黃鶴 梁曉燕 倫偉健 劉瀏 王澤偉 孔結(jié)慧 賈柳萍

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)在長(zhǎng)期昏迷患者中的應(yīng)用

黃鶴 梁曉燕 倫偉健 劉瀏 王澤偉 孔結(jié)慧 賈柳萍

目的探討經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）在長(zhǎng)期昏迷鼻飼患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)2011年1月至2013年12月我院住院治療的32例長(zhǎng)期昏迷患者行PEG并密切隨訪，對(duì)患者造瘺前后的上消化道出血率、誤吸率和吸入性肺炎的發(fā)生率進(jìn)行分析比較。結(jié)果造瘺后上消化道出血率、誤吸率和吸入性肺炎的發(fā)生率均明顯低于造瘺前（P＜0.05）。結(jié)論對(duì)于長(zhǎng)期昏迷的患者，PEG能夠減少因?yàn)殚L(zhǎng)期置鼻胃管所致的上消化道出血、誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生。

內(nèi)鏡；胃造瘺術(shù)；昏迷患者

重型顱腦外傷和嚴(yán)重腦血管意外所致的長(zhǎng)期昏迷患者喪失了吞咽能力，為保證營養(yǎng)的供給、維持患者的生存，臨床上常采用腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，但腸外營養(yǎng)不僅經(jīng)濟(jì)成本高，且容易引起電解質(zhì)紊亂、肝功能損害、敗血癥等并發(fā)癥，而傳統(tǒng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)患者需長(zhǎng)期留置鼻胃腸管，較易發(fā)生鼻黏膜潰瘍、胃食管反流、食管狹窄和吸入性肺炎等并發(fā)癥[1]。經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)（percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG）是借助內(nèi)鏡經(jīng)體表皮膚植入胃造瘺管以進(jìn)行胃腸內(nèi)營養(yǎng)，無需開腹手術(shù)及全身麻醉，該項(xiàng)技術(shù)簡(jiǎn)便易行，并發(fā)癥少，近年來有替代長(zhǎng)期留置鼻胃腸管的趨勢(shì)。我科從2011年1月至2013年12月對(duì)我院32例住院治療的長(zhǎng)期昏迷患者行PEG并密切隨訪，通過比較相關(guān)并發(fā)癥以研究PEG在臨床中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

收集2011年1月至2013年12月我院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科住院治療的32例長(zhǎng)期昏迷患者的病史資料，其中患者昏迷時(shí)間均大于1個(gè)月，其中男性21例，女性11例，年齡21～82歲，平均（42.1±11.3）歲，顱腦創(chuàng)傷17例，腦血管意外15例，入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma score,GCS）為7.54±1.52。所有入組患者既往均無上消化道出血史，發(fā)病后3 d內(nèi)已給予留置鼻胃管，視胃腸道情況給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)；發(fā)病后2周內(nèi)已停用止血、抑酸、保護(hù)胃黏膜及糖皮質(zhì)激素治療；所有患者造瘺術(shù)前胃腸道功能基本恢復(fù)，無應(yīng)激性潰瘍、上消化道出血及排空障礙。造瘺當(dāng)日無上消化道出血且發(fā)病2周后無明確上消化道出血者，均不使用止血?jiǎng)⒁炙釀┘拔葛つけＷo(hù)劑。

二、方法

1.器械

采用Olympus GIF-XQ260電子胃鏡，荷蘭Nutricia Medical Devices B.V公司生產(chǎn)的PEG胃造瘺包。

2.術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者在術(shù)前12 h禁食、術(shù)前6 h禁水，完善血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝腎功能、心電圖、全胸片等檢查，術(shù)前1 h靜脈給予抗菌藥物預(yù)防感染，術(shù)前10 min給予咽部利多卡因膠漿局部麻醉，監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度。

