（第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 泌尿外科，上海20043）

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是外科手術(shù)最常見，同時又是可以預(yù)防的嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥之一。由于體位擺放、手術(shù)時間、術(shù)后需要臥床制動等因素，泌尿外科腔道內(nèi)鏡手術(shù)患者是DVT的高危人群，其中經(jīng)皮腎鏡碎石（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）術(shù)后DVT發(fā)病率更是高達(dá)30%［1］。由于多數(shù)患者臨床表現(xiàn)較隱匿，患者無法主觀察覺，因此PCNL術(shù)后DVT的發(fā)生風(fēng)險和危害往往被泌尿外科醫(yī)師所低估，一旦出現(xiàn)癥狀往往提示血栓病變較重，通常會顯著延長患者住院天數(shù)、增加醫(yī)療費(fèi)用支出，栓子一旦脫落可形成大面積肺梗死甚至發(fā)生猝死，嚴(yán)重影響療效和患者滿意度。我中心從2011年開始應(yīng)用加壓彈力襪預(yù)防經(jīng)皮腎鏡術(shù)后DVT形成，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 便利選取2011年3月至2013年11月我院泌尿外科收治的擬行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的腎臟結(jié)石患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前常規(guī)行彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)已存在下肢DVT患者；（2）既往有腦血栓或者其他部位血栓病史；（3）術(shù)前已有下肢腫脹疼痛或有明顯下肢淺靜脈曲張，D－二聚體篩查明顯異常者；（3）合并有下肢其他血管疾病者；（4）理解能力和依從性較差的患者；（5）下肢有活動期潰瘍病變者。研究實(shí)施前，所有患者均簽署知情同意書并報院倫理委員會批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有入組患者分為對照組和觀察組，兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較（ˉx±s）

1．2方法對照組采用常規(guī)預(yù)防措施，包括：（1）術(shù)中截石位腿架上安放硅膠墊；（2）術(shù)后早期輔助患者做抬高下肢、屈膝、屈伸足趾和腳踝等被動活動；（3）按摩小腿腓腸肌1次／30min，每次持續(xù)5min；（4）待患者恢復(fù)下肢自主活動能力后，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行雙下肢屈、伸、抬等運(yùn)動，1次／2h，每次持續(xù)5min；（5）24～48h后根據(jù)病情鼓勵患者逐步開始床上坐起直至下地活動。觀察組在上述常規(guī)預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，術(shù)中麻醉后即穿戴醫(yī)用彈力襪（一級壓力下肢全長型），根據(jù)患者腿部周徑（臥床時測量踝部最小周徑、小腿的最大周徑、大腿最大周徑），選擇適合的醫(yī)用彈力襪，夜間睡眠時也使用，直至可下地活動。

1．3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者研究期間DVT的發(fā)生率。術(shù)后至出院前每天密切觀察患者有無DVT相關(guān)臨床表現(xiàn)：（1）單側(cè)下肢（或雙側(cè)）突發(fā)疼痛、腫脹、麻木、發(fā)硬，活動后加重，范圍可從小腿波及至整個患側(cè)下肢；（2）患肢皮膚顏色暗紅或青紫，皮溫略升高，皮膚張力增高，呈指陷性，可伴有淺靜脈曲張；（3）在腓腸肌、髂窩或股三角區(qū)有明顯壓痛區(qū)，伴或不伴有沿血管捫及的索狀物；（4）每日測量踝部最小周徑、小腿最大周徑、大腿最大周徑，結(jié)果較對側(cè)肢體或前日測量值明顯增粗。出現(xiàn)上述任意一項(xiàng)表現(xiàn)即懷疑發(fā)生下肢DVT可能，需即刻行床邊血管彩色多普勒超聲檢查，最終確診需要依據(jù)血管多普勒超聲診斷。血管超聲探查范圍包括髂靜脈、股靜脈、腘靜脈、脛前靜脈和脛后靜脈，除觀察血管形態(tài)等信號改變外，還需要分析血流動力學(xué)指標(biāo)，測量靜脈回流量變化。對無DVT癥狀者，出院前均復(fù)查血管多普勒超聲明確有無癥狀隱匿的DVT發(fā)生。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 15．0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用例數(shù)、百分比表示，計量資料用ˉx±s表示，分別采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，以P＜0．05或P＜0．01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

從表2可見，觀察組DVT發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。觀察組1例DVT患者以術(shù)后突發(fā)左下肢小腿背側(cè)疼痛為主要表現(xiàn)。對照組7例DVT患者中，有4例表現(xiàn)為術(shù)后突發(fā)左側(cè)下肢腫脹、疼痛（其中2例患者壓痛點(diǎn)位于腓腸肌，2例患者壓痛點(diǎn)位于股三角區(qū)，查體可觸及索狀物）；其余3例DVT患者以急性肺栓塞為發(fā)病表現(xiàn)。對照組有2例患者表現(xiàn)為急性肺栓塞，經(jīng)搶救無效死亡。其余DVT患者經(jīng)早期下肢制動、抬高患肢、溶栓治療，后期持續(xù)抗凝，均癥狀好轉(zhuǎn)直至出院。

