舒敏銳等

[摘要] 目的 探討鎖定鋼板內(nèi)固定結(jié)合自體植骨治療老年橈骨遠端骨質(zhì)疏松性骨折的效果。 方法 選擇本院2009年3月～2012年8月收治的老年橈骨遠端骨質(zhì)疏松性骨折患者34例，均采用鎖定鋼板結(jié)合植骨治療，采用掌側(cè)入路，術(shù)中不顯露背側(cè)組織，骨缺損嚴(yán)重者植入自體骨。 結(jié)果 32例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間6～13個月，平均9個月。骨折愈合時間平均10.5周。所有病例均無感染、骨不連、鋼板松動、腕管綜合征、正中神經(jīng)炎等并發(fā)癥。按照Dienst功能評分判定療效，優(yōu)24例，良5例，可3例，優(yōu)良率為90.63%。 結(jié)論 切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定結(jié)合植骨治療老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠端骨折具有固定可靠、退釘率低、利于早期功能鍛煉、愈合快等優(yōu)點，特別適用于老年骨質(zhì)疏松患者。

[關(guān)鍵詞] 橈骨遠端骨折；骨質(zhì)疏松；鎖定鋼板；植骨

[中圖分類號] R683.41 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）02（a）-0164-03

骨質(zhì)疏松是導(dǎo)致老年人骨折的主要原因，橈骨遠端骨折是老年人常見的骨折類型[1]。其治療方法較多，如手法復(fù)位石膏固定、外固定支架固定、切開復(fù)位內(nèi)固定等，但由于骨質(zhì)疏松，老年橈骨遠端骨折多數(shù)為粉碎性骨折，骨折涉及關(guān)節(jié)面，同時關(guān)節(jié)面塌陷。隨著內(nèi)固定產(chǎn)品的改進及人們對損傷后腕關(guān)節(jié)功能要求的不斷提高，橈骨遠端骨折選擇切開復(fù)位內(nèi)固定治療的比例越來越高。筆者對2009年3月～2012年8月本院收治的34例老年橈骨遠端骨質(zhì)疏松骨折患者行切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定結(jié)合自體植骨治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組34例患者，男12例，女22例；年齡60～75歲，平均68歲。受傷原因：摔傷29例，交通傷5例。閉合性骨折32例，開放性骨折2例，12例伴尺骨莖突骨折。X線片均提示橈骨遠端呈中度或重度骨質(zhì)疏松改變。骨折AO分類：B2型5例，B3型11例，C1型7例，C2型9例，C3型2例。合并糖尿病2例，心血管疾病8例，伴其他部位損傷3例。22例患者術(shù)前X線片示骨折粉碎程度嚴(yán)重，腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)，未試行手法復(fù)位，直接手術(shù)；其余12例術(shù)前手法復(fù)位失敗或不滿意改行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前行常規(guī)X線正側(cè)位片和腕關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建檢查以了解骨塊移位及骨質(zhì)壓縮情況，制定手術(shù)方案?；颊呷∑脚P位，患肢外展，采取臂叢麻醉+靜脈麻醉。取橈骨遠端掌側(cè)入路，切口起于橈骨莖突近側(cè)6 cm向遠端延伸，經(jīng)腕橫紋弧形至手掌，切口長約8 cm。于屈腕肌橈側(cè)向深層顯露，將橈側(cè)屈腕肌、正中神經(jīng)和拇長屈肌腱牽向尺側(cè)，保護橈動脈。切斷旋前方肌，顯露橈骨遠端。必要時切開腕關(guān)節(jié)囊，顯露橈腕關(guān)節(jié)面。直視下將骨折復(fù)位，克氏針臨時固定，注意恢復(fù)橈骨莖突的長度、掌傾角和尺偏角，保持關(guān)節(jié)面的平整。34例患者因粉碎骨折、骨質(zhì)壓縮導(dǎo)致不同程度骨質(zhì)缺損，取自體髂骨植骨。選擇長度合適的鎖定鋼板置入橈骨遠端掌側(cè)，距橈腕關(guān)節(jié)面近側(cè)2～3 mm，于滑動孔臨時固定，在C型臂X線機透視下骨折復(fù)位滿意后，依次鉆孔、擰入鎖定螺釘，尺骨莖突骨折均未行內(nèi)固定。

1.3 術(shù)后處理

手術(shù)后患者均行石膏托固定于中立位，一般2周，對于骨折粉碎壓縮嚴(yán)重、植骨病例，石膏固定4周。術(shù)后次日即開始行掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)主被動屈伸運動訓(xùn)練防止肌腱粘連，促進水腫消退。石膏拆除后行腕關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。所有患者在術(shù)后1周開始給予降鈣素、活性鈣、活性維生素D等抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：腕關(guān)節(jié)無疼痛，活動不受限，功能無損傷，握力與對側(cè)相同；良：腕關(guān)節(jié)偶然疼痛，劇烈活動受限感，功能及握力接近正常；可：腕關(guān)節(jié)經(jīng)常疼痛，工作時活動輕度受限，功能及握力減弱；差：腕關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，工作能力減弱，正常勞動受限，功能及握力明顯減弱。

