劉務(wù)杰等

【摘要】 目的：評價經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡下技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法：選擇2011年7月-2013年3月本院收治并采用經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡下技術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者共265例，通過回顧分析治療過程，并采用視覺模擬評分法（VAS）和Nakano改良標準評定治療效果。結(jié)果：患者術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后30 d和術(shù)后180 d的VAS評分分別為（7.27±1.34）分、（2.95±1.16）分、（1.52±1.04）分、（1.49±0.76）分，術(shù)后7、30、180 d與術(shù)前VAS 評分相比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）?；颊咂骄中g(shù)時間為（47.2±7.5）min，平均住院時間為7.8 d。經(jīng)治療，優(yōu)、良、可和差例數(shù)分別為209、45、11和0例，治療優(yōu)良率為95.85%。本組有2例患者術(shù)后過性下肢痛覺過敏，經(jīng)對癥治療7～14 d后得以恢復。患者整體恢復情況良好，未出現(xiàn)術(shù)后復發(fā)再手術(shù)、未發(fā)生神經(jīng)根損傷，未出現(xiàn)術(shù)中大出血。結(jié)論：經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡下技術(shù)治療腰椎間盤突出癥可以有效避免創(chuàng)傷，具有出血少、恢復快、療效好的優(yōu)勢，值得在臨床治療中推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥； 脊柱內(nèi)窺鏡； 模擬視覺評分

隨著電腦的普及以及現(xiàn)代工作、生活壓力的加大，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率有不斷上升趨勢[1-3]，嚴重影響了患者生活質(zhì)量[4-5]。經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡下技術(shù)作為治療腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)，克服了傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)只能適用于包容性椎間盤突出癥的限制，在腰椎間盤突出癥的治療中具有極高的運用價值[6]。本院近年來通過經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療腰椎間盤突出癥取得了較好效果。現(xiàn)將有關(guān)結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年7月-2013年3月本院收治并采用經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡下技術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者共265例。其中男174例，女91例；年齡17～75歲，平均（42.7±13.9）歲；病程3個月～10年，平均（2.7±1.5年）。患者術(shù)前均有明顯的腰骶部疼痛和下肢放散痛。椎間盤突出位置：L1～2椎間盤突出2例，L2～3椎間盤突出4例，L3～4椎間盤突出17例，L4～5椎間盤突出195例，L5～S1椎間盤突出例47例。腰椎間盤突出類型：椎間孔內(nèi)型26例，椎間孔外型10例，旁中央型210例，中央型19例。巨大突出型191例，脫出型60例，游離性14例。

1.2 患者入選和排除標準 入選標準：所有患者均經(jīng)CT、MRI或脊髓造影予以確診；符合Mcculloch標準；所有患者均經(jīng)保守治療3個月以上，且治療未有效改善癥狀，或治療后癥狀有反復者。排除標準：有發(fā)育性中央椎管狹窄癥者；腰椎不穩(wěn)定，并伴有Ⅱ度以上滑脫者；有嚴重肝腎、心腦血管等疾病者；有出凝血功能障礙者；精神病患者。

1.3 治療方法 使用德國產(chǎn)Spinen Dos Think脊椎內(nèi)窺鏡、Eliman射頻手術(shù)系統(tǒng)、C型臂X光機和多參數(shù)心電監(jiān)護儀。在常規(guī)進行抗感染處理后，硬膜外麻醉?；颊邆?cè)臥位于手術(shù)床上，進行病變椎間盤的定位與劃線，然后穿刺造影，建立工作通道，接著植入內(nèi)窺鏡，用3000 mL生理鹽水+慶大霉素24萬單位沖洗，然后摘除突入椎管內(nèi)的椎間盤組織。完成摘除術(shù)后，使用低溫等離子射頻進行髓核固縮成形。探查和松解神經(jīng)根，并進行止血、修整纖維環(huán)裂口。內(nèi)窺鏡下見無活動出血，硬膜囊搏動情況良好，完成手術(shù)，并縫合刀口、輔料包扎。術(shù)后1～3 d，進行常規(guī)抗感染治療。根據(jù)患者手術(shù)情況，制定個性化康復鍛煉方案，并做好出院指導。

1.4 療效評定 使用視覺模擬評分法（VAS）進行疼痛評價。在術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后30 d和術(shù)后180 d進行評價。其中：無痛為0分；輕微疼痛為1～3分；中度疼痛為4～6分；重度疼痛為7～10分。使用Nakano改良標準評定治療效果。其中：治療后，癥狀完全消失，患者行動恢復到治療前水平，為優(yōu)；患者治療后能基本適應(yīng)原工作（生活），但是勞累過度會發(fā)生腰部酸痛，經(jīng)休息后可以恢復，為良；治療后癥狀有一定改善，可以進行較輕的工作與活動，但是不能持久，亦不能從事重體力勞動，或持久勞動，為可；經(jīng)治療，癥狀無改善，甚至惡化，不能從事基本的勞動，為差。

