蘇中平 蔡威威 王金龍 李錦萍 杜宗明 陸召軍

案例教學是近年來醫(yī)學教育改革中廣泛采用的新型教學方法，即教師根據(jù)教學目的和要求選定一個或幾個具有典型性和啟發(fā)性的以事實為基礎的案例情境引導學生運用理論知識對案例進行分析、討論、主動探索并尋求解決方案，模擬診療，以訓練學生臨床思維和自主學習能力的一種教學方法。盡管1980年至今，我國開始在法律、商業(yè)、醫(yī)學等領域嘗試并推廣案例教學，也對其實施進行了多方面的研究，有諸多可以借鑒的經(jīng)驗，但是案例教學優(yōu)點涌現(xiàn)的同時依然存在阻礙其發(fā)展的缺點及不利因素，其實施并未到達預想效果，還有待于進一步提高。

1 資料與方法

1.1 一般資料及方法 本次調(diào)查采用分層整群抽樣方法，從徐州醫(yī)學院五年制臨床醫(yī)學本科生中抽取750名案例教學班學生進行施測，回收有效問卷672份，有效率89.6%。其中女生348人，占51.8%，男生324人，占48.2%；一年級184人，占27.4%，二年級181人，占26.9%，三年級139人，占20.7%，四年級168人，占25%。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 利用圖書、電子文獻等資源，認真研讀有關案例教學的論著及資料并對其進行整理、分析，歸納出當前案例教學實施的優(yōu)缺點及可能存在的不利因素，設計調(diào)查問卷。讓受試的案例教學班學生從自身角度出發(fā)，客觀分析比較，選出符合自身表述的句子。

2 結果

本校自2006年對臨床醫(yī)學專業(yè)部分學生進行案例教學改革，分別在《生理學》、《病理學》、《醫(yī)學寄生蟲學》、《微生物與免疫學》等多個學科實行案例教學并取得較理想的效果。本次調(diào)查針對2009-2012級臨床醫(yī)學專業(yè)案例教學班的學生，他們對該方法及實施過程有詳細了解，能夠結合自身判斷做出選擇。結果見表1、表2及表3。

2.1 案例教學的優(yōu)點 本文從學生的角度調(diào)研發(fā)現(xiàn)該方法具有突出的優(yōu)點：82.0%的學生認為案例教學能夠提高文獻檢索，查閱資料能力；78.4%的學生認為能夠加強教學互動，提高課堂注意力；78.1%的學生認為能夠積累臨床經(jīng)驗，提高實踐能力；75.9%的學生認為能夠提高自我解決問題的能力；75.1%的學生認為能夠提高學習主動性與自主學習能力。見表1。

表1 案例教學的優(yōu)點調(diào)查結果

2.2 案例教學的缺點 調(diào)查發(fā)現(xiàn)：69.5%的學生認為案例教學耗時較多，學生時間安排不充足；68.2%的學生認為各學生能力不一，案例不能滿足每一個學生；67.4%的學生認為小組討論熱烈，但流于形式；56.5%的學生認為該方法對學生要求太高，應試教育下難以駕馭。見表2。

表2 案例教學的缺點調(diào)查結果

2.3 案例教學的不利因素 調(diào)查顯示，70.5%的學生習慣于傳統(tǒng)被動學習、自主學習缺乏熱情；68.0%的學生課堂討論學生參與度不高；67.7%的學生認為師資不足，教師經(jīng)驗缺乏；64.1%的學生認為案例內(nèi)容與考試內(nèi)容不密切，影響學生積極性；63.4%的學生認為教學時間和資源存在限制并且缺乏足夠的業(yè)余學習支配時間；57.6%的學生認為圖書館，網(wǎng)絡、教學場地等硬件設備不足；52.1%的學生認為案例考核機制不健全，難以達到預期效果。見表3。

表3 案例教學的不利因素調(diào)查結果

3 討論

3.1 案例教學的優(yōu)點 教學法是為完成教學任務而采用的辦法，是教師引導學生掌握知識技能、獲得身心發(fā)展而與學生共同活動的方法[1]。案例教學法是近年來我國的新型教學方法，國內(nèi)外的研究者通過對該方法的長期研究已發(fā)現(xiàn)多種優(yōu)點：將學生被動學習的狀況轉變?yōu)橹鲃訉W習，使他們提高分析問題、解決問題的能力。同時，鍛煉學生對于相關內(nèi)容的組織和表達能力，培養(yǎng)學生之間互相溝通的能力，促進學生對相關知識的理解、掌握和應用[2]。現(xiàn)代醫(yī)學知識更新速度之快，疾病譜的改變之快，要求身為“準醫(yī)生”的醫(yī)學生們培養(yǎng)自身的綜合素質(zhì)及終身學習能力以適應時代的發(fā)展，促進醫(yī)學的進步。然而，傳統(tǒng)的教學更強調(diào)傳授學生與崗位直接相關的理論知識，并不十分注重學生綜合能力的培養(yǎng)。同時，五年制本科醫(yī)學教育仍然是目前乃至今后相當歷史階段我國醫(yī)學教育的主體，積極開展案例教學，有助于探索解決較大規(guī)模醫(yī)學人才培養(yǎng)與國際醫(yī)學教育新趨勢接軌的現(xiàn)實問題[3]。因此，可以體現(xiàn)我國醫(yī)學界實行案例教學的必需性。

