張高智（什邡市人民醫(yī)院肝膽胸外科，四川什邡618400）

以急性闌尾炎癥狀為首發(fā)的結(jié)腸腫瘤誤診分析

張高智（什邡市人民醫(yī)院肝膽胸外科，四川什邡618400）

目的解析將結(jié)腸腫瘤誤診為急性闌尾炎的具體原因。方法該院2008年1月至2012年3月收治43例實(shí)則為結(jié)腸腫瘤，但被誤診為急性闌尾炎患者。直腸指檢結(jié)果：無(wú)陽(yáng)性體征，右下腹存在壓痛情況，體溫：36～41℃，20例患者存在腹膜炎體征。29例患者因右半結(jié)腸腫瘤而轉(zhuǎn)換手術(shù)，14例患者予以闌尾切除術(shù)之后，腹部不適感強(qiáng)烈，入院再做CT檢查，確診是結(jié)腸腫瘤。結(jié)果在43例結(jié)腸腫瘤患者中，低分化腺癌15例（34.88%），中分化腺癌9例（20.93%），高分化腺癌6例（13.95%），印戒細(xì)胞癌6例（13.95%），闌尾黏液瘤4例（9.30%），闌尾類(lèi)癌2例（4.65%），家族性息肉病惡變1例（2.33%）。隨訪發(fā)現(xiàn)，生存質(zhì)量皆好41例（95.35%），死亡2例（4.65%）。結(jié)論為了規(guī)避誤診情況，診治中對(duì)病史的詢問(wèn)、臨床體征及病癥表現(xiàn)的分析必須要仔細(xì)，進(jìn)而輔助檢查，規(guī)避誤診情況，對(duì)癥手術(shù)。

結(jié)腸腫瘤；誤診；闌尾炎；手術(shù)；生存質(zhì)量

急性闌尾炎，結(jié)腸腫瘤都是多發(fā)的普通外科疾病。及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)確診、及時(shí)診治對(duì)手術(shù)效果、預(yù)后情況都很重要。在臨床中，結(jié)腸腫瘤屬于閉袢性梗阻[1]。因此在右下腹疼痛、合并闌尾炎之時(shí)，極易誤診。本科接診43例實(shí)則為結(jié)腸腫瘤，但被誤診為急性闌尾炎的患者，現(xiàn)將具體原因分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本科2008年1月至2012年3月收治的被誤診為急性闌尾炎的結(jié)腸腫瘤患者43例，其中男27例，女16例；年齡32～73歲，平均56.4歲。臨床現(xiàn)象：右下腹包塊14例，排便習(xí)慣改變18例，嘔吐及惡心22例，腹脹伴無(wú)力、貧血、消瘦24例，轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛27例，持續(xù)性右下腹疼痛16例?；颊唧w征狀況：直腸指檢結(jié)果無(wú)陽(yáng)性體征，右下腹存在壓痛情況，20例患者存在腹膜炎體征。細(xì)胞學(xué)檢測(cè)：中性粒細(xì)胞有90%左右出現(xiàn)升高情況，血紅蛋白低于90 g/L 13例，大便潛血陽(yáng)性5例，白細(xì)胞升高34例，具體值為11.75×109～30.05×109L-1。影像學(xué)監(jiān)測(cè)：檢測(cè)途徑包括B超、CT檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果為5例患者回盲部有包塊，因此考慮疾病為闌尾周?chē)撃[病癥。

1.2 治療方法43例被診斷成急性闌尾炎患者，包括正常闌尾8例（18.60%），壞疽性闌尾10例（23.26%），化膿性闌尾12例（27.91%），單純性闌尾炎13例（30.23%）。其中，29例（67.44%）患者因右半結(jié)腸腫瘤而轉(zhuǎn)換手術(shù)，14例（32.56%）患者予以闌尾切除術(shù)之后，腹部不適感強(qiáng)烈，入院再做CT檢查，確診是結(jié)腸腫瘤[2-3]。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤類(lèi)型和部位31例（72.09%）患者為回盲部腫瘤，2例（4.65%）患者為橫結(jié)腸右半，5例（11.63%）患者為結(jié)腸肝曲，5例（11.63%）患者為升結(jié)腸，2例（4.65%）患者為惡性淋巴瘤（回盲部），8例（18.60%）患者為黏液癌，33例（76.74%）患者為結(jié)腸腺癌。

2.2 病理診斷對(duì)病理切片予以檢查，在43例結(jié)腸腫瘤者中，低分化腺癌15例（34.88%），中分化腺癌9例（20.93%），高分化腺癌6例（13.95%），印戒細(xì)胞癌6例（13.95%），闌尾黏液瘤4例（9.30%），闌尾類(lèi)癌2例（4.65%），家族性息肉病惡變1例（2.33%）。對(duì)43例患者給予手術(shù)診治，待飲食正常、切口恢復(fù)之后出院。其中，4例（9.30%）患者早期腸粘連，2例（4.65%）患者切口感染。

2.3 隨訪結(jié)果平均隨訪（21.70±1.65）個(gè)月，生存質(zhì)量皆好41例（95.35%），死亡2例（4.65%）。

3 討論

通常，急性闌尾炎、結(jié)腸腫瘤的體征存在一些相似的地方，因此臨床診斷易混淆、誤診。在臨床中，結(jié)腸腫瘤屬于閉袢性梗阻，將結(jié)腸腫瘤診斷成急性闌尾炎的具體原因分為臨床客觀原因和主觀原因[1]。

