祝鳳玉，賀廣湘（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖南長沙410013）

改良懸雍垂腭咽成型術(shù)后并發(fā)癥的臨床分析

祝鳳玉，賀廣湘（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖南長沙410013）

目的探討改良懸雍垂腭咽成形術(shù)（H-UPPP）后并發(fā)癥及預(yù)防措施。方法回顧性分析2011年11月至2013年1月接受H-UPPP的193例阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者臨床資料。結(jié)果術(shù)后出血8例，一過性血壓升高11例，暫時性腭咽關(guān)閉不全23例，術(shù)后傷口裂開7例，均經(jīng)對癥處理癥狀消失，無一例發(fā)生呼吸意外、失血性休克、心腦血管意外、鼻咽部瘢痕狹窄或閉鎖。術(shù)后6個月行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，有效率為88.1%（170/193）。結(jié)論合理地選擇適應(yīng)證，規(guī)范地進行圍術(shù)期處理，清醒狀態(tài)下經(jīng)鼻氣管插管，恰當掌握手術(shù)范圍，術(shù)后有效治療及健康教育可有效降低H-UPPP后并發(fā)癥。

懸雍垂/外科學(xué)；腭/外科學(xué)；睡眠呼吸暫停，阻塞性/外科學(xué)；隨訪研究；綜合征；術(shù)后并發(fā)癥

改良懸雍垂腭咽成形術(shù)（H-uvulopalatopharyngop lasty，H-UPPP）是治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的有效方法，其療效較為確切[1]。但H-UPPP后并發(fā)癥是一個不容忽視的問題，其術(shù)后并發(fā)癥主要包括呼吸道梗阻、術(shù)中及術(shù)后出血、心腦血管并發(fā)癥、腭咽功能不全、鼻咽部瘢痕狹窄或閉鎖等[2]。本研究回顧性分析2011年11月至2013年1月在本院接受H-UPPP的193例OSAHS成年患者的臨床資料，分析并發(fā)癥的發(fā)生，并探討減少并發(fā)癥發(fā)生的措施，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料193例OSAHS患者中男183例，女10例，根據(jù)OSAHS診斷和外科治療指南診斷標準[3]，按術(shù)前多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG）結(jié)果中呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI，次/小時）分類：輕度6例，中度67例，重度120例，其中并發(fā)高血壓43例，糖尿病22例，所有患者睡眠時均有打鼾、憋氣、白天嗜睡、記憶力下降等癥狀，術(shù)前行纖維喉鏡檢查明確阻塞部位均位于腭咽、舌咽平面，可見咽腔黏膜組織肥厚，腭咽腔左右徑、橫徑狹窄，有的伴扁桃體肥大或懸雍垂粗長。對于高血壓或糖尿病患者，術(shù)前控制血壓、血糖至基本正常范圍。對于重度阻塞AHI超過每小時60次并重度低氧血癥患者，術(shù)前行鼻無創(chuàng)持續(xù)正壓通氣（CPAP）治療3～7 d，6例患者于術(shù)前行氣管切開術(shù)，缺氧癥狀均獲明顯改善后行H-UPPP。

1.2 手術(shù)方法193例患者均在全身麻醉下進行手術(shù)治療，除5例術(shù)前行氣管切開患者，其余均采用清醒狀態(tài)下經(jīng)鼻插管聯(lián)合靜脈復(fù)合麻醉。麻醉成功后所有患者均參照韓德民等[3]的手術(shù)原則行H-UPPP，術(shù)中切除扁桃體，于懸雍垂兩側(cè)1.0～1.5 cm處做一“T”形切口，最高點不超過第三磨牙水平，切除軟腭肥厚脂肪，保留腭帆張肌、腭帆提肌，保留懸雍垂，切除咽側(cè)壁與軟腭接觸部位多余黏膜，鼻咽側(cè)黏膜保留多于口腔側(cè)黏膜，術(shù)中活動性點狀出血均行縫扎止血，微小滲血行雙極電凝止血，經(jīng)徹底止血后依次間斷縫合腭咽弓與腭舌弓黏膜、黏膜下組織、肌肉組織及軟腭、懸雍垂前后黏膜，縫合時將軟腭鼻咽側(cè)黏膜向前翻轉(zhuǎn)，與前面黏膜邊緣對應(yīng)縫合，后方不留空隙。193例患者均順利完成手術(shù)，帶鼻插管安返病房，帶管6～20 h，待術(shù)后病房拔除氣管插管，氣管切開患者術(shù)后7 d堵管成功后拔管。術(shù)后聯(lián)合靜脈抗生素、激素、漱口液漱口，咽部霧化吸入并指導(dǎo)患者進食及吞咽訓(xùn)練，傷口縫線待其自行脫落，平均8 d出院。術(shù)后隨訪6個月，按療效判定標準[4]進行評價。

