葉文標

隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療改革的不斷深化和完善，以及社會保障體系覆蓋面的不斷擴大，人們對高質量的健康保健需求也隨之日益提高，但是我國目前的醫(yī)療環(huán)境現(xiàn)狀是優(yōu)質的醫(yī)療資源基本集中在大中型城市，基層醫(yī)院存在技術力量薄弱的客戶事實，并且這種現(xiàn)狀短期內還不能很好的解決，這樣勢必造成大中型醫(yī)院排長隊，看病難的社會問題。面對我國優(yōu)質醫(yī)療資源不足，分布不平衡，與中小城市及農(nóng)村地區(qū)巨大的醫(yī)療服務需求所產(chǎn)生的矛盾，在現(xiàn)有體制和資源環(huán)境下，不受地域限制的遠程醫(yī)療服務就成為解決此矛盾的有效方式之一［1］。

遠程醫(yī)療指通過計算機技術、通信技術與多媒體技術，同醫(yī)療技術相結合，旨在提高診斷與醫(yī)療水平、降低醫(yī)療開支、滿足廣大人民群眾保健需求的一項全新的醫(yī)療服務模式。遠程醫(yī)療的內容主要包括遠程會診、遠程護理、在線檢查、信息服務、遠程醫(yī)學教育、技術交流等［2］。遠程醫(yī)療的應用也隨著信息技術、網(wǎng)絡通信、多媒體技術不斷提高，由當初的電視監(jiān)護、電話遠程診斷發(fā)展到利用高速網(wǎng)絡進行圖文一體、語音和高清晰圖像同步傳輸、雙向交流階段，并繼續(xù)向著更多更新的項目發(fā)展，逐步走進社區(qū)，走向家庭，更多的面向個人，提供個性化服務。

遠程會診屬于遠程醫(yī)療中的一項基礎服務，它使得醫(yī)學專家和病人之間建立起了一種全新的醫(yī)療服務方式，使病人在原地、原醫(yī)院即可接受遠地專家的會診，并在其指導下進行治療和護理，可以節(jié)約醫(yī)生和病人大量時間和金錢;遠程醫(yī)學教育，專家可以為下級基層醫(yī)院提供遠程授課，遠程診斷指導，從而提高基層醫(yī)院醫(yī)務人員的醫(yī)療水平和經(jīng)驗［3］。

鑒于遠程會診對患者、醫(yī)務人員以及醫(yī)院三方面都有著非常積極的社會效益，我院經(jīng)過不斷的調研和實踐，從醫(yī)院的實際需求出發(fā)，設計構建了融合了醫(yī)院診療流程，并與HIS，PACS，LIS，EMR等醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口無縫連接，病人病歷數(shù)據(jù)信息同步一致的遠程會診系統(tǒng)。通過該系統(tǒng)與上級醫(yī)院遠程會診中心相連接，實現(xiàn)兩院間的遠程會診交流，為我院周邊地區(qū)的廣大患者提供更便捷高效的遠程醫(yī)療服務［4］［5］。

1 系統(tǒng)總體結構及功能

1.1 系統(tǒng)總體結構

我院的遠程會診中心與中山大學附屬第一醫(yī)院遠程會診中心通過10M的虛擬專網(wǎng)相連，向上作為上級醫(yī)院會診中心的申請端，向下可以作為基層醫(yī)院遠程會診的中心端;區(qū)縣級醫(yī)療機構則作為基層會診的申請端，直接為病患提供服務。

我院遠程會診系統(tǒng)主要以視頻系統(tǒng)為核心，整合醫(yī)院PACS、LIS、超聲、手術、病理等臨床業(yè)務系統(tǒng)，醫(yī)生和患者通過遠程會診系統(tǒng)可以實現(xiàn)“面對面”交談、會診，并且能隨時對患者的PACS、病理、超聲等病歷信息進行調閱，提高了遠程診斷效果。整體系統(tǒng)結構如下圖所示，見圖1。

