑可完全充盈冠狀動脈遠端, 但造影劑充盈及清除的速度較正常冠狀動脈延緩;3 級(完全灌注)，造影劑完全、迅速充盈遠端血管并迅速清除。0～1級為血管再通不良；2～3級為再通良好。(2)溶栓24 h 后復(fù)查頭部CT以明確有無顱內(nèi)出血情況發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 利用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率(%)表示，2組間率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 動脈溶栓結(jié)果 腦血管造影檢查示所有阻塞的動脈清晰可見：動脈溶栓后阻塞動脈TIMI 3級24例 (16.6%)，TIMI 2級52例 (35.8%)，TIMI 0～1級69例 (47.6%)。

2.2 靜脈充盈早現(xiàn) 急性腦梗死患者145例，腦血管造影檢查示靜脈充盈早現(xiàn)征象共42例(29.0%)，其中丘腦紋狀體靜脈充盈18例(12.4%)，皮質(zhì)靜脈充盈24例(16.6%)。

2.3 動脈溶栓并發(fā)腦出血 以腦血管造影檢查有無靜脈充盈早現(xiàn)征象分為2組：靜脈充盈早現(xiàn)組42例中并發(fā)腦出血11例(26.2%)，其中TIMI 3級3例， TIMI 2級6例， TIMI 0～1級2例；無靜脈充盈早現(xiàn)組103例中并發(fā)腦出血2例(1.9%)，靜脈充盈早現(xiàn)組腦出血發(fā)生率明顯高于無靜脈充盈早現(xiàn)組(χ2=18.626，P<0.01)。 根據(jù)造影時不同部位表現(xiàn)可分為2類：丘腦紋狀體靜脈充盈和皮質(zhì)靜脈充盈。丘腦紋狀體靜脈充盈亞組18例并發(fā)腦出血8例(44.4%)，腦皮質(zhì)靜脈充盈亞組24例并發(fā)腦出血3例(12.5%)， 2亞組比較差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.903，P<0.05)。

3 討 論

腦梗死是嚴重威脅人類健康的疾病之一，具有發(fā)病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高的特點。溶栓治療、抗血小板治療、卒中單元被認為是有效的治療方法。其中，溶栓治療可以實現(xiàn)閉塞血管的再通，重建腦血流，使局部受損腦組織的血液重新再灌注，從而挽救缺血半暗帶，迅速恢復(fù)受損傷的神經(jīng)功能，被認為是最有效的腦卒中治療方法[8]，在缺血性腦卒中的治療中具有重要的地位。如何迅速有效地通過超早期溶栓實現(xiàn)腦血管再通，一直是神經(jīng)科研究的熱點。缺血性腦卒中是由各種原因所致急性腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的綜合征[9]。正常情況下流經(jīng)腦組織的血液為750～1 000 ml/min，為心臟每搏輸出量的1/5，腦組織耗氧量占全身耗氧量的20%～30%，腦細胞的主要能量來源為葡萄糖的有氧代謝，幾乎沒有能量儲備，因此腦組織對缺血、缺氧性損害十分敏感。腦動脈血流持續(xù)中斷10～15 min神經(jīng)元就會發(fā)生不可逆性損害而壞死[10]，因此在缺血性腦血管病超急性期采取積極的治療措施恢復(fù)血供尤為重要。時間就是大腦，溶栓越早，再通率越高。大規(guī)模臨床試驗證明了腦卒中起病4.5 h內(nèi)，靜脈應(yīng)用rt-PA溶栓是有效的[11]。缺血性腦卒中的溶栓時間窗通常定義在6 h以內(nèi)[12]。動脈內(nèi)溶栓治療則是將血管內(nèi)治療技術(shù)與溶栓藥物治療相結(jié)合的治療措施，能夠直接發(fā)現(xiàn)并作用于閉塞腦血管，以最快速度恢復(fù)病變部位的血供，挽救尚未死亡的神經(jīng)元[13]。理論上, 動脈溶栓治療可以在血栓局部形成更高的血藥濃度, 有效地溶解血栓, 并可減少藥物的用量以及由此帶來的不良反應(yīng)。有研究表明，梗死側(cè)動脈直接注藥的局部血藥濃度是同劑量靜脈給藥的9倍，且再通率及預(yù)后均優(yōu)于靜脈溶栓[14，15]。

