艾尼瓦爾·艾木都拉， 胡爾西旦·那斯爾， 包永星

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1腫瘤中心， 2特需內(nèi)三科, 烏魯木齊 830054)

隨著近代分子生物學(xué)、免疫學(xué)、放射物理學(xué)等高新技術(shù)的迅猛發(fā)展，腫瘤的基礎(chǔ)研究和臨床診治均取得顯著進步。為適應(yīng)新形勢發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，提高教學(xué)質(zhì)量，新疆醫(yī)科大學(xué)在臨床腫瘤學(xué)教學(xué)過程中采用了以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(problem based learning ，PBL)與案例教學(xué)法(case-based learning，CBL)，以素質(zhì)教育模式來逐步取代傳統(tǒng)的應(yīng)試教育模式,擴大了學(xué)生的學(xué)習(xí)空間，提高了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和自我解解決問題的能力。本文通過分析PBL與CBL雙規(guī)教學(xué)模式的特點及實施理由，在我校臨床教學(xué)中實施特點，實際存在的問題，以及改正措施等，通過教學(xué)方法和手段的改革，提高了教學(xué)質(zhì)量。

1 CBL與PBL雙軌教學(xué)模式的特點

當今社會處于一個知識大爆炸的時代，隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展和因特網(wǎng)的極大普及，導(dǎo)致信息知識的急速增加，對人們學(xué)習(xí)的要求也就隨著提高。作為醫(yī)學(xué)生終身學(xué)習(xí)，面對繁重的學(xué)習(xí)任務(wù)，掌握良好的學(xué)習(xí)方法尤其重要。醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)改革的目的是要緊密圍繞培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師這一目標, 強調(diào)知識、技能和素質(zhì)培養(yǎng), 尤其是強化醫(yī)學(xué)生職業(yè)素質(zhì)的訓(xùn)練和自主學(xué)習(xí)、更新知識能力的培養(yǎng)[1]。在整個醫(yī)學(xué)教育改革中，實現(xiàn)這一目標，最重要是教學(xué)方法的改革。PBL(problem based learning)教學(xué)法是指以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法，其由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrow 在1969年提出， 國際上應(yīng)用得非常普遍,這一教學(xué)模式近幾年引入到國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育工作中[2]。PBL教學(xué)模式的主要思想是“問題是學(xué)習(xí)的起點也是選擇知識的依據(jù)”，因此教學(xué)過程中應(yīng)“先問題，后內(nèi)容”，這種教學(xué)法是讓學(xué)生早期接觸臨床問題，而臨床問題是以典型的案例形式出現(xiàn)后，針對性地講授理論知識。教學(xué)環(huán)節(jié)是師生間相互討論的形式展開，并以學(xué)生為主導(dǎo)，老師為輔，促進師生間的互動交流，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，同步增強學(xué)生綜合素質(zhì)[3]。基于實例的教學(xué)(case-based learning，CBL)是一種新型的教學(xué)模式，部分來源于PBL，在學(xué)習(xí)過程中，先讓學(xué)生對典型疾病、實例進行討論，發(fā)揮學(xué)生的主動性，再對疾病進行充分分析，提出相關(guān)專業(yè)問題，比如先了解疾病的發(fā)病機制、進一步診療方案、預(yù)后等，然后進行相關(guān)的理論學(xué)習(xí)，讓學(xué)生結(jié)合理論與實際案例，再次面對疾病，鞏固對疾病的認識以及對原理的理解。在案例學(xué)習(xí)提供的情景中，學(xué)生可充分運用所掌握的知識，自主地進行分析或決策[4]。作為一名醫(yī)生，僅僅有專業(yè)知識是不夠的，所以教學(xué)過程中要注意培養(yǎng)學(xué)生的人文素養(yǎng)，包括團隊精神、職業(yè)操守及溝通技巧。CBL與PBL在教學(xué)目的、教學(xué)方法上雖有所不同，但有許多共同之處。CBL 教學(xué)和PBL 教學(xué)均強調(diào)發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，并且理論緊密聯(lián)系實例和問題。PBL教學(xué)和CBL教學(xué)各有其優(yōu)勢與不足，CBL 教學(xué)的不足之處為:(1)缺乏對基本概念、原理等理論知識的解釋，缺乏對學(xué)科理論的系統(tǒng)闡述等。從這個意義上講，PBL 對其進行了有效的補充。(2)對教學(xué)選取的案例有較高的要求，因此授課教師在選取教學(xué)案例時要注意案例的針對性、真實性、時效性、代表性。(3)CBL 教學(xué)對教師的自身素質(zhì)有較高的要求，教師的淵博的知識及熟練地掌握理論是支撐該教學(xué)手段的基石。為完成一堂較高質(zhì)量的案例教學(xué)課，教師必須付出更多的時間和精力。同樣，學(xué)生在PBL 教學(xué)法中通過問題進行學(xué)習(xí)，學(xué)生有可能將注意力集中在解決問題上，而忽略了理論知識的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，最終只知其果不知其因。所以，如果在醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中全部采用PBL教學(xué)方法，固然可提高學(xué)生的獨立學(xué)習(xí)和解決問題的能力，但對醫(yī)學(xué)生的全面發(fā)展是不利的。從這個意義上講，CBL 對其進行了有效的補充。因此，我們在臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中嘗試將兩者綜合起來、靈活運用，努力把每種教學(xué)方法的優(yōu)點發(fā)揮到最大，形成一套適合臨床腫瘤教學(xué)要求的綜合教學(xué)模式，并在實際教學(xué)活動中收到良好的效果。