3.1 臨床客觀原因（1）白細(xì)胞升高。當(dāng)結(jié)腸之中的腫瘤發(fā)生破損或者潰合、感染之時(shí)，白細(xì)胞于結(jié)腸中的水平就會(huì)升高，還會(huì)引起發(fā)熱（不規(guī)則）等情況，通常癥狀會(huì)受到抗生素的作用而緩解，所以常被斷定成普通型的闌尾炎。（2）貧血。由于吸收毒素、破潰出血情況，會(huì)出現(xiàn)紅細(xì)胞性貧血病癥。倘若無(wú)典型病狀，結(jié)腸腫瘤會(huì)被診斷成常見(jiàn)病癥。（3）腹痛。通常結(jié)腸腫瘤在早期，右下腹會(huì)表現(xiàn)出不適的情況。倘若腸壁腹膜受到腫瘤的不斷侵損，右下腹會(huì)出現(xiàn)定位準(zhǔn)確的明顯腹痛，和急性闌尾炎表現(xiàn)極為相似。所以結(jié)腸腫瘤會(huì)被診斷成急性闌尾炎。（4）腹部腫塊。在結(jié)腸出現(xiàn)腫塊、壞死以及惡性穿孔、局部粘連的情況時(shí)，和闌尾炎引起的膿腫、局部粘連以及包裹情況極為相似，因此很難辨別。（5）結(jié)腸腫瘤與闌尾炎并存。在患者不僅患結(jié)腸腫瘤，而且還患闌尾炎時(shí)，由于結(jié)腸腫瘤位置、闌尾位置非常接近，闌尾腔會(huì)因?yàn)榻Y(jié)腸腫瘤梗阻而出現(xiàn)引流不暢的情況，此時(shí)如果細(xì)菌繼發(fā)感染，易同時(shí)合并患闌尾炎[4-5]。特別是回盲部和升結(jié)腸腫瘤的患者，查體時(shí)也會(huì)出現(xiàn)結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性而診斷為闌尾炎，而忽略了結(jié)腸腫瘤的診斷。

3.2 臨床主觀原因（1）術(shù)中探查。在術(shù)中操作時(shí)，部分資歷尚淺的醫(yī)生多滿足與闌尾的炎性改變而單純決定行闌尾切除，且手術(shù)麥?zhǔn)锨锌谝矔?huì)使結(jié)腸的探查和顯露具有一定的局限性，因此，即便腫塊被發(fā)現(xiàn)，對(duì)炎性還是癌性的鑒別仍有一定的難度。（2）醫(yī)生失誤。醫(yī)學(xué)診斷體現(xiàn)了很強(qiáng)的實(shí)踐性，通常若醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)匱乏，對(duì)結(jié)腸腫瘤體征的認(rèn)知不精確，很易將結(jié)腸腫瘤體征歸為急性闌尾炎，最終造成病癥的錯(cuò)誤處理。（3）術(shù)前檢查不完善。當(dāng)前，在新農(nóng)村合作醫(yī)療政策以及部位地區(qū)醫(yī)保之中，闌尾炎屬于單病種核算。通常不能行CT檢查以及癌胚抗原檢查，因此診斷的及時(shí)性不強(qiáng)，準(zhǔn)確性不高[6]。

作者根據(jù)臨床資料和經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，在具體的實(shí)踐中減少誤診的方法關(guān)鍵在于術(shù)前的預(yù)防，并主要做到以下兩點(diǎn)：（1）詳細(xì)詢問(wèn)患者病史和進(jìn)行詳細(xì)全面的檢查，尤其是實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)行B超、CT檢查以及結(jié)腸鏡檢查等，同時(shí)檢測(cè)腫瘤相關(guān)抗原標(biāo)志物，爭(zhēng)取做到早發(fā)現(xiàn)、早治療；（2）術(shù)中與臨床表現(xiàn)不典型的患者要進(jìn)行充分交流，以免術(shù)中診斷與術(shù)前檢查不符時(shí)醫(yī)生出現(xiàn)被動(dòng)。術(shù)中仔細(xì)探查，并加強(qiáng)對(duì)回盲腸部和右半結(jié)腸的探查，考慮結(jié)腸腫瘤的可能性，防止誤診。

總之，臨床上將結(jié)腸腫瘤誤診為急性闌尾炎的現(xiàn)象較為普遍，因此，在術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)鑒別患者的臨床表現(xiàn)和體征，并做好充分的術(shù)前檢查，以盡可能地減少誤診率，提高患者預(yù)后。

[1]張永旺，王鍵.結(jié)腸腫瘤誤診為急性闌尾炎原因分析[J].河北醫(yī)藥，2012，34（16）：2431-2432.

[2]權(quán)啟躍.結(jié)腸腫瘤誤診為急性闌尾炎3例分析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，29（12）：61.

[3]范平.結(jié)腸腫瘤誤診為急性闌尾炎34例分析[J].右江醫(yī)學(xué)，2009，33（3）：313.

[4]李軍，郭洪啟.右半結(jié)腸腫瘤誤診為闌尾炎18例的臨床分析[J].求醫(yī)問(wèn)藥：下半月刊，2012，10（10）：81.

[5]何家賡，牛少雄.15例中青年患者結(jié)腸腫瘤誤診為闌尾炎回顧分析[J].醫(yī)學(xué)信息：上旬刊，2010，23（8）：2999-3000.

[6]肖謙.右半結(jié)腸腫瘤誤診闌尾炎的預(yù)防及術(shù)中處理體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2005，（S1）：175-176.

10.3969/j.issn.1009-5519.2014.09.062

B

1009-5519（2014）09-1401-02

2013-11-20）

張高智（1972-），男，四川什邡人，主治醫(yī)師，主要從事肝膽、普外科及胸外科工作；E-mail：zhanggaozhi@yeah.net。