目前我院建設的遠程會診中心主要由以下四大部分組成:

1.1.1 多路傳輸控制與數(shù)據(jù)中心部分 該部分主要是以多路醫(yī)學動態(tài)圖像解析轉換矩陣及多點交互系統(tǒng)為核心，負責多點控制單元服務、會議控制服務、錄播服務、數(shù)據(jù)服務、應用服務、網(wǎng)絡通信服務。能夠實現(xiàn)全高清圖像傳輸，在遠程會診多方終端形成虛擬診室，為處于不同地點的醫(yī)學專家和醫(yī)師、患者創(chuàng)造了交流平臺，實現(xiàn)了點對點、點對多點之間的視頻交流及數(shù)據(jù)共享，從而能夠開展實時交互式面對面的遠程會診、遠程教育。

1.1.2 醫(yī)學診斷數(shù)據(jù)采集部分 會診病歷數(shù)據(jù)質量是遠程會診業(yè)務的關鍵，能夠為遠程的專家提供清晰完整的高質量患者病歷資料，是達到專家會診良好診斷效果的前提，因此醫(yī)療數(shù)據(jù)診斷采集部分，也是整個遠程會診系統(tǒng)的重要數(shù)據(jù)來源部分。我院目前采用以下三種方式采集數(shù)據(jù):①直接從醫(yī)療設備采集、②與醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)相連采集、③掃描儀方式采集。由PACS系統(tǒng)、超聲影像、數(shù)字心電圖、多功能檢查等醫(yī)療設備采集的各種影像圖片、診斷數(shù)據(jù)，通過該醫(yī)學診斷數(shù)據(jù)交互系統(tǒng)，能夠顯示各類數(shù)字化醫(yī)學影像資料，醫(yī)學影像數(shù)據(jù)采用DICOM3.0標準，輔以專業(yè)軟件，醫(yī)師、專家之間能夠瀏覽、分析各類醫(yī)學影像資料，進行各種圖像測量、特技處理等，實現(xiàn)了遠程數(shù)字化閱片，突破了傳統(tǒng)用觀片燈閱片的模式和制約，并且遠程會診各遠程終端能同步呈現(xiàn)相同的病歷數(shù)據(jù)，可多人、異地同時瀏覽同一醫(yī)學影像圖像，并進行實時交互式討論［6－7］。

1.1.3 網(wǎng)絡通信部分 該部分主要負責上下級遠程端網(wǎng)絡的傳輸連接，根據(jù)業(yè)務帶寬及網(wǎng)絡安全的要求，配置相應的網(wǎng)絡設備，設置相應的網(wǎng)絡安全策略，以保證網(wǎng)絡的順暢。由于遠程會診需要傳輸高質量的圖片、影像、以及視頻等大容量數(shù)據(jù)，這需要穩(wěn)定快速的網(wǎng)絡帶寬，為了保證網(wǎng)絡通信的順暢穩(wěn)定，我們采用10M的虛擬專網(wǎng)與中山大學附屬第一醫(yī)院遠程會診中心端相連，并做好相關的網(wǎng)絡訪問控制策略，及QOS規(guī)則設定，保證高清圖像的傳輸要求。

虛擬專網(wǎng)技術目前已是一種常用的遠程訪問技術，它是在公用網(wǎng)絡上通過隧道技術、加密技術建立的一個邏輯虛擬專網(wǎng)，遠程兩端通過虛擬專網(wǎng)連接，既能保證遠程兩端安全、高速的互訪，又比傳統(tǒng)的物理接入方式節(jié)省大量的人力物力成本。

1.1.4 遠程會診管理部分 該部分主要是對會診申請預約、專家?guī)炀S護、會診科室、會診時間、病人診療病歷信息、醫(yī)療數(shù)據(jù)資源共享、統(tǒng)計分析、遠程教育培訓等業(yè)務的管理和維護。遠程會診管理系統(tǒng)作為我院信息化整體建設的一部分，與現(xiàn)有的 HIS、PACS、LIS、EMR等系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)接口融合，使得患者的各類病歷信息數(shù)據(jù)能夠在遠程會診系統(tǒng)調閱過程中保持它的完整性和一致性。