2 結(jié)果

本組34例患者，均植自體髂骨，32例患者術(shù)后獲得隨訪，隨訪時間6～13個月，平均9個月。骨折愈合時間為8～14周，平均10.5周。按Dienst腕關(guān)節(jié)功能評定效果：優(yōu)24例，良5例，可3例，優(yōu)良率為90.63%。隨訪期間無釘板松動及骨折再移位和關(guān)節(jié)面塌陷現(xiàn)象。

3 討論

隨著人口老齡化進展，骨質(zhì)疏松患者也逐步增多。骨質(zhì)疏松導(dǎo)致全身骨量明顯減少，骨小梁變稀，骨皮質(zhì)變薄，骨密度下降，輕微外傷即導(dǎo)致骨折發(fā)生，其好發(fā)部位有脊柱、髖部、橈骨遠端等，其中橈骨遠端骨折占老年骨質(zhì)疏松性骨折的26.3%[2]，本組病例85.3%為摔倒時手掌撐地所致。

橈骨遠端膨大，為松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)，皮質(zhì)薄，外傷后極易發(fā)生骨折，尤其是骨質(zhì)疏松患者，且骨折多為粉碎性骨折，骨折線多波及橈腕關(guān)節(jié)面，橈骨短縮，關(guān)節(jié)面塌陷，掌傾角和尺偏角丟失，骨折極不穩(wěn)定。由于為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、橈腕關(guān)節(jié)、尺腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)的相對咬合關(guān)系對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)以及減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形等并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。手法復(fù)位、石膏固定或夾板固定難于通過關(guān)節(jié)周圍韌帶的牽引達到骨折復(fù)位，難以使壓縮、塌陷的關(guān)節(jié)面達到滿意復(fù)位，即使少部分患者復(fù)位，也可能由于骨折粉碎嚴(yán)重，干骺端無法提供足夠強度的支撐力，最終出現(xiàn)骨折移位、橈骨短縮、關(guān)節(jié)面塌陷等；同時長時間石膏固定，易引起骨性關(guān)節(jié)炎、腕關(guān)節(jié)痛、Sudeck骨萎縮等并發(fā)癥[3]。隨著內(nèi)固定技術(shù)及內(nèi)固定材料的改進，手術(shù)治療橈骨遠端骨折得到臨床認(rèn)可[4-6]，本組34例患者采用鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合自體骨植骨治療，獲得滿意療效，優(yōu)良率達90.63%。

普通鋼板固定治療后骨折的穩(wěn)定主要依靠鋼板與骨面、螺釘、與鋼板之間產(chǎn)生的摩擦力來維持，而LCP是通過螺釘、螺帽紋和釘孔螺紋的鎖定獲得釘板的角穩(wěn)定，相當(dāng)于內(nèi)固定支架，固定強度明顯增加，可有效避免骨折復(fù)位后再移位及橈骨短縮，對于骨質(zhì)疏松性骨折可防止螺釘切割，與普通鋼板相比有其獨特的優(yōu)越性[7-8]。由于骨質(zhì)疏松、壓縮，復(fù)位過程中常出現(xiàn)骨質(zhì)缺損，塌陷關(guān)節(jié)面復(fù)位后常留有空隙，從而使關(guān)節(jié)面、骨折端失去支撐，這也是骨折手法復(fù)位后難以維持的重要原因之一[9]。因而植骨顯得尤為重要，它具有填塞缺損、支撐骨折端及關(guān)節(jié)面、促進骨折愈合的作用。當(dāng)然老年橈骨遠端骨折根本原因在于骨質(zhì)疏松，除手術(shù)治療外，還應(yīng)重視藥物治療骨質(zhì)疏松。

筆者總結(jié)鎖定鋼板內(nèi)固定聯(lián)合自體骨植骨治療具有以下優(yōu)點：①骨折固定可靠，內(nèi)固定不易松動，退釘率低；②術(shù)后復(fù)位丟失、掌傾角和尺偏角丟失發(fā)生較少；③石膏外固定時間短，可早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，并發(fā)癥較少；④特別適合老年性骨質(zhì)疏松的患者[10-11]。當(dāng)然也有一定的缺點，如醫(yī)療費用高，需再次手術(shù)取內(nèi)固定，由于患者為高齡患者，多伴有高血壓、糖尿病等，麻醉、手術(shù)有一定風(fēng)險。但是只要嚴(yán)格掌握手術(shù)禁忌證和指征，該方法仍值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-10-14 本文編輯：魏玉坡）