曾 柳 張?zhí)斐?李 賢 吳鐵鋼 路 慶

在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)程中，“以藥補(bǔ)醫(yī)”被認(rèn)為是百姓“看病貴”一個(gè)主要原因，在很大程度上阻礙了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。因此，取消“藥品加成”，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制是公立醫(yī)院改革中的一項(xiàng)重要課題，決定著新醫(yī)改的成?。?］。2012年5月，北京市發(fā)布《北京市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案》，正式啟動(dòng)北京市公立醫(yī)院改革。2012年7月～12月，“醫(yī)藥分開(kāi)”政策先后在北京友誼、朝陽(yáng)、同仁、天壇、積水潭等5所大型三甲公立醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)，試點(diǎn)措施包括:取消15%藥品加成、全部藥品實(shí)行“進(jìn)價(jià)銷(xiāo)售”;取消掛號(hào)費(fèi)和診療費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，實(shí)行分級(jí)定價(jià)，由此開(kāi)啟了“醫(yī)藥分開(kāi)”的北京模式［2］。

本文對(duì)北京市五所醫(yī)藥分開(kāi)試點(diǎn)醫(yī)院的患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查和深入訪談，了解患者對(duì)醫(yī)藥分開(kāi)政策的態(tài)度、效果感知情況及對(duì)試點(diǎn)后醫(yī)院服務(wù)的滿意程度，從而真實(shí)客觀的反映醫(yī)藥分開(kāi)政策的試點(diǎn)效果，以期為醫(yī)藥分開(kāi)政策的順利實(shí)施與推廣提供基礎(chǔ)依據(jù)和政策建議。

1 對(duì)象和方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選擇2013年4月～5月在北京市5所三甲公立醫(yī)院(北京友誼醫(yī)院、北京朝陽(yáng)醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院和北京天壇醫(yī)院)就診的門(mén)診患者作為調(diào)查對(duì)象。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與方法

采用偶遇法，自制調(diào)查問(wèn)卷，于醫(yī)院正常工作日的上午9:00～12:00，下午14:00～16:30兩個(gè)時(shí)間段在藥房取藥處對(duì)已經(jīng)完成全部就診過(guò)程的患者進(jìn)行一對(duì)一的問(wèn)卷調(diào)查和訪談。調(diào)查員如實(shí)記錄患者的回答，如遇回答問(wèn)題有困難的患者或小孩時(shí)由其親屬代替回答。本次調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷325份，回收有效問(wèn)卷316份，問(wèn)卷有效率為97.23%。調(diào)查主要內(nèi)容為:患者基本情況、患者對(duì)政策的態(tài)度、效果感知及對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

1.3 數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計(jì)分析

采用Epidata軟件對(duì)調(diào)查結(jié)果實(shí)行雙錄入，建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，同時(shí)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行核查和校正，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。運(yùn)用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)患者的基本信息、效果感知和滿意度等進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本情況

本文共獲得有效問(wèn)卷316份，患者的基本情況詳見(jiàn)表1。

2.2 患者對(duì)醫(yī)藥分開(kāi)政策的態(tài)度及效果感知情況

見(jiàn)表2。

2.2.1 患者對(duì)醫(yī)藥分開(kāi)政策的知曉情況 調(diào)查結(jié)果(見(jiàn)表2)顯示有61.71%的被調(diào)查者了解醫(yī)藥分開(kāi)政策，其中非常了解的占13.61%，而夏聰聰［3］等人的調(diào)查結(jié)果僅為4.4%。本項(xiàng)調(diào)查中還顯示38.29%的人對(duì)該政策一無(wú)所知。

2.2.2 患者對(duì)醫(yī)藥分開(kāi)政策的看法及態(tài)度 由表2可知，患者對(duì)取消藥品加成的支持率高達(dá)82.28%，僅有1.58%表示不支持，而對(duì)設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的支持率為43.03%，不支持者占23.1%?？梢?jiàn)，取消藥品加成乃民意所向，而設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的呼聲并不及取消藥品加成高。另外，在提及醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的支付意愿和價(jià)格合理程度時(shí)，有55.06%的患者認(rèn)為目前實(shí)施的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)價(jià)格合理，很好地體現(xiàn)了醫(yī)生的技術(shù)和勞務(wù)價(jià)值。但還有44.94%的患者認(rèn)為該價(jià)格不太合理，尤其是主任醫(yī)師和知名專(zhuān)家的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)分別為80元和100元的標(biāo)準(zhǔn)太高，難于接受，這與王力男［4］等人給出的患者的期望值為5～9元相去甚遠(yuǎn)。

