楊長(zhǎng)瓊（重慶市萬(wàn)州區(qū)人民醫(yī)院外科，重慶404000）

止血帶松解后引起不良反應(yīng)1例的搶救與護(hù)理

楊長(zhǎng)瓊（重慶市萬(wàn)州區(qū)人民醫(yī)院外科，重慶404000）

止血帶；急救；護(hù)理；不良反應(yīng)

為減少術(shù)中出血，四肢手術(shù)時(shí)需綁扎止血帶。將止血帶氣囊綁在手術(shù)部位上端，距手術(shù)部位10～15 cm，連接口朝上，以免污染無(wú)菌區(qū)，創(chuàng)面完全暴露，便于手術(shù)操作。本院收治1例患者在術(shù)中綁扎止血帶，術(shù)畢松解止血帶后，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，即止血帶休克。經(jīng)及時(shí)對(duì)癥處理，轉(zhuǎn)危為安，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，24歲，駕駛員，體質(zhì)量68 kg。因車(chē)禍被消防員救出由120救護(hù)車(chē)送至本院骨科，計(jì)算機(jī)放射成像（CR）正、側(cè)位片檢查顯示左股骨干骨折。在硬膜外麻醉下行左大腿股骨干切開(kāi)復(fù)位專(zhuān)用鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中患者一般情況較好，血壓110/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），脈搏80次/分，距傷口上端10～15 cm處綁扎止血帶[1]。術(shù)畢松解止血帶。8 min后患者感覺(jué)心慌，出冷汗、惡心，下肢感覺(jué)冷，觀其面色蒼白，嘴唇微發(fā)紺，約煩躁，血壓68/46 mmHg，脈搏125次/分。立即測(cè)試麻醉平面無(wú)異常，術(shù)中出血不多，止血帶綁扎90 min，靜脈滴注液體750 mL。根據(jù)上述表現(xiàn)，考慮為止血帶松解后發(fā)生的不良反應(yīng)。

2 討論

2.1 搶救和護(hù)理體會(huì)

2.1.1 患者發(fā)生止血帶休克后立即給予加快輸液速度，面罩吸氧，靜脈注射5%碳酸氫鈉100 mL，麻黃堿15 mg，羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500 mL靜脈滴注，15 min后患者神志清楚，訴心慌好轉(zhuǎn)，面色漸轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，血壓、脈搏、呼吸均正常。觀察30 min，患者癥狀消失，生命體征平穩(wěn)。

2.1.2 有嘔吐時(shí)護(hù)士應(yīng)輔助患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除嘔吐物。必要時(shí)遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射甲氧氯普胺10 mg，如患者煩躁不安應(yīng)盡量用留置針，根據(jù)患者手術(shù)情況需要，術(shù)前用18～20號(hào)留置針，留置針不大于20號(hào)有利于輸血時(shí)的需要，為搶救患者爭(zhēng)取寶貴時(shí)間，同時(shí)，也不少于2個(gè)靜脈通道，防止穿刺針脫出血管。

2.1.3 術(shù)前護(hù)士的言行會(huì)直接影響患者的情緒及手術(shù)效果和最終治療的需要。為讓患者放松心情，大膽接受手術(shù)。幫助患者及家屬了解自己的病情，解除對(duì)手術(shù)的恐懼和緊張情緒。向患者介紹術(shù)中綁扎止血帶的必要性、術(shù)后松解止血帶有可能出現(xiàn)的個(gè)體差異及不良反應(yīng)、手術(shù)大概需要的時(shí)間、術(shù)后多少小時(shí)即可減輕疼痛、大概多少天恢復(fù)、術(shù)后有無(wú)后遺癥等。經(jīng)過(guò)耐心的解釋?zhuān)尰颊叱錆M(mǎn)信心，愉快地接受手術(shù)治療，術(shù)后能積極克服因手術(shù)引起的疼痛和不適。盡量少依賴(lài)麻醉減輕疼痛和不適癥狀，并能盡快得到治愈。

2.1.4 術(shù)后患者發(fā)生了止血帶休克，護(hù)士要及時(shí)有效安撫、穩(wěn)定患者情緒，減輕患者緊張和恐懼心理，讓其能積極配合醫(yī)生、護(hù)士的搶救和治療。

2.2 止血帶休克的預(yù)防

2.2.1 在不影響手術(shù)操作的情況下，盡量縮短止血帶綁扎時(shí)間，上肢手術(shù)不超過(guò)1.0 h，下肢手術(shù)不超過(guò)1.5 h，在儀器表上正確設(shè)定好時(shí)間，時(shí)間設(shè)置為倒計(jì)時(shí)模式，并有報(bào)警提示。手術(shù)超過(guò)1.0 h要放氣10～15 min[2]。最好約30 min松解1次，盡量縮短充氣時(shí)間，延長(zhǎng)一定的間隙時(shí)間，可緩解缺血、缺氧狀況[3]。為防備止血帶松解，導(dǎo)致全身大量血液快速流入患肢缺血區(qū)，引起回心血量減少，降低心臟排血量，同時(shí)，術(shù)中滲血、切口出血，患者血容量不足的情況下，而引起血壓下降等一系列全身癥狀。因此，松解止血帶前10 min應(yīng)加快靜脈滴注速度（每分鐘160～180滴）可預(yù)防止血帶休克[4]。松解止血帶時(shí)，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)適當(dāng)抬高患肢，用敷料按壓傷口至少5 min，放氣速度要慢。密切觀察患者血壓、呼吸、心率、神志變化，以及有無(wú)煩躁、出冷汗等不良反應(yīng)。

