張偉偉

急診內(nèi)鏡治療高齡急性化膿性膽管炎45例的療效分析

張偉偉

目的探討急診內(nèi)鏡對(duì)高齡急性化膿性膽管炎患者的臨床治療效果。方法選取2011年3月至2014年3月筆者參與操作的90例高齡急性化膿性膽管炎患者為研究對(duì)象，將其按照治療方式的不同分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組患者行急診外科手術(shù)治療，觀察組患者行急診內(nèi)鏡手術(shù)治療，對(duì)比分析兩組患者的臨床治療效果。結(jié)果觀察組患者治療總有效率95.56%、總不良反應(yīng)率8.89%均優(yōu)于對(duì)照組之71.11%、26.67%（P<0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論對(duì)急性化膿性膽管炎行內(nèi)鏡早期手術(shù)治療能夠促進(jìn)病情恢復(fù)，降低了患者并發(fā)癥率和死亡率。

急性化膿性膽管炎；急診內(nèi)鏡治療；療效觀察

急性化膿性膽管炎是由于膽管發(fā)生梗阻和細(xì)菌感染，造成膽道受壓，肝-膽-血屏障被破壞，細(xì)菌及毒素大量進(jìn)入血液循環(huán)，造成肝膽系統(tǒng)病變合并多種器官損傷的全身性感染疾病[1]。因此選擇積極有效的治療方法對(duì)臨床上治愈此病具有重要意義。為探討高齡急性化膿性膽管炎患者急診手術(shù)治療的療效，本文對(duì)比分析了我科90例急性化膿性膽管炎患者的不同臨床治療方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2011年3月至2014年3月筆者參與操作的90例高齡急性化膿性膽管炎患者為研究對(duì)象，將其按治療方式分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。對(duì)照組患者行急診外科手術(shù)治療，觀察組患者行急診內(nèi)鏡手術(shù)治療，兩組一般資料如表1?；颊呔霈F(xiàn)發(fā)熱、劍突下和（或）右上腹突發(fā)性劇烈疼痛、黃疸等臨床表現(xiàn)；行B超檢查結(jié)果示：膽結(jié)石患者85例，膽道蛔蟲(chóng)5例，伴休克8例；合并高血壓21例，冠心病15例，糖尿病18例。排除急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性胃炎、胃穿孔及胃出血等疾病?；颊咴诤炇鹗中g(shù)治療同意書(shū)后進(jìn)行手術(shù)治療。具體資料見(jiàn)表1。

二、治療方法

1.對(duì)照組患者治療

患者入院后行藥物治療：①對(duì)于并發(fā)休克的患者應(yīng)先進(jìn)行輸血、吸氧等抗休克治療；②糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒，根據(jù)生化檢查結(jié)果給予NaHCO3、KCl靜脈輸注進(jìn)行補(bǔ)液治療[2]；③根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇廣譜抗生素進(jìn)行抗感染治療；④給予大量Vc和Vk1持續(xù)靜滴糾正脫水，口服或肌注鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛。在藥物治療無(wú)效后行膽總管切開(kāi)引流術(shù)，情況嚴(yán)重的患者需行膽囊切除。麻醉方式選擇全麻或持續(xù)硬膜外麻醉。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.觀察組患者治療

入院后24 h內(nèi)行急診逆行胰膽管造影；治療過(guò)程中行心電監(jiān)護(hù)和氧氣持續(xù)吸入，經(jīng)口將內(nèi)鏡送達(dá)十二指腸乳頭處，經(jīng)X線透視后，先進(jìn)行膽道造影，在低壓環(huán)境下注入造影劑，膽道顯影后根據(jù)患者的病情決定是否進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)取石。單一較小的結(jié)石可直接行乳頭切開(kāi)取石，對(duì)于數(shù)量較多、較大且一般情況較差的患者需先放置鼻膽管進(jìn)行引流，待癥狀緩解后擇期進(jìn)行內(nèi)鏡取石術(shù)[3]。術(shù)后留置鼻膽引流管，手術(shù)操作時(shí)間在10～20 min之間。

三、療效判斷

根據(jù)患者臨床癥狀及體征緩解情況進(jìn)行療效判斷[4]：治愈：患者腹部疼痛、黃疸等癥狀完全好轉(zhuǎn)，膽道擴(kuò)張情況完全恢復(fù)；顯效：患者腹部疼痛、黃疸等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，膽道擴(kuò)張情況顯著改善；有效：患者腹部疼痛、黃疸等癥狀有所好轉(zhuǎn)，膽道擴(kuò)張情況改善；無(wú)效：患者腹部疼痛、黃疸等癥狀未緩解，膽道擴(kuò)張情況無(wú)變化或患者死亡；總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)的收集與處理均由我院數(shù)據(jù)處理中心專門(mén)人員進(jìn)行，保證數(shù)據(jù)真實(shí)性與科學(xué)性。初步數(shù)據(jù)錄入EXCEL（2003版）進(jìn)行邏輯校對(duì)與分析，得出清潔數(shù)據(jù)采用四方表格法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組療效比較

