張琦，李瓊，曾清榮，黃文鳳，唐萬(wàn)彪，王玨（潼南縣人民醫(yī)院，重慶潼南402660）

上消化道穿孔患者急診手術(shù)的護(hù)理體會(huì)

張琦，李瓊，曾清榮，黃文鳳，唐萬(wàn)彪，王玨（潼南縣人民醫(yī)院，重慶潼南402660）

目的探討上消化道穿孔患者急診手術(shù)的護(hù)理方法。方法回顧性分析該院2011年1月至2012年1月手術(shù)治療的38例上消化道穿孔患者的護(hù)理資料。所有患者中有32例行穿孔修補(bǔ)術(shù)，5例行胃大部切除術(shù)，1例術(shù)中診斷為胃癌行擴(kuò)大性根治術(shù)。術(shù)前積極對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備，并對(duì)患者術(shù)前進(jìn)行心理護(hù)理，術(shù)中正確配合醫(yī)生手術(shù)，術(shù)后進(jìn)一步進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化護(hù)理，并觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)后1例并發(fā)腹腔膿腫，2例并發(fā)切口感染，無(wú)一例患者出現(xiàn)腹腔大出血、吻合口梗阻等并發(fā)癥，所有患者切口愈合后出院。結(jié)論采取及時(shí)恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理方法可以提高上消化道穿孔患者搶救的成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生。

胃腸道；消化性潰瘍穿孔；圍手術(shù)期護(hù)理；護(hù)理過(guò)程

上消化道穿孔主要是指胃十二指腸潰瘍急性穿孔，該病是外科常見(jiàn)的急腹癥，也是上消化道潰瘍發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。在發(fā)病后患者胃內(nèi)的酸性液體流入腹腔，常引起嚴(yán)重的全腹膜炎，表現(xiàn)為以劇烈腹痛、壓痛、反跳痛和板狀腹為最主要癥狀的腹膜刺激征。該病起病急、病情重、變化快，嚴(yán)重者若治療不及時(shí)可危及患者生命[2]。該病的治療方法一般選擇手術(shù)治療，作者總結(jié)在本院行手術(shù)治療的上消化道穿孔患者的護(hù)理體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本院2011年1月至2012年1月收治上消化道穿孔手術(shù)潰瘍患者38例，其中男20例（52.6%），女18例（47.4%）；年齡42～76歲，平均56.9歲。按穿孔原因?qū)⒒颊叻譃槿M：胃潰瘍組28例（73.7%），其中男13例，女15例，年齡58～63歲；十二指腸潰瘍組9例（23.7%），其中男6例，女3例，年齡51～57歲；胃癌組1例（2.6%），男，年齡67.5歲?；颊呔跉夤懿骞芎腿砺樽硐逻M(jìn)行手術(shù)。