1.2 系統(tǒng)功能架構

根據(jù)我院業(yè)務和管理上的要求，遠程會診系統(tǒng)包括遠程會診管理子系統(tǒng)、病歷資料采集子系統(tǒng)、遠程?？圃\斷子系統(tǒng)、視頻會議子系統(tǒng)、遠程教育子系統(tǒng)、遠程手術指導、遠程數(shù)字資源共享子系統(tǒng)、雙向轉診及遠程預約子系統(tǒng)八個子系統(tǒng)［8］。見圖2。

1.3 具體功能簡述

按照實現(xiàn)方式，遠程會診包括交互式遠程會診和離線式遠程會診。

1.3.1 交互式遠程會診 會診專家與申請醫(yī)生、患者間的實時交互式遠程會診;會診專家對異地病床上的患者視頻畫面進行遠程控制;針對危重癥患者，支持床邊監(jiān)護儀等生命體征數(shù)據(jù)的實時傳輸，為會診專家提供連續(xù)、動態(tài)的診斷依據(jù)。

1.3.2 離線式遠程會診 申請醫(yī)生提交會診申請信息和病歷資料后，會診專家根據(jù)實際情況，非實時瀏覽會診申請信息和病理資料，并編寫和發(fā)布會診報告返回給申請醫(yī)生，申請醫(yī)生也可非實時瀏覽會診報告。

1.3.2.1 遠程會診管理子系統(tǒng) 遠程會診管理系統(tǒng)功能主要是對會診過程中涉及的申請、會診時間、專家、科室、以及患者的病歷數(shù)據(jù)信息的維護和管理，主要功能包括，會診申請、會診管理、專家會診、專家管理、統(tǒng)計分析、系統(tǒng)管理等。①會診申請:主要對會診申請維護和管理，其中包括會診申請的提交與修改;專家信息查詢;病歷資料提交與查詢等;②會診管理:會診申請管理;病歷資料管理;會診報告瀏覽等;③專家會診:病歷資料瀏覽(醫(yī)學影像、心電圖、病理圖片等);會診報告編寫、修改與發(fā)布;會診報告模板管理等;④專家管理:專家信息管理;權限管理等;⑤ 統(tǒng)計分析:按醫(yī)生、醫(yī)院、病種等進行統(tǒng)計分析;⑥系統(tǒng)管理:基礎數(shù)據(jù)維護;權限管理;服務器信息監(jiān)控等

1.3.2.2 病歷資料采集子系統(tǒng) 主要功能如下:①模擬信號處理病人的膠片及紙質病歷、化驗單、圖文報告等通過掃描方式實現(xiàn)數(shù)字化，并可以將掃描的文件進行傳輸、存儲和閱讀。②數(shù)字信號處理 系統(tǒng)從影像設備或者PACS工作站獲取患者的影像資料，并可與電子健康檔案、電子病歷、數(shù)據(jù)中心等系統(tǒng)間實現(xiàn)互聯(lián)互通。③實時生命體征信號處理 支持床邊呼吸機、監(jiān)護儀等生命體征數(shù)據(jù)的實時采集與傳輸，實現(xiàn)對患者進行24小時不間斷的連續(xù)、動態(tài)觀察。

1.3.2.3 遠程?？圃\斷子系統(tǒng) 遠程?？圃\斷子系統(tǒng)支持影像、心電、病理的遠程診斷功能。①遠程影像診斷支持從DICOM標準接口的影像設備或PACS系統(tǒng)獲取患者的影像資料，并進行存儲、再現(xiàn)以及相應的標注、書寫報告等后處理操作。

