《思考心電圖之134》答案

本例心電圖為窄QRS波群心動過速，兩次S1S1刺激前R-R間期360ms，頻率167次/min，QRS波群在下壁導聯(lián)呈（q）Rs型，s波明顯，V1呈rS型，QRS波群終末略凸起，對比S1S1刺激后QRS波群，可以明確是假性“s”波及偽“r”波，結(jié)合雙極食管導聯(lián)可見逆行P波（P-波）重疊與QRS波群中，R-P-E間期＜70ms，明確為慢-快型房室結(jié)折返性心動過速。S1S1刺激后R-R間期380ms，頻率158次/min，對比刺激前，發(fā)現(xiàn)下壁導聯(lián)QRS波群的假性“s”波及V1偽“r”波消失，QRS波群之后可見明顯P-波，在Ⅰ、aVL倒置，在V1直立，P-波倒置深度Ⅱ＞aVF＞Ⅲ，食管導聯(lián)R-P-E間期90ms，V1R-P-間期110ms，明確為左（后）側(cè)房室旁道參與的順向型房室折返性心動過速。

第一次S1刺激后QRS波群假性“s”波及偽“r”波立即消失，食管導聯(lián)同樣未見明確P-波，而R-R間期未發(fā)生改變，表明該次S1刺激部分或完全奪獲心房，但未能奪獲心室；第2次S1刺激后完全奪獲心房并經(jīng)房室結(jié)快徑路順傳心室，從而有效終止心動過速導致R-R間期延長?；诨颊咄瑫r存在房室旁道，并具有良好的逆?zhèn)鞴δ?，因此刺激激動沿快徑路順傳心室后又?jīng)房室旁道逆?zhèn)餍姆?，如此周而復始形成了與刺激前性質(zhì)完全不同的折返性室上性心動過速。同一患者同時存在房室結(jié)雙徑路及房室旁道等多條徑路時，往往可以形成不同類型的心動過速，本例刺激前明確為慢-快型房室結(jié)折返性心動過速，此時房室旁道并沒有有效參與，僅僅作為一個“旁觀者”存在，形成了房室旁道的旁觀現(xiàn)象。

另外，諸多答題者在解答中常提到“房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速”一詞，隨著心內(nèi)電生理技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)明確房室結(jié)雙徑路的電生理現(xiàn)象并非局限于房室結(jié)內(nèi)部，而是房室交界區(qū)域傳導時不均一的各向異性作用的結(jié)果，因此希望大家能夠取消“內(nèi)”字，正確書寫“房室結(jié)折返性心動過速”。

綜上所述，該圖的診斷是：慢-快型房室結(jié)折返性心動過速經(jīng)食管心臟S1S1刺激轉(zhuǎn)變?yōu)轫樝蛐头渴艺鄯敌孕膭舆^速（提示左后側(cè)房室旁道參與）。

編者按《思考心電圖之134》共收到20份答案，以下同志的答案正確或基本正確：李興杰王湘娟叢鵬宋寧寧王有武梁興國龐曰同張敏曾德芳王永晶國衛(wèi)民王光勇王兆玉齊治平汪寧

（蔡衛(wèi)勛）