3.PEG操作方法

采用Pull法進(jìn)行，患者取左側(cè)臥位，拔除鼻胃管，先行常規(guī)胃鏡檢查，仔細(xì)觀察食管、胃和十二指腸，排除食管腫物、食管狹窄、胃潰瘍、十二指腸梗阻等禁忌癥，向胃腔內(nèi)充分注氣，使胃前壁與腹壁緊密接觸，胃鏡在胃內(nèi)前壁定位，患者改取平臥位，在體表左上腹部最明顯透光點(diǎn)處作為造瘺穿刺點(diǎn)，并作好標(biāo)記，助手輕壓標(biāo)記處，再次確認(rèn)造瘺位置適當(dāng)。常規(guī)皮膚消毒鋪巾，2%利多卡因逐層局部麻醉至腹膜下，切開腹部皮膚約0.5 cm，直視下將套管針經(jīng)皮膚切口垂直腹壁穿入胃內(nèi)，拔出針芯，將導(dǎo)絲穿入套管針?biāo)腿胛竷?nèi)，內(nèi)鏡操作醫(yī)師將鼠齒鉗經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道送入胃內(nèi)，鼠齒鉗鉗住導(dǎo)絲，連同內(nèi)鏡一起退出口腔，將口腔中引出的導(dǎo)絲與造瘺管相連接，牽拉腹壁端導(dǎo)絲直至將腹壁端導(dǎo)絲連同套管針自腹部向外拉出，造瘺管遂經(jīng)口、食管拉入胃內(nèi)，再次插入胃鏡觀察造瘺管膨大的蘑菇頭端是否緊貼胃黏膜，確認(rèn)位置良好、蘑菇頭松緊適當(dāng)后用皮膚墊盤固定、鎖緊造瘺管，并予造瘺管距腹壁20 cm處剪斷，連接好調(diào)節(jié)開關(guān)和輸注接頭。

4.術(shù)后處理

PEG術(shù)后禁食4 h，4 h后通過造瘺管管飼流質(zhì)，首先從溫生理鹽水開始，漸過渡至要素營養(yǎng)，管飼量及管飼頻率與造瘺前相同，造瘺口每日換藥1次，注食時(shí)采取半臥位，每次注食前后均用30 mL生理鹽水沖洗造瘺管。

三、觀察與判定

1.觀察指標(biāo)

（1）發(fā)病后至造瘺當(dāng)日上消化道出血率、誤吸率和吸入性肺炎的發(fā)生率。

（2）造瘺后30 d內(nèi)上消化道出血率、誤吸率和吸入性肺炎的發(fā)生率。

2.判定標(biāo)準(zhǔn)

每日晨起管飼前抽取胃液觀察并送檢隱血試驗(yàn)，陽性為上消化道出血，隱血陽性經(jīng)治療轉(zhuǎn)陰1周以上再次轉(zhuǎn)陽者，判定為再次上消化道出血?；颊咄蝗怀霈F(xiàn)嗆咳、咳出或吸出營養(yǎng)液樣痰或口咽分泌物，為顯性誤吸?；颊卟l(fā)肺部感染，無嗆咳史，痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)口腔類桿菌、消化鏈球菌及腸桿菌屬細(xì)菌，為隱性誤吸。有誤吸史，雙肺可聞及濕性羅音（以背部為顯著），胸部平片或胸部CT提示片狀不規(guī)則邊緣模糊陰影或高密度影者；在原有肺部感染的基礎(chǔ)上，發(fā)生誤吸，肺部體征及影像學(xué)改變加重，痰菌改變或菌量增加者；無明確誤吸史，有吸入性肺炎典型體征及影像學(xué)改變，痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)口腔類桿菌、消化鏈球菌及腸桿菌屬細(xì)菌者，均為吸入性肺炎。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

一、32例昏迷患者均順利完成PEG，手術(shù)時(shí)間從局麻開始至造瘺結(jié)束需時(shí)10～25 min不等，平均耗時(shí)（14.1±2.6）min，造瘺術(shù)中患者未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，術(shù)后所有患者停止靜脈補(bǔ)液，開始腸內(nèi)營養(yǎng)。