1.2 臨床表現(xiàn)38例患者均有上腹疼痛史，6例（15.8%）患者有便血史?；颊呔蝻嬀圃斐梢归g上腹突然出現(xiàn)刀割樣劇痛，疼痛很快累及全腹，伴惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗和血壓下降。腹部均有壓痛、反跳痛和肌緊張，其中25例（65.8%）患者腹部呈“板狀腹”，36例（94.7%）患者X射線透視發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，協(xié)助患者進(jìn)行X射線、B超、心電圖（ECG）和血常規(guī)等術(shù)前檢查?；颊咭虬l(fā)病急、病情重，均有恐懼、緊張和焦慮心理，因此需對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理[3]，以和藹的態(tài)度向患者介紹本院先進(jìn)治療條件和醫(yī)生嫻熟的治療技術(shù)，介紹本院已治愈的相同病例，讓患者對(duì)手術(shù)充滿信心，以積極配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前禁食、禁飲，在備血、靜脈滴注、插胃管和更換患者服后進(jìn)入手術(shù)室。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理配合醫(yī)生洗手、消毒、鋪無(wú)菌巾和手術(shù)。（1）上消化道穿孔根治術(shù)的護(hù)理方法：首先配合醫(yī)生剖腹探查，吸凈腹腔滲出液，確定手術(shù)方式；然后配合醫(yī)生作胃大部切除，在確定切除足夠胃體后，再配合醫(yī)生切斷十二指腸，并將殘胃與十二指腸斷端進(jìn)行吻合。常采取的吻合方式有畢羅（Billroth）Ⅰ式吻合和BillrothⅡ式吻合，為防止反流性食管炎，也常采取Roux-en-Y胃空腸吻合[4]。均在充分準(zhǔn)備后，再配合醫(yī)生使用吻合器對(duì)斷端進(jìn)行吻合。（2）上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)的護(hù)理方法：先檢查穿孔位置，再修整破裂口，并用絲線進(jìn)行縫合。術(shù)中監(jiān)測(cè)患者ECG、血壓（BP）、脈搏（P）和脈搏血氧飽和度（SpO2），遵醫(yī)囑輸血、靜脈滴注和使用搶救藥品。術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后均清點(diǎn)手術(shù)器械，并完善手術(shù)各項(xiàng)護(hù)理記錄。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.3.1 術(shù)后一般護(hù)理在患者清醒、拔管和生命體征穩(wěn)定后送回病房，繼續(xù)輸氧和進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)?；颊呷∑脚P位，頭偏向一側(cè)，以保持呼吸道通暢。囑患者家屬協(xié)助觀察患者生命體征，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。在術(shù)后6 h改變患者體位為半臥位，以便于腹腔引流，也有利于患者呼吸，減輕腹部切口疼痛，并預(yù)防膈下膿腫。

1.3.3.2 胃腸減壓管的護(hù)理用負(fù)壓引流袋連接胃管，使胃處于排空狀態(tài)，以減少胃內(nèi)積氣和積液，保持有效的胃腸減壓，這也有利于吻合口早日愈合。注意保持胃管通暢，觀察胃液的顏色和性質(zhì)，并記錄24 h引流量。發(fā)現(xiàn)胃管內(nèi)有血凝塊或食物殘?jiān)?，?yīng)及時(shí)用注射器抽出，并推注生理鹽水10～20 mL反復(fù)沖洗。胃大部切除術(shù)后當(dāng)天，多有血性胃液自胃管流出，24～48 h后自行停止。為預(yù)防患者自行拔管，在恰當(dāng)固定胃管后，需給患者和家屬講明胃管的重要性，以取得患者的充分配合[5]。

1.3.3.3 腹腔引流管的護(hù)理妥善固定好腹腔引流管，避免牽拉、受壓和打折，保持其引流通暢，以利于腹腔滲出液及時(shí)流出，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)減少腹腔滲出液中毒素的吸收。術(shù)后24 h腹腔引流量一般小于或等于50 mL，呈淡紅色，多為術(shù)中沖洗液。如引流管引出較多血性液體，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行處理。每天更換引流袋，防止逆行感染，減少感染并發(fā)癥[6]。

1.3.3.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（1）術(shù)后出血：術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征，如果發(fā)現(xiàn)BP下降、心率（HR）增快、呼吸（BR）急促，伴腹脹、腹部壓痛和反跳痛等腹膜刺激征，提示腹腔內(nèi)大出血。護(hù)理人員應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生行腹腔穿刺術(shù)和B超等檢查。確定大出血后，再配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。（2）感染：飽餐后的胃、十二指腸急性穿孔，常造成彌散性腹膜炎和手術(shù)切口感染。一般在術(shù)后3～5 d，患者體溫不降反而升高，腹部出現(xiàn)疼痛和壓痛，或者出現(xiàn)切口紅腫，說(shuō)明腹部或者切口發(fā)生感染。（3）吻合口梗阻：在患者拔除胃管并進(jìn)食后出現(xiàn)腹脹，同時(shí)嘔吐胃內(nèi)容物，先考慮吻合口水腫，并采取保守治療。如果效果欠佳，再配合醫(yī)生行剖腹探查術(shù)。（4）胃腸吻合口破裂：因?yàn)檠装Y、水腫使吻合口張力過(guò)大，或因吻合口縫合不當(dāng)、活動(dòng)過(guò)早而出現(xiàn)患者腹痛、腹脹和體溫升高，應(yīng)先配合患者進(jìn)行B超等檢查，再配合醫(yī)生進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)[7]。