溶栓治療作為缺血性腦卒中最有效的治療方法，其最大的不良反應(yīng)就是并發(fā)腦出血的風(fēng)險。因而，無論在靜脈還是動脈途徑溶栓過程中，最令人關(guān)注的問題之一就是如何評估溶栓過程中腦出血的發(fā)生風(fēng)險。靜脈充盈早現(xiàn)是缺血性腦卒中患者腦血管造影的一種影像學(xué)表現(xiàn)。一般認為其發(fā)生機制可能是缺血后的腦血管顯著擴張，造影劑快速通過血管，從而導(dǎo)致動脈期顯示腦靜脈結(jié)構(gòu)，故靜脈充盈早現(xiàn)提示局部腦血液循環(huán)增加，并反映出了局部腦組織呈過度灌注狀態(tài)，處于過度灌注狀態(tài)的腦組織出血風(fēng)險增加。本研究中145例腦梗死患者有靜脈充盈早現(xiàn)征象者與無靜脈充盈早現(xiàn)者腦出血的發(fā)生率差異顯著，表明靜脈充盈早現(xiàn)征象對預(yù)測腦出血并發(fā)癥有較高的應(yīng)用價值。因此在動脈溶栓過程中一旦發(fā)生靜脈充盈早現(xiàn)，則應(yīng)立即終止進一步的血管再通治療，并嚴格控制血壓，以盡量避免腦出血的發(fā)生。靜脈充盈早現(xiàn)可分為丘腦紋狀體靜脈充盈和腦皮質(zhì)靜脈充盈兩類，研究表明丘腦紋狀體靜脈充盈和腦皮質(zhì)靜脈充盈者腦出血的發(fā)生率差異顯著；丘腦紋狀體靜脈充盈者腦出血的發(fā)生率更高，提示在靜脈充盈早現(xiàn)中丘腦紋狀體靜脈充盈對預(yù)測腦出血并發(fā)癥具有更高的應(yīng)用價值。本研究中103例患者無靜脈充盈早現(xiàn)，并發(fā)腦出血僅2例(1.9%)，從另一方面表明在動脈溶栓過程中若無靜脈充盈早現(xiàn)，則并發(fā)腦出血的風(fēng)險性極低，指示進一步治療是較為安全的。

因本研究未采用多元回歸分析方法，故尚不明確靜脈充盈早現(xiàn)是否為預(yù)測腦出血并發(fā)癥的相對獨立的危險因素。此外，靜脈充盈早現(xiàn)持續(xù)時間的長短對腦出血的發(fā)生率有何影響尚待明確?？傊?，在動脈溶栓過程中應(yīng)注意有無靜脈充盈早現(xiàn)，一旦出現(xiàn)靜脈充盈早現(xiàn)，尤其在腦深穿支血管供血區(qū)域，則高度提示可能出現(xiàn)腦出血并發(fā)癥，為預(yù)防腦出血，應(yīng)立即停止動脈溶栓并嚴格控制血壓。

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Correlationbetweenearlyvenousfillingduringintraarterialthrombolysisandcerebralhemorrhagiccomplicationsinpatientswithacutecerebralinfarction

MAOSenlin,MAYihong,YAOHaiqan,WANGPengwei,LIMingje.

DepartmentofNeurology,theSecondAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150086,China

ObjectiveTo investigate the relationship between early venous filling and brain hemorrhage during thrombolysis in patients with thrombolytic therapy for acute cerebral infarction.MethodsOne hundred and forty-five cases of patients with acute cerebral infarction who treated with arterial thrombolysis were enrolled, cerebral angiography were performed, on the basis of early venous filling sign, patients were divided into venous filling group with 42 cases and no venous filling group with 103 cases, cerebral hemorrhage rate were compared between the 2 groups. Then the vein filling group was divided into thalamostriate vein filling sub group with 18 cases and cerebral cortical vein filling sub group with 24 patients, cerebral hemorrhage rate was compared between the 2 sub-groups.ResultsVenous early filling group has higher incidence of cerebral thrombosis than in the no venous filling group (26.2% vs. 1.9%), the difference was statistically significant (χ2=18.626,P<0.01); thalamostriate vein filling subgroup's cerebral hemorrhage incidence was higher than that of cerebral cortical vein filling subgroup (44.4% vs. 12.5%), the difference was statistically significant (χ2=3.903,P<0.05).ConclusionVenous filling early signs in arterial thrombolysis process (especially the thalamostriate vein thrombolysis) prompted the risk of cerebral hemorrhage complication.

Acute cerebral infarction；Arterial thrombolysis; Early venous filling ; Cerebral hemorrhage

150086 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.09.007

2014-05-25)