2.2.3 患者對(duì)醫(yī)藥分開(kāi)政策效果感知情況 被調(diào)查的門(mén)診患者中，認(rèn)為醫(yī)藥分開(kāi)政策有效者86人，占27.22%;認(rèn)為效果不明顯者183人，占57.91%;認(rèn)為沒(méi)有效果甚至負(fù)擔(dān)加重了的有47人，占14.87%。有30.7%的被調(diào)查者感到政策實(shí)施后的醫(yī)藥費(fèi)用確實(shí)比實(shí)施前有所降低，60.76%的患者認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用在政策實(shí)施前后差別不明顯，而感到醫(yī)藥費(fèi)用升高的占8.54%。由此可見(jiàn)，大部分患者對(duì)醫(yī)藥分開(kāi)政策的效果感知并不明顯，甚至有部分患者認(rèn)為改革后負(fù)擔(dān)反而加重了，這一調(diào)查結(jié)果與田懷谷［5］等人對(duì)深圳市公立醫(yī)院的調(diào)查研究結(jié)果基本一致。這表明醫(yī)藥分開(kāi)政策能在一定程度上降低部分患者的醫(yī)藥費(fèi)用，但患者的受益范圍卻非常有限。

表1 調(diào)查對(duì)象基本情況

表2 北京市公立醫(yī)院門(mén)診患者對(duì)醫(yī)改政策所持態(tài)度和政策效果感知情況

2.2.4 醫(yī)藥分開(kāi)政策對(duì)患者選擇掛號(hào)類(lèi)型的影響 醫(yī)院取消了掛號(hào)費(fèi)，同時(shí)按醫(yī)師等級(jí)設(shè)立了醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，調(diào)查結(jié)果顯示設(shè)立醫(yī)師服務(wù)費(fèi)后愿意選擇普通門(mén)診、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、知名專(zhuān)家門(mén)診的比例分別占56.65%、13.29%、9.81%、20.25%。由此可以看出，選擇普通門(mén)診的患者比例高于選擇知名專(zhuān)家門(mén)診的患者比例，這表明醫(yī)藥分開(kāi)政策對(duì)合理分流患者能起到一定的引導(dǎo)作用，從而使得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源向真正有需要的人群傾斜。

2.3 患者滿意度

調(diào)查問(wèn)卷中關(guān)于滿意度的調(diào)查分為五個(gè)維度，共涉及12項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)設(shè)5個(gè)選項(xiàng):非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意，根據(jù)調(diào)查的統(tǒng)計(jì)結(jié)果(見(jiàn)表3)顯示，患者總體滿意度為80.69%，這一結(jié)果高于張群祥等［6］對(duì)杭州市公立醫(yī)院患者的調(diào)查。滿意度五個(gè)維度中，服務(wù)態(tài)度維度和醫(yī)療效果維度的滿意度最高，分別為85.76%和83.54%。關(guān)于服務(wù)態(tài)度維度的評(píng)價(jià)，患者對(duì)醫(yī)生和藥師的評(píng)價(jià)最高。筆者認(rèn)為這是因?yàn)獒t(yī)事服務(wù)費(fèi)的設(shè)立很好地體現(xiàn)了醫(yī)生的技術(shù)和勞務(wù)價(jià)值，激勵(lì)了醫(yī)生規(guī)范診療行為，更好地服務(wù)于患者，從而提高了滿意度;同時(shí)此舉對(duì)藥劑人員更是一項(xiàng)挑戰(zhàn)，促使藥劑人員不斷提高自己的專(zhuān)業(yè)技能水平，為患者提供更詳細(xì)、安全的用藥指導(dǎo)服務(wù)。調(diào)查顯示滿意度最低的項(xiàng)目為患者就診等候時(shí)間，根據(jù)訪談?dòng)涗?，其原因主要有兩點(diǎn):第一，就診流程設(shè)置不合理，就醫(yī)環(huán)節(jié)多，手續(xù)繁瑣，需重復(fù)多次排隊(duì);第二，慢性病患者因社區(qū)沒(méi)有所需藥品而被迫到大醫(yī)院就診，大大增加了就診壓力。因此，醫(yī)院門(mén)診診療流程再造將是縮短患者等候時(shí)間，提高醫(yī)療工作效能的重要舉措之一。其次，患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的滿意度也很低，分析原因后筆者認(rèn)為，因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用仍是患者面臨的一大難題，單純?nèi)∠幤芳映刹⒉荒芡耆徑饪床≠F的問(wèn)題，還需完善其他相應(yīng)的配套措施才有可能達(dá)到醫(yī)改的預(yù)期目標(biāo)。

表3 患者滿意度情況 n(%)

3 政策建議

3.1 推動(dòng)藥品流通體制改革，加強(qiáng)藥品監(jiān)管

我國(guó)的藥品價(jià)格實(shí)行政府定價(jià)、政府指導(dǎo)價(jià)和市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)，藥品流通經(jīng)歷生產(chǎn)廠家－經(jīng)銷(xiāo)商－分銷(xiāo)商－醫(yī)院－患者等環(huán)節(jié)，尋租空間大。加之，我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制并沒(méi)能起到有效作用，也缺乏合理的藥品定價(jià)機(jī)制和銷(xiāo)售政策，導(dǎo)致藥品價(jià)格虛高。取消藥品加成只是切斷了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品銷(xiāo)售環(huán)節(jié)中的利益鏈，并沒(méi)有真正切斷醫(yī)藥利益鏈，不正之風(fēng)仍然存在。因此，我們應(yīng)該積極推動(dòng)藥品流通體制改革，建立科學(xué)、合理、透明的藥品價(jià)格管制機(jī)制，從源頭上控制藥品價(jià)格［7］。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥品的監(jiān)督和管理，要對(duì)政府定價(jià)政策、定價(jià)水平及市場(chǎng)監(jiān)測(cè)實(shí)行公開(kāi)化，增強(qiáng)透明度，以形成既相互約束又相互制衡的監(jiān)管機(jī)制。