2 結(jié)果

在本院治療的38例上消化道穿孔患者中，共行穿孔修補(bǔ)術(shù)32例，胃潰瘍根治術(shù)5例，胃癌擴(kuò)大性根治術(shù)1例。術(shù)后無(wú)一例患者出現(xiàn)腹腔大出血、吻合口梗阻和吻合口破裂等并發(fā)癥，僅1例并發(fā)腹腔膿腫，2例并發(fā)切口感染，經(jīng)引流和抗感染治療后均傷口愈合出院。38例患者術(shù)后隨訪2年，治愈37例（97.4%），1例（2.6%）癌性潰瘍穿孔患者在出院6個(gè)月后死亡，其余患者均未再出現(xiàn)潰瘍穿孔等并發(fā)癥。

3 討論

上消化道穿孔是胃十二指腸潰瘍等疾病的并發(fā)癥，也是外科常見(jiàn)的急腹癥。主要是由胃十二指腸潰瘍等疾病在饑餓、洶酒或暴飲暴食等情況下發(fā)生，發(fā)病時(shí)間主要是在夜間突然發(fā)病。在發(fā)生胃十二指腸穿孔后，大量的酸性胃液進(jìn)入腹腔，常出現(xiàn)劇烈腹痛和板狀腹等腹膜刺激征[8]。該病以中老年、特別是老年患者多見(jiàn)，且有的老年患者由于器官功能減退，在發(fā)病后出現(xiàn)臨床癥狀不典型，常錯(cuò)過(guò)疾病診斷和治療的良好時(shí)機(jī)。作為護(hù)理人員要詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，協(xié)助做好各種檢查，及時(shí)對(duì)患者作出診斷，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)。上消化道穿孔的手術(shù)方式有單純穿孔修補(bǔ)術(shù)和徹底性潰瘍手術(shù)[9]。徹底性潰瘍手術(shù)主要是胃大部切除術(shù)，其適應(yīng)證為：（1）胃、十二指腸潰瘍發(fā)生穿孔在8 h以內(nèi)，腹腔污染不嚴(yán)重；（2）慢性上消化道潰瘍?cè)袃?nèi)科治療，或在治療期間發(fā)生穿孔；（3）十二指腸潰瘍?cè)谛写┛仔扪a(bǔ)術(shù)后再穿孔；（4）伴幽門(mén)梗阻或出血患者；（5）全身情況較好、能耐受徹底性潰瘍手術(shù)。單純穿孔修補(bǔ)術(shù)的適應(yīng)證：患者發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)、身體差，特別是老年上消化道穿孔患者，因?yàn)槭中g(shù)的風(fēng)險(xiǎn)因素較多，手術(shù)難度較大，為搶救患者生命、減少并發(fā)癥，手術(shù)治療一般以穿孔修補(bǔ)為主。對(duì)惡性潰瘍患者，一般應(yīng)先行修補(bǔ)術(shù)，后擇期作根治術(shù)。在患者發(fā)生上消化道穿孔后，根據(jù)患者全身情況對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行選擇[10]。作為護(hù)理人員應(yīng)積極做好護(hù)理工作，協(xié)助醫(yī)生對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，才能挽救患者的生命。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2014.09.057

B

1009-5519（2014）09-1393-02

2013-11-15）

張琦（1976-），女，重慶潼南人，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理和管理工作；E-mail：cqweixia66399@163.com。