2 結(jié)果

術(shù)中出現(xiàn)一過性口唇發(fā)紺患者15例，無一例發(fā)生術(shù)中、術(shù)后窒息。術(shù)后出血8例，發(fā)生率為4.1%，原發(fā)性出血5例，發(fā)生于術(shù)后24 h，扁桃體下極出血3例，懸雍垂根部出血2例。其中2例行再次手術(shù)電凝及縫扎止血，其余經(jīng)局部腎上腺素棉球壓迫、靜脈止血等治療后止血。繼發(fā)性出血3例，發(fā)生于術(shù)后7 d左右，均為手術(shù)創(chuàng)面滲血，出血量30～100 mL，經(jīng)腎上腺素棉球壓迫后止血，未行再次手術(shù)止血。出血患者因及時治療，無一例發(fā)生失血性休克。43例高血壓患者中有11例術(shù)后發(fā)生一過性血壓升高，經(jīng)降壓治療后緩解，未出現(xiàn)高血壓危象。術(shù)后出現(xiàn)短暫性腭咽關(guān)閉不全23例，術(shù)后1～4周基本緩解。術(shù)后傷口裂開者7例，未予處理。無鼻咽部瘢痕狹窄或閉鎖患者。所有患者進行術(shù)后隨訪，術(shù)后6個月行PSG監(jiān)測，有效170例，無效23例，有效率為88.1%。

3 討論

隨著人們對疾病的認識，H-UPPP治療OSAHS日益增多，其手術(shù)安全性及并發(fā)癥成為不容忽視的問題。如何規(guī)避風險，降低手術(shù)并發(fā)癥成為臨床醫(yī)生面臨的重要問題。

3.1 患者的選擇OSAHS按PSG分為阻塞型、中樞型、混合型，而H-UPPP有嚴格的手術(shù)適應(yīng)證，中樞型或混合型為H-UPPP的禁忌證，阻塞部位主要在咽平面者手術(shù)效果較明確。因此，術(shù)前應(yīng)行PSG檢查以明確疾病類型，行纖維喉鏡檢查以明確阻塞平面，對手術(shù)方式、麻醉選擇等均有重要的指導(dǎo)意義，降低手術(shù)并發(fā)癥，提高術(shù)后效率[5]。

3.2 圍術(shù)期處理OSAHS患者因長期缺氧、高碳酸血癥，常伴多臟器損害。多數(shù)患者張口呼吸，合并咽干、咽部不適等癥狀，對手術(shù)和麻醉藥物的耐受性明顯下降，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高，國內(nèi)外均有死亡病例報道[6]。因此，手術(shù)前可利用漱口液漱口，改善咽腔黏膜慢性炎癥狀態(tài)。對并發(fā)心腦血管疾病、糖尿病患者，應(yīng)請相關(guān)內(nèi)科會診協(xié)助治療，待一般情況良好后再行手術(shù)。對缺氧癥狀明顯患者，術(shù)前行CPAP治療改善心腦血管功能，提高呼吸中樞對缺氧的敏感性[7]。對于嚴重缺氧和（或）高度肥胖并伴心腦血管疾病患者，可于術(shù)前行預(yù)防性氣管切開術(shù)，以確保手術(shù)安全及術(shù)后呼吸通暢，有效降低呼吸道梗阻及心腦血管并發(fā)癥[8]。

3.3 麻醉方式選擇及管理OSAHS患者存在手術(shù)中插管困難，清醒狀態(tài)下經(jīng)鼻氣管插管聯(lián)合靜脈復(fù)合麻醉應(yīng)視為首選[9]。經(jīng)鼻插管可有效防止麻醉誘導(dǎo)階段因插管困難發(fā)生麻醉意外，較口腔插管更易獲得成功，而手術(shù)操作在口咽部進行，經(jīng)鼻插管有利于術(shù)野的暴露及手術(shù)中的操作，同時減輕術(shù)后延遲拔管對口咽部的刺激。全身麻醉能夠有效地控制呼吸、保持控制性低血壓，減少呼吸意外及術(shù)中出血，并獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，減輕患者痛苦。局部麻醉往往不充分，手術(shù)緊張情緒及疼痛刺激，同時咽反射的敏感，不利于術(shù)中操作，提高術(shù)中出血、誤吸、氣道阻塞的風險，術(shù)后并發(fā)癥明顯要多于全身麻醉。而鎮(zhèn)靜類藥物對呼吸系統(tǒng)抑制作用，麻醉誘導(dǎo)前后應(yīng)避免使用。

