張水清 賀新寧 杜志勇 邱鵬

跟骨骨折是一種臨床常見的足部疾病，約占全身骨折2%，是最常見的跗骨骨折之一，約占60%。跟骨骨折多由足部著地、垂直撞擊足跟、高處跌下所致[1-2]。其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者約占跟骨骨折的65%，主要為青壯年患者。跟骨骨折因破壞距下關(guān)節(jié)導(dǎo)致運動功能障礙，嚴重影響患者的正常生活和工作，跟骨骨折治療困難，恢復(fù)差，常遺留扁平足、疼痛，行走不穩(wěn)、足跟變寬等功能障礙[3]，但隨著內(nèi)固定材料和手術(shù)技術(shù)的提高，特別是應(yīng)用解剖型鈦板后，臨床療效明顯改善、術(shù)后并發(fā)癥顯著降低，現(xiàn)已成為治療跟骨骨折的首選方法。本院采用解剖型鈦板內(nèi)固定法對150例157足跟骨骨折患者進行治療，將具體情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年9月-2011年9月本院收治的進行手術(shù)治療的150例跟骨骨折患者，共157足，其中7例患者為雙跟骨骨折，合并其他骨折49例。患者中男81例，女69例，年齡19～57歲，平均（37.8±6.1）歲；其中，車肇事傷46足，高處墜傷93足，其他傷18足。術(shù)前所有患者均行雙側(cè)跟骨軸位、側(cè)位和患側(cè)Broden位攝片及三維CT跟骨掃描。依據(jù)Sanders分型157足：Ⅱ型28足，Ⅲ型73足，Ⅳ型56足，所有病例均采用切開復(fù)位解剖鈦板內(nèi)固術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 跟骨骨折后患者足跟部多發(fā)生腫脹，早期給予抬高患肢，靜脈應(yīng)用20%甘露醇、局部外用50%硫酸鎂溶液冷濕敷、結(jié)合使用中草藥內(nèi)服、傷科外敷散外敷等治療[4]。通常1～2周消腫后方可手術(shù)治療，采用椎管內(nèi)麻醉或全麻，單側(cè)跟骨骨折取側(cè)臥位，患側(cè)在上，雙側(cè)則采用俯臥位，外旋足部，常規(guī)消毒止血帶下進行手術(shù)。均采用跟骨外側(cè)改良“L”型切口：跟腱后側(cè)與外踝后緣后1/3處為切口縱軸，足底面與外踝尖下1/3處為橫軸（本切口的優(yōu)勢在于增大足跟后皮瓣角度，保護外踝后上的交通靜脈，最大范圍保護皮瓣血供，降低皮瓣的缺血壞死率）。垂直切開足部皮膚至骨膜下，銳性骨膜下剝離全層皮瓣并向上掀起，將跟腓韌帶切斷保留于全層皮瓣內(nèi)，腓骨肌腱盡量不要顯露。前部切口至跟骰關(guān)節(jié)，掀開向上皮瓣使距骨下關(guān)節(jié)面顯露，距骨后折彎處打入2～3根2 mm克氏針作切口皮瓣“不接觸”牽開技術(shù)以輔助顯露，塌陷的關(guān)節(jié)面撬撥使之復(fù)位，恢復(fù)Gissane角[4]。斯氏針橫穿跟骨結(jié)節(jié)處向下牽引，使Bohler角恢復(fù)，跟骨軸向穿3.5 mm克氏針撬撥，使跟骨高度恢復(fù)，跟骨外側(cè)壁縱向擠壓以恢復(fù)跟骨的寬度。術(shù)中C形臂測Bohler角，30°為宜[5]。骨缺損發(fā)生范圍較大時，予以植入同種異體骨或自體髂骨，跟骨外側(cè)壁貼以合適的解剖鈦板，用螺釘將跟骨板固定在跟骨結(jié)節(jié)、跟骨丘部和跟骨前突三部分，足底中部外側(cè)放置好引流管，縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理 手術(shù)后將患肢踝、足部抬高3～5 d，靜脈應(yīng)用20%甘露醇、七葉皂苷鈉，結(jié)合使用中草藥內(nèi)服消腫。術(shù)后24～48 h去除負壓引流管，指導(dǎo)患者足趾活動，以方便早期活動患者關(guān)節(jié)，利于消腫及降低關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率。不穩(wěn)定患者采用支具固定踝關(guān)節(jié)中立位兩周。術(shù)后3～5 d開始踝、足關(guān)節(jié)的主動練習(xí)。配合中西醫(yī)結(jié)合紅外線理療等治療，勤換藥，避免皮膚被滲出液浸濕，術(shù)后2～3周拆線，術(shù)后2 d內(nèi)、2周、6周、10周、14周分別復(fù)查X片，以后視情況每3個月復(fù)查。術(shù)后10～12周逐漸負重，術(shù)后禁煙酒至傷口愈合。

1.4 典型病例圖片見圖1、圖2。

圖1a 跟骨骨折術(shù)前側(cè)軸位X片

圖1b 跟骨骨折術(shù)前CT

圖2 跟骨骨折術(shù)后側(cè)軸位X片

2 結(jié)果

本組150例患者157足術(shù)后隨防l～4年，平均23個月，依據(jù)Maryland評分標準評價術(shù)后足部功能：優(yōu)94足，良48足，中13足，差2足，優(yōu)良率為90.45%。術(shù)后并發(fā)癥：其中1足在術(shù)后切口拐角處皮膚出現(xiàn)缺血壞死，鈦板及骨質(zhì)外露，經(jīng)清創(chuàng)換藥處理后，帶腓腸外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋后愈合；其中4足在術(shù)后切口拐角處皮緣出現(xiàn)發(fā)黑現(xiàn)象，經(jīng)紅外線照射、換藥處理后愈合延期愈合；1例由于過早負重后，發(fā)生部分再次坍陷而發(fā)生慢性疼痛。