②遠程心電診斷支持從數(shù)字心電圖機采集心電圖信息，并進行無損的數(shù)據(jù)傳輸、存儲和再現(xiàn)，把基層醫(yī)院的靜態(tài)心電圖數(shù)據(jù)傳送給上級醫(yī)院會診專家。支持專家對心電圖的判讀、打印，支持報告的書寫、發(fā)布。

1.3.2.4 視頻會議子系統(tǒng) 視頻會議子系統(tǒng)為遠程會診服務提供音視頻交互功能，其主要功能如下:①醫(yī)學專家與申請醫(yī)院醫(yī)生、病人的遠程互動交流、會診。②會診申請醫(yī)院與不同衛(wèi)生部屬(管)醫(yī)院及不同省級三級甲等醫(yī)院間開展遠程會診服務;支持跨專科、跨機構、跨區(qū)域的多專家同時對同一基層患者進行實時聯(lián)合會診。③實現(xiàn)學術交流、病例討論、經(jīng)驗分享等高清視頻業(yè)務。

1.3.2.5 遠程教育子系統(tǒng) 該子系統(tǒng)可以實現(xiàn)實時交互和課件點播兩種培訓模式。通過該系統(tǒng)實現(xiàn)了醫(yī)學繼續(xù)教育、技能培訓、手術觀摩等教學培訓要求。

1.3.2.6 遠程數(shù)字資源共享子系統(tǒng) 上級醫(yī)院提供典型病歷、案例分析、手術錄像等資料與下級醫(yī)院共享，供基層醫(yī)院醫(yī)務人員參考、學習，以提高基層醫(yī)務人員的業(yè)務水平。

1.3.2.7 雙向轉診及遠程預約子系統(tǒng) 支持基層醫(yī)療機構和上級醫(yī)院之間的雙向轉診和遠程預約。支持上級醫(yī)院出院病人信息自動下轉至病人所屬基層醫(yī)療機構，由基層醫(yī)院對病人進行隨訪與院后管理，引導病人當?shù)貜筒閺驮\。支持基層醫(yī)院完成預約掛號、預約檢查、轉院申請等操作，支持上級醫(yī)院完成相關申請受理及信息反饋。

2 結束語

目前我院遠程會診系統(tǒng)平臺，主要實現(xiàn)了遠程專家會診，遠程影像診斷、遠程醫(yī)學教育培訓，視頻會議等基礎應用，通過上述功能的實現(xiàn)基本滿足我院現(xiàn)階段的遠程會診需求。通過該系統(tǒng)，遠程端的專家教授可以清晰完整地觀看到患者的病歷信息，加上通過高清的視頻會議系統(tǒng)，為診治過程提供了非常有效的數(shù)據(jù)依據(jù)，極大的提高了遠程診斷效果。

［1］陸 敏，溫 劍，胡永峰.我國遠程醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀及存在問題與對策［J］.武警醫(yī)學，2008，19(10):947 －948.

［2］朱士俊.我國遠程醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀、難點以及對策分析［J］.中國信息界，2006，(4):60 －63.

［3］譚 斐.遠程醫(yī)療會診的應用實踐與心得體會［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10(21):371 －372.

［4］劉海靜，游向東，蘭美娟，等.我院門診化遠程會診模式的實踐與思考［J］.中國衛(wèi)生信息管理雜志，2011，8(5):36 －38.

［5］吳連峰.醫(yī)院信息化建設的幾點思考［J］.中國中醫(yī)藥咨訊，2012，4(3):487.

［6］陳祖林，彭 渝，石 兵，等.遠程會診醫(yī)療數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)的研發(fā)與應用［J］.中國數(shù)字醫(yī)學，2013，8(1):66 －68.

［7］趙亞龍，黎海峰.數(shù)字醫(yī)學影像在醫(yī)學應用中的網(wǎng)絡存儲標準探討［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12(8):139 －141.

［8］陳曉旺，伍曉明.桂北地區(qū)遠程醫(yī)療服務信息化平臺建設研究［J］.醫(yī)學信息學雜志，2012，33(7):28 －32.