3.4 手術(shù)方式出血及腭咽關(guān)閉不全是H-UPPP術(shù)后常見并發(fā)癥，鼻咽狹窄及閉鎖為H-UPPP少見并發(fā)癥，與術(shù)中操作密切相關(guān)[10]。出血表現(xiàn)為原發(fā)性出血及繼發(fā)性出血，1.1%～9.5%的患者可出現(xiàn)術(shù)后出血，常見扁桃體下極、軟腭游離緣、懸雍垂根部出血[11]。腭咽關(guān)閉不全主要表現(xiàn)為鼻咽反流和開放性鼻音，發(fā)生率達10%～30%[12]。在手術(shù)過程中，首先要良好地暴露術(shù)腔，利于手術(shù)操作及術(shù)中止血。其次術(shù)中徹底止血是防止術(shù)后出血最根本、最有效的措施。對于活動性出血，選擇縫扎止血，對于微小滲血采用雙極電凝或聯(lián)合縫扎止血，特別是扁桃體下窩及懸雍垂根部，反復(fù)多次查看，縫合時不留死腔，徹底止血。最后要正確掌握軟腭切除范圍，保留部分或全部懸雍垂，避免損傷腭帆張肌、腭咽提肌等軟腭肌群，擴大咽腔橫徑，降低縫合張力，保留咽腔基本解剖結(jié)構(gòu)，從而降低腭咽關(guān)閉不全及鼻咽閉鎖或狹窄的并發(fā)癥。但因患者形態(tài)各異、咽腔條件各不相同，切除范圍難以一概而論。本組患者手術(shù)最高點不超過第三磨牙水平，保留懸雍垂，術(shù)后23例出現(xiàn)短暫性腭咽關(guān)閉不全，隨著腫脹的消退、咽腔的擴大、疼痛的減輕，功能逐漸恢復(fù)，肥大的懸雍垂均在3～6個月恢復(fù)正常水平，無一例發(fā)生鼻咽狹窄或閉鎖。

3.5 術(shù)后治療及健康教育對于OSAHS患者，術(shù)后咽部反應(yīng)性腫脹、疼痛，常伴刺激性咳嗽或不敢吞咽，易誘發(fā)誤吸致呼吸意外、術(shù)后出血、傷口裂開或食物殘渣殘留致傷口感染，術(shù)后恢復(fù)期極為關(guān)鍵[13]。

首先，要嚴格掌握拔管指征，適當延遲拔管。待患者神志清醒，肌力完全恢復(fù)，確認無出血、吸盡口咽部分泌物后再拔管。其次，合理治療可以有效降低并發(fā)癥。因本組患者術(shù)后給予全身抗生素及類固醇激素治療、頸部局部冰敷、口腔漱口液漱口，對于耐受力較差患者輔助止痛藥物治療，有效減輕了局部水腫及術(shù)后反應(yīng)。最后對患者進行有效的健康教育，術(shù)后第1～3天進冷伴流質(zhì)飲食，術(shù)后4～10 d進軟食，1個月內(nèi)避免粗糙、堅硬食物并進行減肥運動及鍛煉，對術(shù)后療效及降低術(shù)后并發(fā)癥均有明顯輔助作用。

綜上所述，OSAHS手術(shù)存在潛在風險，因此要嚴格選擇適應(yīng)證，加強圍術(shù)期治療及麻醉管理，掌握手術(shù)范圍，進行有效的術(shù)后治療與健康教育以確保手術(shù)的安全性，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2014.09.031

B

1009-5519（2014）09-1350-03

2013-11-22

2013-12-27）

祝鳳玉（1986-），女，福建閩清人，碩士研究生，主要從事耳鼻咽喉頭頸外科工作；E-mail：zhufengyu1986@163.com。

賀廣湘（E-mail：hgx2000@163.com）。