3 討論

3.1 解剖型鈦板內(nèi)固定法的優(yōu)點 跟骨為海綿狀松質(zhì)骨，骨折可導(dǎo)致其長度縮短、高度降低、距下關(guān)節(jié)面不平整、關(guān)節(jié)面塌陷及Bohler角變小、消失乃至反角等改變，這些會直接影響到踝關(guān)節(jié)功能[6]。跟骨在人體行走和負重中具有十分重要的作用，跟骨骨折由于跟骨橋的塌陷波及關(guān)節(jié)跟骨骨折，降低下肢高度或形成扁平足影響下肢負重，關(guān)節(jié)面的不平整則易引起繼發(fā)性跟墊炎和關(guān)節(jié)炎等，影響足功能恢復(fù)，致殘率較高[7]。然而，手術(shù)與保守治療的適應(yīng)證一直無統(tǒng)一標準。對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療，有一些學(xué)者認為對于關(guān)節(jié)內(nèi)移位小于2 mm的穩(wěn)定性骨折應(yīng)該施予保守治療，但是目前大部分臨床醫(yī)生偏向于手術(shù)治療[8-10]。除治療目的形成共識外，具體處理措施仍存在許多爭論。保守治療并發(fā)癥較多，如后足增寬、骨折難以復(fù)位、發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎或肌力不平衡等。手術(shù)切開可在直視下精確復(fù)位，并將塌陷關(guān)節(jié)面進行正確復(fù)位，同種異體骨或自體骨填充殘留空腔，可起到預(yù)防再塌陷、促進骨折愈合、支撐關(guān)節(jié)面等作用[11]。通過手術(shù)將跟骨關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，糾正跟骨內(nèi)翻或變寬，跟骨正常狀態(tài)的恢復(fù)可有效降低后期并發(fā)癥的發(fā)生率，如不同原因引起的慢性疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[12]。解剖鈦板和螺釘?shù)闹萌雽謴?fù)跟骨高度、穩(wěn)定跟骨狀態(tài)、跟距關(guān)節(jié)面的支撐、壓縮力的抵抗、骨折端移位的預(yù)防等方面起到重要作用，還可促進足部早期功能的鍛煉。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥的防治 術(shù)后并發(fā)癥（如切口感染、皮緣壞死、不愈合等）是影響手術(shù)成功與否的關(guān)鍵因素。手術(shù)時機的準確掌握，手術(shù)切口的正確選擇，手術(shù)步驟的精確操作，C形臂的應(yīng)用，術(shù)中植骨，高壓氧術(shù)后輔助治療，術(shù)區(qū)負壓引流管的置入，這些都能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。術(shù)中保持無創(chuàng)操作，避免皮膚切口過度牽拉，術(shù)后引流，保證切口干燥、清潔，如有皮緣壞死，及早覆蓋，防止鈦板及跟骨外露引起不良后果[14]。

本組150例患者157足經(jīng)切開復(fù)位解剖鈦板內(nèi)固定治療后，優(yōu)94足，良48足，中13足，差2足，優(yōu)良率為90.45%，術(shù)后除5足拐角處皮緣缺血發(fā)黑，1足發(fā)生慢性疼痛外，均無其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生，臨床效果較好，值得廣泛推廣。

[1]余林薪，段洪，閔捷，等.手術(shù)治療67例跟骨骨折療效觀察及分析[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，30（9）：79-81.

[2]李長樂，周全，詹仲鋒.切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2011，19（11）：65.

[3]彭慶輝，李虹玲，馬仕祥，等.切開復(fù)位解剖鈦板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].實用骨科雜志，2011，17（5）：467-469.

[4]陳曉梅.傷科外敷散質(zhì)控方法的研究[J].湖南中醫(yī)雜志，2009，25（2）：110-112.

[5]吳可春，胡牮，王迎春.切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2008，16（1）：50.

[6]羅運倉.改良外側(cè)切口及撬拔復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨粉碎性骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（26）：103.

[7]李開靜，李永斌，何忠.跟骨骨折的治療[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6（10）：65-66.

[8]Rammelt S，Barthel S，Biewener A，et al.Calcaneus fractures[J].Open reduction and Internal Fixation，2003，128（6）：517-528.

[9]Sangeorzan B J，Ananthakrishnan D，Tencer A F.Contact characteristics of the subtalar joint after a simulated calcaneus fracture[J].Orthop Trauma，1995，9（3）：257-258.

[10]Stefan Rammelt，Hans Zwipp.Calcaneus fractures：facts，controversies and recent developments[J].Injury，2004，35（5）：443-461.

[11]Batra S，McMurtrie A，Sinha A K，et al.Recurrent compartment syndrome of foot following a calcaneal fracture[J].Foot and Ankle Surgery，2007，13（3）：154-156.

[12]翟良全.切開復(fù)位解剖鈦板內(nèi)固定治療跟骨骨折35例分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報， 2010，7（29）：143-144.

[13]李長樂，周全，詹仲鋒.切開復(fù)位解剖鈦板內(nèi)固定治療跟骨骨折[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2011，19（11）：65.

[14]董俊，徐斌，鄭登權(quán).跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療[J].解剖與臨床，2009，14（15）：353-355.