2 PBL與CBL雙軌教學(xué)模式在臨床腫瘤學(xué)教學(xué)過程中實施的特點

近年來在臨床腫瘤學(xué)教學(xué)過程中逐步實施了PBL與CBL雙軌教學(xué)模式，CBL教學(xué)法既引進了PBL教學(xué)法中基于臨床腫瘤疾病進行分析討論特色，又結(jié)合了傳統(tǒng)教學(xué)體系的教授方法，提高了學(xué)生理論聯(lián)系實際的能力，培養(yǎng)了學(xué)生科學(xué)思維和獨立獲取知識的能力、溝通交流能力、自學(xué)能力以及分析和解決問題的能力。臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中，采用楊順娥教授主編的《臨床腫瘤學(xué)》案例版，此書借鑒了國外PBL和CBL教學(xué)模式，在闡述腫瘤生物學(xué)、病因?qū)W和流行病學(xué)的基礎(chǔ)上，以典型的臨床真實病例或標準化病例為先導(dǎo)，將病例與教學(xué)內(nèi)容核心知識點相結(jié)合，提出若干思考問題，并在隨后的教學(xué)內(nèi)容中圍繞提出的問題逐項分析該病中所涉及的發(fā)病原因、臨床特點、診斷方法、鑒別診斷及治療原則。如講授乳腺癌章節(jié)時，首先提出此案例：患者，女，54歲，因“左乳無痛性腫塊5個月”入院，患者入院前5個月，洗澡時發(fā)現(xiàn)左乳內(nèi)上部有一直徑約1.5 cm的腫塊，因無疼痛等不適，故未予以重視，近1 w來，自覺腫塊明顯增大而來院就診。入院查體：左乳內(nèi)上象限可觸及約2.5 cm×2.0 cm的腫塊，邊界不清，表面不光不滑，質(zhì)地較硬，活動度不佳，與皮膚無明顯粘連，腫塊表面皮膚未明顯異常，腋窩及鎖骨上未觸及腫大淋巴結(jié)。同時提出以下相關(guān)問題：(1)該患者有哪些臨床特點？(2)對該患者可能的診斷是什么？為明確診斷需要哪些檢查？(3)該患者診斷明確后有哪些治療措施？針對這樣的典型病例，可以設(shè)計圍繞乳腺癌的診斷、治療、外科手術(shù)的時機及綜合治療決策等許多問題，為PBL教學(xué)準備了詳實的臨床資料。如：乳腺癌的預(yù)后與那些因素有關(guān)?乳腺癌的早期診斷如何?不同分期的乳腺癌患者如何選擇綜合治療?什么是乳腺癌的內(nèi)分泌治療?腫瘤標志物是什么?有什么臨床意義?是不是所有的乳腺癌患者都需要選擇手術(shù)治療?等等。由于此模式中，問題是學(xué)習(xí)的起點, 也是選擇知識的依據(jù), 學(xué)生要為解決問題而有目的、有針對性地尋求知識,使被動學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)，建立快樂學(xué)習(xí)的理念。將抽象的腫瘤學(xué)理論具體化，將臨床工作中典型的病例引入課堂，營造一種身臨其境的氣氛，給學(xué)生提供一個獨立思考、自由討論的學(xué)習(xí)環(huán)境，引導(dǎo)學(xué)生將學(xué)到的基礎(chǔ)理論知識與臨床實際問題相結(jié)合，這樣有助于加深學(xué)生對所學(xué)知識的理解和掌握，最終達到提高臨床腫瘤學(xué)教學(xué)質(zhì)量的目的。