2.2.2 正確使用氣壓止血帶，操作者熟練掌握氣壓止血帶的操作方法、工作原理、注意事項(xiàng)等，提高止血帶使用的安全性。上肢止血可選上臂近端1/3或遠(yuǎn)端1/3處，避免在中1/3處，否則會(huì)壓迫橈神經(jīng)，工作壓力不超過(guò)35 kPa，時(shí)間少于60 min；下肢止血可選大腿中、下1/3交界處，工作壓力不超過(guò)75 kPa，時(shí)間少于90 min。固定止血帶時(shí)不能直接將止血帶綁在皮膚上，用無(wú)皺折的襯墊保護(hù)皮膚，綁扎松緊適度，以摸不到遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)或出血停止為度，過(guò)緊可傷及神經(jīng)引起肢體麻痹，過(guò)松沒(méi)有阻斷遠(yuǎn)端動(dòng)脈僅阻斷靜脈，阻斷血流效果不好。術(shù)中常規(guī)消毒時(shí)，在肢體遠(yuǎn)端用驅(qū)血帶時(shí)將患肢抬高45°、5 min使靜脈血回流或用驅(qū)血帶從肢體遠(yuǎn)端向近端纏繞驅(qū)血后再泵氣。

2.2.3 應(yīng)用氣壓止血帶應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括止血帶名稱(chēng)及型號(hào)，止血帶放置的位置，工作壓力，充氣和排氣時(shí)間，使用前后皮膚及局部其他情況。

2.2.4 術(shù)中加強(qiáng)對(duì)患者的血壓、脈搏、循環(huán)功能及止血帶充氣壓力的監(jiān)測(cè)[5]，觀察止血帶壓力是否恒定。及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生，嚴(yán)格控制止血帶時(shí)間，防止止血帶充氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)發(fā)生不良反應(yīng)。術(shù)后繼續(xù)使用心電監(jiān)護(hù)儀（監(jiān)測(cè)脈搏血壓、血氧飽和度）及其他生命體征的反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生，給予及時(shí)、有效的處理。

2.2.5 預(yù)防四肢手術(shù)止血帶松解后引起全身并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)患者肢體粗細(xì)，選擇寬或窄的止血帶袖帶，選擇恰當(dāng)?shù)膲毫褪褂脮r(shí)間，堅(jiān)持充氣快、放氣慢的原則。止血帶的正確應(yīng)用是預(yù)防患者在松解止血帶后引起全身反應(yīng)的措施，減少并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，目前在四肢手術(shù)中，氣壓止血帶已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，通過(guò)高效氣壓泵快速泵氣，充氣于止血帶從而壓迫肢體暫時(shí)阻斷血流流向肢體，阻斷血液循環(huán)，提供一個(gè)無(wú)血的手術(shù)視野，使肌腱、神經(jīng)等微細(xì)結(jié)構(gòu)清晰可辨，提高手術(shù)效率和效果。但如果使用不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，如軟組織壓軋傷，神經(jīng)、血管、皮膚的損傷等，甚至發(fā)生嚴(yán)重的止血帶休克，如搶救不及時(shí)，會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命。因此，在使用氣壓止血帶的過(guò)程中，要嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏和呼吸，楊海華[6]認(rèn)為，不能機(jī)械設(shè)定上肢壓力多少、時(shí)間多少，下肢壓力多少、時(shí)間多少，要根據(jù)患者年齡、體質(zhì)量、身體狀況等選擇合適的止血帶，壓力和時(shí)間應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況而定，以患者能耐受、能夠壓迫血管為宜。充氣速度要快，一氣呵成，防止靜脈淤血；放氣速度要慢，放氣過(guò)程中詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)不適，監(jiān)測(cè)生命體征是否平穩(wěn)。止血帶的正確應(yīng)用是預(yù)防患者在松解止血帶后引起全身反應(yīng)的有效措施，可減少并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，使止血帶發(fā)揮最大功效。

[1]潘凡武，畢樹(shù)雄.氣壓止血帶在四肢骨科手術(shù)中應(yīng)用研究進(jìn)展[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志，2011，32（1）：33-36.

[2]唐慧芹.術(shù)中使用氣壓止血帶的危險(xiǎn)因素分析及防護(hù)進(jìn)展[J].當(dāng)代護(hù)士：下旬刊，2013（1）：19-21.

[3]彭湘平.電動(dòng)止血帶在四肢手術(shù)中的應(yīng)用及護(hù)理[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，10（6）：45-46.

[4]朱艷洲.循證護(hù)理在預(yù)防多功能電動(dòng)氣囊止血帶不良反應(yīng)中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士：專(zhuān)科版，2009（8）：83-85.

[5]范春紅，俞萬(wàn)叢.氣壓止血帶個(gè)體化充氣壓力在四肢手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)[J].北方藥學(xué)，2013，10（4）：126-127.

[6]楊海華.1例術(shù)中使用自動(dòng)氣壓止血帶出現(xiàn)休克原因及對(duì)策的討論[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（1）：234-235.

10.3969/j.issn.1009-5519.2014.09.086

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1009-5519（2014）09-1438-02

2013-11-20）

楊長(zhǎng)瓊（1972-），女，重慶萬(wàn)州人，主管護(hù)師，主要從事外科和手術(shù)室專(zhuān)科護(hù)理工作；E-mail：1290010979@qq.com。