1.5 隨訪 所有患者均獲得6個月以上隨訪，最長隨訪時間為18個月，平均隨訪（8.5±2.7）個月。隨訪包括復查、健康指導、恢復情況觀察等。

1.6 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料使用（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分結(jié)果 患者術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后30 d和術(shù)后180 d VAS評分分別為（7.27±1.34）分、（2.95±1.16）分、（1.52±1.04）分、（1.49±0.76）分，隨著時間的推移，患者VAS評分不斷改善，疼痛程度不斷降低。術(shù)后7、30、180 d的VAS 評分與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學意義（t值分別為7.787、8.459、8.733，P<0.05）。

2.2 治療效果 患者平均手術(shù)時間為（47.2±7.5）min，平均住院時間為7.8 d。最后一次隨訪評定療效，經(jīng)治療，優(yōu)、良、可和差例數(shù)分別為209、45、11和0例，治療優(yōu)良率為95.85%。

2.3 隨訪結(jié)果 本組所有患者均獲得隨訪。有2例患者術(shù)后一過性下肢痛覺過敏，經(jīng)對癥治療7～14 d后得以恢復?；颊哒w恢復情況良好，未出現(xiàn)術(shù)后復發(fā)再手術(shù)病例，本組未發(fā)生神經(jīng)根損傷，未出現(xiàn)術(shù)中大出血。

3 討論

腰椎盤突出癥是近年來嚴重影響都市人群健康的一種高發(fā)性疾病[7]。由于現(xiàn)代人們生活、工作壓力較大，該病的發(fā)病率有所提高[8-9]，嚴重影響了患者正常的生活和工作[10-11]。目前，治療腰椎間盤突出癥的方法很多，比如經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡下手術(shù)、保守治療、射頻靶點熱凝消融等[12-15]。不同的治療方法各有優(yōu)點，也存在一定的運用局限。脊椎內(nèi)窺鏡系統(tǒng)首次誕生于20世紀70年代。由于該系統(tǒng)采取了由內(nèi)向外的技術(shù)，可以在直視下完成椎間盤內(nèi)的髓核組織的切除，極大地提升了手術(shù)的安全性[2，13]。但是，傳統(tǒng)的內(nèi)窺鏡系統(tǒng)需要穿刺針定位在椎間盤中后的1/3，因此工作通道難以進入椎管內(nèi)，在使用方面受到了一定的限制，即只能適用于包容性椎間盤突出癥，對于脫出、游離或巨大突出椎間盤突出癥的治療效果欠佳。經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)則可以深入椎管，摘除游離或脫入椎管內(nèi)的髓核組織更為容易，因此在腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療中具有重要的價值。

關(guān)于經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡下技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床價值，王文等[13]認為該技術(shù)真正的實現(xiàn)了椎間盤髓核摘除，是完全意義的神經(jīng)根直接減壓術(shù)。就該技術(shù)而言，對脫出、巨大、游離腰椎間盤突出癥的治療效果最佳。但是，對于中小型包容型椎間盤突出癥，運用該術(shù)則可能會對椎管形成過度損傷，影響治療效果。因此，學者們普遍指出：在肯定經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡下技術(shù)治療價值的同時，也必須清醒地認識到該術(shù)的適用證，要根據(jù)患者腰椎間盤突出癥的類型、癥狀選擇合適的治療方法。

從本院的實踐來看，在該術(shù)的運用中，絕大多數(shù)用于脫出、游離或巨大突出椎間盤突出癥的治療。本組共265例患者，均為脫出、游離或巨大突出椎間盤突出患者。經(jīng)過治療，患者術(shù)后7、30、180 d的VAS評分分別為（2.95±1.16）分、（1.52±1.04）分、（1.49±0.76）分，較之術(shù)前的（7.27±1.34）分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這表明采用經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡下技術(shù)治療這類腰椎間盤突出癥可以有效改善患者疼痛感覺，降低疼痛程度。

從最后的治療效果來看，經(jīng)治療，優(yōu)、良、可和差例數(shù)分別為209、45、11和0例，治療優(yōu)良率為95.85%，其治療效果是令人滿意的。本組患者整體恢復情況良好，未出現(xiàn)術(shù)后復發(fā)再手術(shù)、未發(fā)生神經(jīng)根損傷，未出現(xiàn)術(shù)中大出血等不良情況。雖然有2例患者術(shù)后出現(xiàn)一過性下肢痛覺過敏，經(jīng)對癥治療7～14 d后得以恢復。從不良反應(yīng)的發(fā)生情況來看，與其他治療方法相比，也是較為滿意的。

整體來看，本研究的結(jié)論與易軍飛等[2] 報道的近期治療優(yōu)良率92.9%、王文等[13]等報道的優(yōu)良率95.8%的結(jié)論是基本一致的。

綜合本研究而言，經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡下技術(shù)治療腰椎間盤突出癥可以有效避免創(chuàng)傷，具有出血少、恢復快、療效好的優(yōu)勢，值得在臨床治療中推廣使用。不過，在肯定該術(shù)臨床價值的同時，也必須指出，該術(shù)的使用也具有一定的限制。在適用證上，最好針對脫出、游離或巨大突出椎間盤突出癥的治療，對于其他癥狀，則要根據(jù)患者的具體情況和現(xiàn)有的技術(shù)手段，選擇更為合適的治療方法，從而更好地服務(wù)患者。

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（收稿日期：2013-09-22） （本文編輯：陳丹云）