徐丹蕾 林加鋒 李進(jìn) 林佳選

●消融園地

心室流出道鄰近結(jié)構(gòu)心律失常激動(dòng)標(biāo)測(cè)“最早處”消融就有效嗎？

徐丹蕾 林加鋒 李進(jìn) 林佳選

大部分起源于心室流出道及其鄰近結(jié)構(gòu)的特發(fā)性室性期前收縮/室性心動(dòng)過(guò)速（PVCs/VT），采用激動(dòng)標(biāo)測(cè)尋找“最早”心室電位結(jié)合起搏標(biāo)測(cè)（至少11/12導(dǎo)聯(lián)相同）進(jìn)行射頻導(dǎo)管消融（下稱(chēng)消融）往往有效，然而少數(shù)起源于心室流出道的PVCs/VT采用上述方法尋找“最早”心室電位結(jié)合起搏標(biāo)測(cè)進(jìn)行消融無(wú)效，而在激動(dòng)相對(duì)延遲處，且起搏標(biāo)測(cè)匹配并不理想或起搏標(biāo)測(cè)不能奪獲心室的情況下卻可消融成功，現(xiàn)將4例消融成功病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

4例激動(dòng)標(biāo)測(cè)“最早處”消融無(wú)效患者的一般臨床資料見(jiàn)表1。

2 結(jié)果

2.14 例激動(dòng)標(biāo)測(cè)“最早處”消融無(wú)效患者的心電圖特征見(jiàn)表2。

2.24 例激動(dòng)標(biāo)測(cè)“最早處”消融無(wú)效患者心臟電生理檢查與消融結(jié)果見(jiàn)表3。

2.3 典型病例

例1患者男性，74歲。因反復(fù)胸悶、心悸2年入院。曾在外院行常規(guī)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖檢查（室性期前收縮總數(shù)18 693次/min），診斷為PVCs。入院體檢：血壓160/86mmHg，心率78次/ min，心律不齊，心界不大，各聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。血常規(guī)、出凝血時(shí)間、生化、甲狀腺功能、超聲描記術(shù)、胸部CT等檢查未見(jiàn)明顯異常。常規(guī)體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖（圖1）示頻發(fā)PVCs，其QRS時(shí)間0.14s，在Ⅰ呈m型，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V3～V6主波向上呈R型，aVR、aVL均呈QS型，aVR QS＞aVL QS，V1～V2呈Rs型，心電軸右偏，胸導(dǎo)聯(lián)在V1前移行。考慮PVCs起源于左心室流出道（LVOT），建議行消融治療。

患者入院后經(jīng)適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備，于入院2d后行心臟電生理檢查及消融治療。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈放置冠狀竇電極，因術(shù)中發(fā)現(xiàn)PVCs的假性“δ”波時(shí)間為51ms，考慮前室間靜脈近端（PAIV）起源可能性較大，故經(jīng)右股靜脈放置冷鹽水消融導(dǎo)管至PAIV進(jìn)行標(biāo)測(cè)，結(jié)果在PAIV標(biāo)測(cè)到領(lǐng)先體表心電圖QRS波群達(dá)42ms的心室電位（圖2A、B），此處以8V起搏未能奪獲心室，冠狀動(dòng)脈造影示其距前降支及旋支均有一定距離，可以進(jìn)行試消融，以溫控43℃、能量30W，流速30～60ml/min，阻抗250Ω試放電無(wú)效；隨后經(jīng)右股動(dòng)脈放置消融導(dǎo)管至LVOT進(jìn)行標(biāo)測(cè)，結(jié)果在LCC標(biāo)測(cè)到領(lǐng)先體表心電圖QRS波群35ms的心室電位（圖2C，較PAIV相對(duì)延遲7ms），此處以溫控43℃、能量30W，流速17ml/min，阻抗150Ω試放電約2.5s PVCs消失（圖3），鞏固消融180s，觀(guān)察30min（包括靜脈滴注異丙腎上腺素）未見(jiàn)PVCs，術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)測(cè)48h并隨訪(fǎng)1個(gè)月，未見(jiàn)PVCs。