觀察組患者治愈43例，占95.56%；死亡1例，占2.22%；對(duì)照組患者治愈32例，占71.11%；死亡3例，占6.67%；兩組間臨床療效比較，詳見(jiàn)表2。

二、兩組的不良反應(yīng)比較

觀察組患者總不良反應(yīng)4例（8.89%）；對(duì)照組患者總不良反應(yīng)12例（26.67%）；所有患者均經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀緩解，詳見(jiàn)表3。

討論

急性化膿性膽管炎是急性膽管炎其中的一種類(lèi)型，具有起病急、發(fā)病迅速等特點(diǎn)。主要發(fā)病原因?yàn)槟懙纼?nèi)發(fā)生細(xì)菌感染或是膽管狹窄造成膽道炎性反應(yīng)[5]。人體分泌的膽汁中含有少量細(xì)菌或不含細(xì)菌；如果發(fā)生膽道結(jié)石、膽管寄生蟲(chóng)、膽管狹窄、腫瘤等疾病堵塞膽管，膽汁不能進(jìn)行正常排泄，長(zhǎng)久的淤積阻滯就造成了膽道內(nèi)壓上升；黏膜細(xì)胞呈變性生長(zhǎng)并發(fā)生壞死，膽道內(nèi)細(xì)菌迅速繁殖，破壞肝-膽-血屏障，造成急性化膿性膽管炎；并且細(xì)菌和毒素隨血流進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致多種器官急性衰竭的發(fā)生[6]。高齡患者由于機(jī)體各器官組織功能低下或衰竭，發(fā)病時(shí)會(huì)加重感染的發(fā)生，病情難以控制，增加了治療的難度。

表2 兩組患者臨床治療效果比較[n（%）]

表3 兩組患者不良反應(yīng)情況比較[n（%）]

膽道外科高齡患者死亡的直接原因在于急性化膿性膽管炎的發(fā)生，多由膽道結(jié)石及膽管寄生蟲(chóng)癥誘發(fā)。膽道瘀阻及感染相互作用可致病情加重，如果未能進(jìn)行及時(shí)的積極有效的治療，則會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，早期明確診斷并進(jìn)行有效治療是降低患者死亡率的關(guān)鍵[7]。目前，臨床對(duì)急性化膿性膽管炎的治療方法主要采取手術(shù)治療，手術(shù)原則為簡(jiǎn)單有效，主要采取的手術(shù)方法為膽總管切開(kāi)探查并T管引流，若情況允許可行十二指腸鏡檢查和鼻膽管引流；對(duì)于病情危重的患者不建議行復(fù)雜的手術(shù)治療[8]。內(nèi)鏡治療的優(yōu)勢(shì)在于：①無(wú)需麻醉，降低了高齡患者麻醉的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥；②腹部無(wú)傷口；③手術(shù)操作的時(shí)間短，對(duì)機(jī)體的損傷??；④術(shù)后患者恢復(fù)快；⑤鼻膽管引流時(shí)間短[9]。

本文針對(duì)急性化膿性膽管炎患者進(jìn)行急診外科手術(shù)和內(nèi)鏡手術(shù)的治療效果對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，觀察組患者治療總有效率為95.56%，優(yōu)于對(duì)照組的71.11%，但兩組均有患者死亡。觀察組患者的總不良反應(yīng)率為8.89%，顯著低于對(duì)照組的26.67%低，證明對(duì)急性化膿性膽管炎患者行內(nèi)鏡治療，療效顯著。此外，對(duì)于急性化膿性膽管炎的高齡患者還應(yīng)做好疾病預(yù)防措施[10]，包括：①做好膽道結(jié)石、膽道寄生蟲(chóng)病的預(yù)防；②急性化膿性膽管炎一旦發(fā)生，要進(jìn)行早期確診和治療，防止中毒性休克及膽源性敗血癥的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)急性化膿性膽管炎高齡患者行內(nèi)鏡早期手術(shù)治療可促進(jìn)患者病情恢復(fù)，降低患者死亡率和不良反應(yīng)率，值得在臨床上進(jìn)行推廣使用。

1高衛(wèi)東,徐關(guān)東,陳巍峰,等.高齡患者急性化膿性膽管炎的急診內(nèi)鏡治療.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2011,18(6):809-811.

2姚紅娟,張明鑫,姚青林,等.少年ERCP膽總管取石及鼻膽引流術(shù)后并發(fā)膿毒性休克1例.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2014,23(1): 97-98.

3楊小明,胡冰,王書(shū)智,等.治療性ERCP應(yīng)用于90歲以上高齡患者的安全性及有效性分析.現(xiàn)代消化及介入診療,2013,18(3): 132-134,151.

4吳東方,郝建宇,于劍鋒,等.急診經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)治療急性化膿性膽管炎65例.中華消化內(nèi)鏡雜志,2012,29(10):581-582.