3 CBL與PBL教學(xué)模式在實施中存在的問題

3.1教學(xué)經(jīng)驗不足PBL與CBL教學(xué)模式在國外經(jīng)歷了幾十年的發(fā)展歷程，并且與國外整個教育體系同步發(fā)展。但是在國內(nèi)其仍然是一種新的教學(xué)方法，特別是臨床腫瘤學(xué)課程教師對PBL與CBL教學(xué)模式認識和經(jīng)驗不足。PBL與CBL教學(xué)模式教學(xué)，要求教師清楚自己在PBL與CBL教學(xué)模式中的角色，而且具備專家指導(dǎo)的能力，還要有針對性地設(shè)計問題，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主動性。有些任課老師對其了解不全面、不透徹，未能真正地了解PBL與CBL教學(xué)模式的真諦，所以教學(xué)過程中需同步培養(yǎng)教師隊伍，改變教師觀念。

3.2PBL與CBL教學(xué)模式對教師需求量大課堂教學(xué)是“討論”式教學(xué)方法，所以每8～10名學(xué)生配1名導(dǎo)師，目前的教學(xué)任務(wù)都是由教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)生兼職，因而導(dǎo)致教師數(shù)量以及教學(xué)上投入的時間嚴重不足。應(yīng)在教學(xué)活動中，以小組討論作為主要的形式，教師引導(dǎo)討論方向，以自學(xué)為主，讓學(xué)生主導(dǎo)討論過程。

3.3缺乏考核和評價教學(xué)效果體系和反饋信息應(yīng)通過調(diào)查方式反饋信息，通過口試、筆試等方法進行組織考核，提高學(xué)生的臨床思維及腫瘤綜合治療理念。在PBL教學(xué)模式中，學(xué)習(xí)目標側(cè)重于自主學(xué)習(xí)，而且學(xué)習(xí)過程比較自由、靈活，難以依靠傳統(tǒng)的教學(xué)評價體系評價其教學(xué)效果，應(yīng)進一步建立一套更加科學(xué)全面的評價體系以客觀評價教學(xué)質(zhì)量。