二、造瘺前與造瘺術(shù)后30 d上消化道出血率、誤吸率和吸入性肺炎發(fā)生率的比較，見表1。

三、造瘺術(shù)后跟蹤隨訪，術(shù)后30 d患者營養(yǎng)狀況明顯改善，平均體重較造瘺前增加（2.43±1.46）kg，（P<0.05）。

四、1例患者術(shù)后2 d出現(xiàn)造瘺口周圍皮膚紅腫，局部有滲出，無發(fā)熱，給予靜脈抗菌藥物治療3 d及加強(qiáng)換藥（2次/ d）處理后造瘺口周圍皮膚紅腫消退。

五、本組PEG患者術(shù)后隨訪1～12個(gè)月均無嚴(yán)重不良事件和嚴(yán)重并發(fā)癥，造瘺管留置最長(zhǎng)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)3年，僅有1例患者因?yàn)槲故巢划?dāng)在PEG 8個(gè)月后出現(xiàn)堵管，及時(shí)回院換管后良好。

表1 造瘺前后上消化道出血、誤吸和吸入性肺炎發(fā)生率的比較[n（%）]

討論

重型顱腦外傷和嚴(yán)重腦血管意外所致的長(zhǎng)期昏迷患者病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，合理的營養(yǎng)支持治療是保障患者生存和進(jìn)一步康復(fù)的基礎(chǔ)，而長(zhǎng)期腸外營養(yǎng)既不經(jīng)濟(jì)，又增加感染風(fēng)險(xiǎn)及代謝性并發(fā)癥的發(fā)生，因此腸內(nèi)營養(yǎng)在長(zhǎng)期昏迷患者中成為營養(yǎng)支持的主要選擇，它也是最接近胃腸道正常生理的支持療法，鼻胃管在臨床腸內(nèi)營養(yǎng)中應(yīng)用最為普遍，但它更適用于短期內(nèi)需要鼻飼的患者，長(zhǎng)期留置會(huì)導(dǎo)致多種并發(fā)癥的發(fā)生。

上消化道出血是長(zhǎng)期昏迷患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，消化道滲出的血液積聚在胃腸道內(nèi)，成為細(xì)菌的培養(yǎng)基，增加腸道有害細(xì)菌和條件致病菌的增殖，增加腸源性內(nèi)毒素的吸收，長(zhǎng)期昏迷患者免疫功能本已低下，這些因素不利于患者的恢復(fù)，有時(shí)上消化道出血甚至是致命的，因此對(duì)于長(zhǎng)期昏迷患者盡量減少上消化道出血的發(fā)生尤為重要。但長(zhǎng)期放置鼻胃管的患者內(nèi)鏡檢查時(shí)常發(fā)現(xiàn)食管黏膜不同程度的糜爛及出血灶[2]，本組研究中造瘺時(shí)內(nèi)鏡檢查均有類似發(fā)現(xiàn)，說明長(zhǎng)期放置鼻胃管可增加食管糜爛、上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，本組病例造瘺前上消化道出血率達(dá)37.5%，造瘺術(shù)后僅為3.1%，由此提示，PEG后患者上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)能明顯下降。

鼻胃管的長(zhǎng)期刺激導(dǎo)致鼻咽部分泌物增多、食管下括約肌松弛、鼻咽部慢性炎癥、食管黏膜損傷、反流性食管炎、胃內(nèi)容物反流入咽喉等因素的存在，而長(zhǎng)期昏迷患者因咳嗽及吞咽反射常消失或減弱而進(jìn)一步發(fā)生誤吸，本研究造瘺前患者誤吸發(fā)生率達(dá)53.1%，吸入性肺炎發(fā)生率達(dá)31.3%，與徐海松等研究相仿[3]。