5葉海燕,唐瑾,馬少林,等.老年急性化膿性膽管炎并感染性休克患者預(yù)后分析.中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2013,33(8增刊):28-30.

6張威.老年急性化膿性膽管炎合并心功能不全患者ERCP術(shù)后液體治療體會(huì).中華普通外科雜志,2013,28(11):903.

7郭繼中,張婷,謝震雄,等.血清高遷移率族蛋白B1在急性化膿性膽管炎發(fā)生中的作用及意義研究.中華消化內(nèi)鏡雜志,2013,30 (8):454-457.

8江堤,張莉,蘇劍東,等.急診ERCP治療老年人急性化膿性膽管炎48例臨床分析.中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(18):455-456.

9Bin OY,Zeng KW,Hua HW,et al.Endoscopic nasobiliary drainage and percutaneous transhepatic biliary drainage for the treatment of acute obstructive suppurative cholangitis:a retrospective study of 37 cases.Hepatogastroenterology,2012,59(120):2454-2456.

10 Hiramatsu R,Hoshino J,Imamura T,et al.Acute obstructive suppurative cholangitis as a cause of acute kidney injury and rhabdomyolysis.Intern Med J,2011,41(6):506-509.

（本文編輯：陳村龍）

文內(nèi)參考文獻(xiàn)的標(biāo)注規(guī)范

文內(nèi)所列參考文獻(xiàn)應(yīng)限于作者直接閱讀過(guò)的、最主要的、且為發(fā)表在正式出版物上的文章。私人通信和未發(fā)表（含待發(fā)表）的著作及論文，一般不宜作為參考文獻(xiàn)。參考文獻(xiàn)還應(yīng)注重權(quán)威性和時(shí)效性。文內(nèi)標(biāo)注參考文獻(xiàn)時(shí)應(yīng)按文獻(xiàn)出現(xiàn)的先后順序用阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)編碼，并將序號(hào)置于方括號(hào)中?？筛鶕?jù)具體情況分別按下述3種格式之一標(biāo)注。

1.文中已標(biāo)明原始文獻(xiàn)作者姓名時(shí)，序號(hào)標(biāo)注于作者姓名右上角。

例如：Vairaktaris等[1]研究表明，MMP-9-1562C/T基因多態(tài)性與口腔癌關(guān)系密切。

2.正文未標(biāo)明作者或非原始文獻(xiàn)作者時(shí)，序號(hào)標(biāo)注于引用內(nèi)容的句末。

例如：……在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中具有保護(hù)神經(jīng)的作用，減少缺氧、缺血對(duì)動(dòng)物腦神經(jīng)元的損害[2]。

3.正文直接述及文獻(xiàn)序號(hào)時(shí)則將之作為語(yǔ)句的組成部分時(shí)不用角碼標(biāo)注。

例如：肱動(dòng)脈超聲檢查的方法見(jiàn)文獻(xiàn)[3]。

文中多次引用同一參考文獻(xiàn)，只在第一次出現(xiàn)時(shí)編排序號(hào)（在參考文獻(xiàn)表中也只出現(xiàn)一次），其他處使用同一序號(hào)；如果多次引用的是同一參考文獻(xiàn)的不同頁(yè)的內(nèi)容，則應(yīng)參考文獻(xiàn)表中按引用順序一一列出頁(yè)碼。

若某一問(wèn)題使用了多篇文獻(xiàn)說(shuō)明，這時(shí)將各文獻(xiàn)的序號(hào)在一個(gè)方括號(hào)內(nèi)全部列出，中間加逗號(hào)，若遇連續(xù)序號(hào)，則在起止序號(hào)中間加“-”表示。如：……組織型RAS激活也成為心肌肥厚、心肌纖維化、心腔擴(kuò)大、心力衰竭的主要因素[1,3,9-10]。

Clinical efficacy of emergency endoscopic therapy for elderly patients with acute suppurative cholangitis

ZHANG Wei-wei.Department of Gastroenterology,The First People′s Hospital of Nanning,Nanning 530022, Guangxi,China

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of emergency endoscopic therapy for elderly patients with acute suppurative cholangitis.MethodData of 90 elderly patients with acute suppurative cholangitis between March 2011 to March 2014 were enrolled.According to the methods of treatment,the patients were divided into research group and control group,patients in control group underwent emergency surgery,and patients in observation group underwent emergency endoscopic therapy.The clinical therapeutic effect was compared between two groups.ResultsThe total effective rate and adverse reaction rate in two groups were statistically significant(χ2=9.5724,P=0.0020;χ2=4.8108,P=0.0283）.ConclusionEarly endoscopic treatment applied on acute suppurative cholangitis can promote the recovery of the patients and reduce complications.

Acute suppurative cholangitis;Emergency endoscopic treatment;Efficacy observation

2014-07-25）

10.3969/j.issn.1672-2159.2014.06.002

530022南寧市第一人民醫(yī)院