3.2 案例教學的缺點 案例教學盡管有很多適應時代發(fā)展的優(yōu)點和長處，但由于我國傳統(tǒng)的應試教育模式與西方社會的通才素質(zhì)教育模式完全不同，這在一定程度上影響了案例教學優(yōu)點的呈現(xiàn)，反而突出一些缺點。五年制臨床醫(yī)學專業(yè)本科生課程多、學時緊、節(jié)奏快、考試壓力大，學生對于案例教學的課前準備及自身的理論知識的欠缺使案例教學效果大打折扣。同時，長期接受傳統(tǒng)教學方法，使學生被動學習轉化為主動學習較困難，課堂“學生主體地位”的角色轉換不暢。因此，在繼承優(yōu)點的同時更應該正視其缺點，改良案例教學方法，探索真正適合醫(yī)學生發(fā)展的教學方法。

3.3 案例教學的不利因素 案例教學是適合實證分析與知識綜合運用的一種教學方法[4]?；诖罅繃鴥?nèi)外學者對于案例教學的研究，國人有較多可以借鑒的經(jīng)驗，教學法長期與我國教育國情相磨合。然而，構建適合我國醫(yī)學生發(fā)展的新型案例教學法也是知之易，行之難。雖然該教學方法的實施流程已經(jīng)相對成熟，但是在實施過程中依然存在較多不利因素。教學既是思考和解說的藝術，也是傾聽和理解的藝術[4]。各個學校的教育資源配置不同、教師素質(zhì)的高低不等、學生生源背景及能力不同、應該相應的設計出不同的版本的案例教學法。

3.4 建議 案例教學不同于一般的課堂授課，其具有較強的目的性、授課方式的開放性以及結果導向的多元性等特點[5]。調(diào)查結果顯示：學生從自身角度出發(fā)，對該方法進行審視并對其優(yōu)點普遍認同。而對其缺點，學生認為比較突出的是案例教學耗時較多，學生時間安排不充足并且難于設計良好的案例，同時小組討論熱烈，但流于形式。究其原因，筆者認為還是學生基礎理論知識不扎實導致學生應試教育下難以駕馭該方法，課前需要花大量時間查閱資料以解決病例中出現(xiàn)的問題。但是，五年制臨床課程繁重，同時學生學習主動意識及自覺性不高，課前準備不足而影響課堂進度，知識欠缺自然影響討論的深度，從而影響了案例的教學效果。這就提示了，案例教學雖然是醫(yī)學領域重視的教改方法，能使基礎知識與臨床實踐聯(lián)系起來，但這是建立在學生基礎知識扎實牢固的前提下的。否則，在學生中開展起來也是大打折扣，進了醫(yī)院也是舉步維艱。此外，案例課堂難于設計良好的案例，難于滿足每一個同學。這就要求，使用案例時還需要注意合理性，案例使用必須有利于教學，有助于學生理解和掌握基本理論知識，要防止章節(jié)內(nèi)容與案例脫節(jié)或割裂[6]。

基于建構主義的教學理論，往往知之易，行之難[7-8]。案例教學法盡管具有堅實的理論基礎，但與其他教學方法一樣，其自身也存在發(fā)展的難點及不利因素[9-10]。調(diào)查顯示：學生習慣于傳統(tǒng)被動學習，自主學習缺乏熱情。同時，學生認為師資不足，教師經(jīng)驗缺乏；案例內(nèi)容與考試內(nèi)容不密切，考核機制不健全；圖書館，網(wǎng)絡、教學場地等硬件設備不足等。究其原因，筆者認為傳統(tǒng)的教學理念在學生心中未能轉變，師生角色轉換不順暢以及課程設置不合理。這提示案例教學對學生學習的主動性和自覺性要求較高。學生的課前準備的程度直接決定討論的成敗。對教師而言，要花比平常更多的時間準備熟悉教學、案例甚至是學生背景，正確的引領學生發(fā)言，因地制宜的采取應對策略。至于硬件設備方面，由于案例教學對課堂人數(shù)、位置布局有一定的限制與現(xiàn)在大多數(shù)的教學課堂人數(shù)較多的普遍現(xiàn)象相矛盾，同時教學資源配備不足、師資水平有限、教學成本太高、教學時數(shù)過少等等都影響案例教學的成效[11-12]。

綜上所述，可以確定案例教學是值得推行的，其發(fā)展空間較大，但是也得正視其缺點及不利因素，進一步去研究和探索以攻克目前困擾案例教學發(fā)展的難點。因此，建議案例教學課程最好是穿插在傳統(tǒng)教學中，先進行基礎理論學習然后實踐體驗及時評價學習效果，避免一步跨的太遠而應該兩者相結合漸進式發(fā)展，以共同促進醫(yī)學生綜合素質(zhì)的提高。

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