3.2 擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)范圍，提高服務(wù)能力

由于醫(yī)療資源分配不均，大部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中于大型三甲公立醫(yī)院，從而導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患，社區(qū)醫(yī)院資源閑置，造成資源浪費(fèi)。故而，我們應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)范圍，提高醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例，增加藥品品種和數(shù)量，嘗試給高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病患者提供便利，實(shí)行首診在大醫(yī)院，病情監(jiān)測(cè)與穩(wěn)固在社區(qū)，這不僅有利于降低患者的就醫(yī)費(fèi)用，減輕就醫(yī)壓力，也能在一定程度上緩解大醫(yī)院看病難問(wèn)題，真正發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的作用。

3.3 優(yōu)化就診流程，縮短就診時(shí)間

患者就診等候時(shí)間與門(mén)診服務(wù)流程息息相關(guān)，科學(xué)合理的就診流程模式能顯著提高就診效率，提升患者滿意度。因此筆者提出以下幾點(diǎn)建議:①合理設(shè)置門(mén)診功能分區(qū)。將診室與候診室分開(kāi)，以營(yíng)造良好的就醫(yī)環(huán)境;②掛號(hào)方式多樣化。提供預(yù)約掛號(hào)服務(wù)，預(yù)約掛號(hào)可以采取電話、網(wǎng)絡(luò)等形式，也可以與銀行合作，利用銀醫(yī)卡掛號(hào)繳費(fèi)，實(shí)行一站式付費(fèi)模式，大大提高就診效率;③利用信息化手段優(yōu)化就診流程。例如引進(jìn)智能化的排隊(duì)叫號(hào)系統(tǒng)，門(mén)診自助服務(wù)系統(tǒng)，增設(shè)自助掛號(hào)機(jī)、自助信息查詢(xún)機(jī)、自助檢驗(yàn)報(bào)告打印機(jī)等，可以有效減少患者的排隊(duì)時(shí)間;④開(kāi)設(shè)便捷門(mén)診和無(wú)假日門(mén)診，分散患者高峰流。

3.4 推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革是醫(yī)藥分開(kāi)政策實(shí)施的重要保障

醫(yī)療保險(xiǎn)制度在北京醫(yī)藥分開(kāi)模式中起到舉足輕重的作用。試點(diǎn)醫(yī)院15%的藥品加成虧損主要靠設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)和醫(yī)保兜底來(lái)進(jìn)行補(bǔ)償［8］。因此，在實(shí)施醫(yī)藥分開(kāi)政策的同時(shí)也要推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革，應(yīng)發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)性作用，積極推動(dòng)支付方式改革，實(shí)行總額預(yù)付制，建立總額預(yù)付考評(píng)機(jī)制，充分發(fā)揮醫(yī)保基金對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制的調(diào)控作用，有效遏制醫(yī)方的逐利行為［5］。同時(shí)，醫(yī)保部門(mén)要對(duì)醫(yī)保基金進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估和測(cè)算，積極研究對(duì)策，努力提高醫(yī)?；鸬目癸L(fēng)險(xiǎn)能力，保障醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性。

［1］于德志，石 光，王明霞，等.取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”切斷醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系 建立防控醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域商業(yè)賄賂的長(zhǎng)效機(jī)制［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2008(2):14－16.

［2］記 者，李子君.醫(yī)藥分開(kāi)試點(diǎn)醫(yī)院交出一季度成績(jī)單［N/OL］.北京商報(bào).2013 －4 －11.http:∥epub.cnki.net/grid2008/brief/detailj.aspx?filename=BJXD201304110022＆dbname=CCNDPTEM.

［3］夏聰聰，蔣 超，劉 凌.邳州市碾莊鎮(zhèn)新醫(yī)改知曉率及滿意度調(diào)查分析［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2013(3):19－21.

［4］王力男，張 進(jìn)，胡善聯(lián).我國(guó)藥事服務(wù)費(fèi)的可行性調(diào)查［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2011(1):14－17.

［5］田懷谷，曾 暉，何光明，等.取消藥品加成對(duì)公立醫(yī)院影響的調(diào)查分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2013(8):1－2.

［6］張群祥，姚 鵬，甄立華.新醫(yī)改背景下杭州市公立醫(yī)院患者滿意度調(diào)查［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2012(1):35 －37.

［7］張馨月.中國(guó)醫(yī)療改革的問(wèn)題與對(duì)策［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12(9):1－3.

［8］楊俊堅(jiān).“醫(yī)藥分開(kāi)”的細(xì)節(jié)考量［N/OL］.醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào).2012－12 － 28.http:∥ epub.cnki.net/kns/detail/detail.aspx?FileName=YYJJ201212280010＆DbName=CCND2012.