表2 兩組患者DVT發(fā)生和相關(guān)死亡情況比較［n（%）］

3 討論

DVT可發(fā)生于全身各個部位，臨床中以下肢、尤其是左下肢病變多見，原因主要與左下肢靜脈回流途徑較長以及左側(cè)髂總靜脈跨越左髂總動脈導(dǎo)致血流動力學(xué)改變有關(guān)［2］。大手術(shù)后患者的DVT發(fā)生率可達(dá)10%～30%，目前已成為DVT發(fā)生的首要 誘 因［3－4］；其 中 約7．5%的DVT進(jìn) 展 為 肺 栓塞［5－6］，這部 分 患 者 病 死 率 高 達(dá)23%［7－8］。PCNL治療腎臟結(jié)石具有高效、結(jié)石清除率高的特點(diǎn)，但與之伴隨的各類手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險高達(dá)50%，其中嚴(yán)重大出血（11．25%）更是不容忽視的問題［9］。對于PCNL術(shù)后出血，常規(guī)治療方式是臥床制動以及使用血凝酶類藥物。血凝酶能顯著加速血管內(nèi)膜損傷引起的外源性凝血途徑，促進(jìn)血栓形成［10］；同時，PCNL術(shù)后出血患者臥床制動易導(dǎo)致下肢血流緩慢、血液處于高凝狀態(tài)，上述不利因素協(xié)同作用可顯著增加PCNL術(shù)后發(fā)生DVT的風(fēng)險。余強(qiáng)國等［11］總結(jié)了經(jīng)皮腎鏡術(shù)后發(fā)生DVT患者的治療效果，2例患者最終病變血管仍無法再通，僅通過側(cè)支循環(huán)實(shí)現(xiàn)患肢代償回流。由此可見，積極預(yù)防PCNL術(shù)后DVT的發(fā)生對提高手術(shù)治療效果、改善患者預(yù)后具有重要意義。

目前DVT形成的預(yù)防方法主要包括機(jī)械性預(yù)防和藥物性預(yù)防兩種。其中藥物方法主要為抗凝血酶類藥物，以低分子肝素作為首選，療效和機(jī)制均較確切，臨床應(yīng)用廣泛。雖然藥物預(yù)防對于多數(shù)創(chuàng)傷、骨關(guān)節(jié)以及腹腔、盆腔手術(shù)相關(guān)DVT的發(fā)生具有良好的作用，但該方法是否適合PCNL術(shù)尚需斟酌。因?yàn)榻?jīng)皮腎鏡手術(shù)需要建立穿過腎實(shí)質(zhì)的通道，圍術(shù)期給予抗凝血酶類藥物可增加穿刺通道創(chuàng)面持續(xù)性滲血的風(fēng)險，導(dǎo)致術(shù)后出血并發(fā)癥。Leonardi等［12］回顧性分析了3818例PCNL術(shù)患者應(yīng)用低分子肝素預(yù)防DVT的資料，其中DVT發(fā)生率較同期非抗凝預(yù)防的病例降低3%；但所有抗凝患者中有3%出現(xiàn)腹膜血腫，顯著高于非抗凝組（0．2%），提示藥物預(yù)防PCNL術(shù)后DVT雖然有效，但同時可能帶來新的治療相關(guān)并發(fā)癥。

加壓彈力襪是一種具有促進(jìn)下肢靜脈血液回流功能的醫(yī)用保健品，它與普通絲襪的最大區(qū)別之處在于：加壓彈力襪根據(jù)人體生理學(xué)原理設(shè)計，自下而上產(chǎn)生踝部18mmHg（1mmHg＝0．133kPa）、小腿15mmHg、膝蓋8mmHg、大腿10mmHg、大腿根部8mmHg的壓力梯度，彈力襪借助肌肉組織把作用力傳給靜脈，促進(jìn)靜脈血液回流。目前認(rèn)為，加壓彈力襪主要通過持續(xù)性加壓保護(hù)和即時性增壓作用兩種機(jī)制起到預(yù)防DVT形成的作用：（1）加壓彈力襪通過向靜脈管壁傳遞持續(xù)性適度壓力以抵消各種原因?qū)е碌撵o脈內(nèi)壓增高，縮小過度擴(kuò)張的下肢靜脈的直徑以減輕靜脈血液淤滯狀態(tài)，加快下肢血液流速達(dá)138%，防止凝血因子的聚集及對血管內(nèi)膜的黏附，促進(jìn)靜脈血液回流［13］。（2）通過彈力襪自下而上壓力梯度系統(tǒng)的作用，下肢肌肉小幅度收縮就可產(chǎn)生一次即時的、對深靜脈作用的逆行壓力波，該壓力可瞬時加快血流流速240%；下肢肌肉重復(fù)收縮可不斷產(chǎn)生逆行擠壓力，這種獨(dú)特的機(jī)制就如同下肢遠(yuǎn)端有“第二個心臟”在工作一樣，促進(jìn)靜脈回流血液保持脈動和循環(huán)，從而有效預(yù)防DVT形成［14］。

本研究中，應(yīng)用加壓彈力襪組患者DVT發(fā)生率遠(yuǎn)低于對照組，充分證明該方法預(yù)防DVT發(fā)生具有良好的效果。同時，我們認(rèn)為加壓彈力襪預(yù)防PCNL術(shù)后DVT還有如下優(yōu)勢：（1）與應(yīng)用抗凝藥物相比，加壓彈力襪屬于機(jī)械性預(yù)防措施，不會增加術(shù)后出血風(fēng)險，因此對于預(yù)防PCNL以及其他出血風(fēng)險較高的特殊類型手術(shù)相關(guān)DVT尤為適用。（2）加壓彈力襪價格低廉、使用方便，與抗凝藥物重復(fù)注射相比，患者依從性明顯較高。綜上所述，加壓彈力襪預(yù)防PCNL術(shù)后DVT發(fā)生具有安全、有效、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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