3.4學(xué)生方面存在的問題國內(nèi)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的模式與國外醫(yī)學(xué)院校有所不同，國外醫(yī)學(xué)生在綜合大學(xué)理工科專業(yè)畢業(yè)后進入醫(yī)學(xué)院繼續(xù)深造，他們的知識結(jié)構(gòu)、思維方式比較成熟。而我國的醫(yī)學(xué)生一般是高中畢業(yè)后直接考入醫(yī)學(xué)院校。入大學(xué)之前的教育都是采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，學(xué)生在學(xué)習(xí)方法、學(xué)習(xí)能力、知識結(jié)構(gòu)等方面都是突然接受新的教育模式，不少學(xué)生覺得無所適從。特別是臨床腫瘤學(xué)課程是新開設(shè)的腫瘤學(xué)專業(yè)課程,仍缺乏系統(tǒng)性和綜合性。臨床腫瘤學(xué)課程作為交叉學(xué)科,需要的知識面非常廣,需要學(xué)生花費大量的時間通過互聯(lián)網(wǎng)等各種手段搜尋所需的資料。目前學(xué)生學(xué)習(xí)負擔(dān)重，各種軟硬教學(xué)條件不夠完善，給PBL和CBL教學(xué)實施帶來一定的困難。

3.5教材結(jié)合的問題PBL和CBL雙規(guī)教學(xué)模式還未完全普及，本課程雖采用案例版，符合PBL和CBL教學(xué)模式，但臨床腫瘤學(xué)課程前的一些基礎(chǔ)教育課程仍采用傳統(tǒng)教材，所以這2個階段的教學(xué)工作出現(xiàn)銜接不緊密的現(xiàn)象，個別學(xué)生難以適應(yīng)新的教學(xué)方法。

4 改正措施

針對上述問題，為進一步推進PBL和CBL教學(xué)、提高教學(xué)效果、發(fā)揮PBL與CBL教學(xué)的真正作用，自2012年下半年以來，我校教務(wù)處與教學(xué)科研服務(wù)中心積極籌備PBL和CBL專用教室的改建和軟硬件設(shè)備的購置。提供快速通暢的校園網(wǎng)將有利于學(xué)生收集資料和交流觀點;利用互聯(lián)網(wǎng)等手段查閱各種有關(guān)PBL和CBL教學(xué)的文獻資料、書籍和音像制品，充分了解PBL教學(xué)模式的核心理念、內(nèi)容、操作方法及評價手段。提高教師、學(xué)生對知識的理解和掌握程度。由于實行小班討論的形式會使教室需求數(shù)量增加, 需要添置各種相應(yīng)的多媒體設(shè)備；在辦公室里有專門的PBL和CBL教學(xué)意見記錄本，教師們可以隨時將自己的想法記錄在記錄本上，以促進我校PBL教學(xué)的深入開展和實施。目前，通過校內(nèi)外培訓(xùn)，已可成熟地應(yīng)用于臨床腫瘤學(xué)教學(xué)的PBL和CBL教學(xué)案例。通過教師培訓(xùn)，全面掌握PBL教學(xué)模式的理論知識，強調(diào)培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題的能力；強調(diào)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的密切聯(lián)系，從而真正實現(xiàn)從應(yīng)試教育向素質(zhì)教育的轉(zhuǎn)變。本學(xué)期的PBL教學(xué)已正式納入校級任意選修課管理模式，授課對象主要是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2年級學(xué)生，學(xué)生在每學(xué)期末通過新疆醫(yī)科大學(xué)教務(wù)網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)進行選課。通過師資培養(yǎng)、教室改建、設(shè)備配備和規(guī)范管理，我校的PBL教學(xué)已走向正軌，在教學(xué)改革上充分體現(xiàn)了學(xué)生自主、以學(xué)生為中心和教學(xué)內(nèi)容綜合化、標準分層化、方式多樣化、主體多元化、重心過程化，對激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新思維和內(nèi)在潛能，逐漸發(fā)揮了作用。

參考文獻：

[1] 譚海珠, 楊棉華. PBL教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)教育，2005，10(5)：48-50．

[2] 王翠霞. PBL 教學(xué)法在腫瘤內(nèi)科臨床帶教中的應(yīng)用及探討[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(8)：1661-1662.

[3] Parland M，Noble LM．Learning comparedto traditional teachingin under graduate psychiatry[J]．Med Educ，2004，38(11)：859-867．

[4] Williams B．Case based learning-a review of the literature：is there scope for this educational paradigm in prehospital education[J]．Emerg Med J，2005，22(8)：577-581．