PEG作為一種微創(chuàng)技術(shù)，自1980年應(yīng)用于臨床以來，在世界各地已廣泛開展，在美國每年約有16～20萬例次的臨床操作[4]。近年來在國內(nèi)已逐步得到認(rèn)同，該技術(shù)避免了傳統(tǒng)開腹胃造瘺手術(shù)的較大創(chuàng)傷，減少了鼻胃管留置導(dǎo)致的鼻咽部、呼吸道和上消化道的各種并發(fā)癥。其簡(jiǎn)便易行，并發(fā)癥少，近年來有替代長(zhǎng)期鼻胃管留置的趨勢(shì)。PEG由胃鏡介導(dǎo)通過腹壁放置胃造瘺管，無需外科手術(shù)和全身麻醉，與放置鼻胃管進(jìn)行鼻飼相比較，避免咽喉部、食管黏膜的損傷，減少胃內(nèi)容物的反流，從而使誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生率下降，有利于氣道的管理，為腸內(nèi)營養(yǎng)提供方便安全的途徑，本研究造瘺后患者誤吸的發(fā)生率僅為15.6%，吸入性肺炎發(fā)生率僅為9.4%，較造瘺前明顯降低（P<0.05）。另一方面，本研究結(jié)果顯示造瘺后仍有部分患者發(fā)生誤吸及吸入性肺炎，首先考慮與患者昏迷后咳嗽及吞咽反射功能障礙有關(guān)，其次考慮與胃蠕動(dòng)減慢、營養(yǎng)液輸入過急、患者體位不正確等因素相關(guān)，因此造瘺后需要家人和護(hù)理人員加強(qiáng)咽喉部、氣道及管飼營養(yǎng)液的管理，本研究中造瘺后有3例患者再次發(fā)生吸入性肺炎，嘗試通過胃造瘺管放置空腸營養(yǎng)管至空腸上段，營養(yǎng)液經(jīng)空腸營養(yǎng)管直接管飼至空腸，在觀察期內(nèi)未再有吸入性肺炎的發(fā)生，因此對(duì)于PEG后再次發(fā)生吸入性肺炎及反流嚴(yán)重的患者，經(jīng)胃造瘺管放置空腸營養(yǎng)管至空腸上段，也是一個(gè)較好的選擇。

PEG常見的并發(fā)癥有造瘺管滑脫、內(nèi)墊綜合征、導(dǎo)管移位、切口感染、造瘺管旁滲漏、導(dǎo)管堵塞等，發(fā)生率約為4%～16%[5]，Sharma等[6]通過隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行綜合分析后指出，PEG前應(yīng)用一次廣譜抗生素，可使感染發(fā)生率減少73%，因此術(shù)前預(yù)防性使用抗生素可明顯減少該并發(fā)癥的發(fā)生，本組研究均在PEG術(shù)前1 h使用廣譜抗生素，故僅有1例PEG后2 d出現(xiàn)造瘺口周圍皮膚紅腫，局部有滲出，癥狀輕微，給予抗菌治療及加強(qiáng)換藥處理后恢復(fù)正常。

本組研究32例患者PEG均取得成功，為重型顱腦外傷和嚴(yán)重腦血管意外所致的長(zhǎng)期昏迷患者提供了一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便的腸內(nèi)營養(yǎng)置管法，且PEG能夠減少因長(zhǎng)期放置鼻胃管所致的上消化道出血、誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生，值得進(jìn)一步總結(jié)和臨床推廣應(yīng)用。

1張春芬,寧震亞,錢可大.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)并發(fā)癥及防治.中華消化內(nèi)鏡雜志,2005,22(6):431-432.

2江志偉,汪志明,黎介壽,等.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口、空腸造口及十二指腸造口120例臨床分析.中華外科雜志,2005,43(1):18-20.

3徐海松,姜啟周,王衛(wèi)民,等.不同時(shí)期經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)在神經(jīng)外科長(zhǎng)期昏迷患者中的應(yīng)用.中華消化內(nèi)鏡雜志,2010,27(5): 248-251.

4Paleri V,Patterson J.Use of gastrostomy in head and neck cancer:a systematic review to identify areas for future research.Clin Otolaryngol,2010,35(3):177-189.

5Patwardhan N,Mchugh K,Drake D,et al,Gasrtoenteric fistula complicating percutaneous endoscopic gastrostomy.J Pediatr Surg, 2004,39(4):561-564.

6Sharma VK,Howden CW.Meta-analysis of randomized,controlled trials of antibiotic prophylaxis before percutaneous endoscopic gastrostomy.Am J Gastroenterol,2000,95(11):3133-3136.

2014-07-14）

（本文編輯：劉思德）

10.3969/j.issn.1672-2159.2014.06.010

528200南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院消化內(nèi)科