例2患者女性，38歲。因反復(fù)胸悶、心悸5年入院。曾在外院行常規(guī)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖檢查（PVCs總數(shù)22 683次），臨床診斷為PVCs。入院體檢：血壓116/74mmHg，心率74次/min，心律不齊，心界不大，各聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血生化、甲狀腺功能、超聲心動(dòng)描記術(shù)、胸部CT等檢查未見(jiàn)明顯異常。常規(guī)體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖（圖4）示頻發(fā)PVCs，其QRS時(shí)間0.14s，在Ⅰ呈r型，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V3～V6主波向上呈R型，aVR、aVL均呈QS型，aVR QS＞aVL QS，V1～V2呈rS型，心電軸不偏，胸導(dǎo)聯(lián)在V2～V3移行?？紤]PVCs起源于RVOT，建議行消融治療。

患者入院后經(jīng)適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備，于入院2d后行心臟電生理檢查及消融術(shù)。經(jīng)右股靜脈放置單根4極消融導(dǎo)管至RVOT進(jìn)行標(biāo)測(cè)，結(jié)果在RVOT后偏游離壁標(biāo)測(cè)到領(lǐng)先體表心電圖QRS波群37ms的心室電位（圖5A），其起始部可見(jiàn)尖峰樣電位（竇性心律時(shí)在V波后部，PVC時(shí)反轉(zhuǎn)至V波前部，箭頭示），此處起搏的QRS形態(tài)與自發(fā)PVC12導(dǎo)聯(lián)完全相同（圖5B），此處以溫控55℃、能量60W，阻抗150Ω試放電無(wú)效；隨后在RVOT、LVOT及心大靜脈遠(yuǎn)端移行區(qū)反復(fù)進(jìn)行標(biāo)測(cè)試消融無(wú)效。最后重新回到RVOT進(jìn)行標(biāo)測(cè)，結(jié)果在RVOT后游離壁標(biāo)測(cè)到領(lǐng)先體表心電圖QRS波群35ms的心室電位，此處仍可見(jiàn)PVCs時(shí)尖峰樣電位反轉(zhuǎn)（圖6A、C），但此處起搏的QRS形態(tài)與自發(fā)PVC時(shí)明顯不同（圖6B），此處試放電約12s PVCs消失（圖7），鞏固消融180s，觀(guān)察30min（包括靜脈滴注異丙腎上腺素）未見(jiàn)PVCs，術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)測(cè)48h，未見(jiàn)PVCs，隨訪(fǎng)1年無(wú)復(fù)發(fā)，目前在進(jìn)一步隨訪(fǎng)中。

3 討論

特發(fā)性PVCs是臨床最常見(jiàn)的室性心律失常，其最常見(jiàn)的起源為RVOT，約占60%，其次為L(zhǎng)VOT、房室環(huán)（三尖瓣環(huán)、二尖瓣環(huán)）、左心室間隔部、主肺動(dòng)脈干等，消融安全有效。有關(guān)左心室間隔部、LVOT、心大靜脈遠(yuǎn)端移行區(qū)、三尖瓣環(huán)、右心室間隔部、鄰近二尖瓣環(huán)心內(nèi)膜與心外膜PVCs的導(dǎo)管消融治療及心電圖特征我們已經(jīng)作了相關(guān)的研究與報(bào)道[1-6]，多數(shù)患者采用激動(dòng)標(biāo)測(cè)尋找“最早”激動(dòng)點(diǎn)結(jié)合起搏標(biāo)測(cè)（起搏的QRS形態(tài)與自發(fā)PVC至少11/12導(dǎo)聯(lián)相同）進(jìn)行消融安全有效、成功率較高。但在少數(shù)患者，即使找到“最早”激動(dòng)點(diǎn)且起搏標(biāo)測(cè)匹配良好，消融治療仍然無(wú)效。

本文報(bào)道4例中，其中3例在心大靜脈遠(yuǎn)端或前室間靜脈標(biāo)測(cè)到“最早”心室電位，其中2例起搏標(biāo)測(cè)匹配良好，但試消融放電無(wú)效，最后經(jīng)股動(dòng)脈逆向途徑在左冠狀竇標(biāo)測(cè)到“相對(duì)延遲”的心室電位并消融成功1例，另2例經(jīng)穿刺房間隔途徑在左冠狀竇下標(biāo)測(cè)到“相對(duì)延遲”的心室電位并消融成功；另1例在RVOT標(biāo)測(cè)到領(lǐng)先達(dá)37ms的“最早”心室電位，且起搏標(biāo)測(cè)匹配良好，并有尖峰樣電位伴PVC時(shí)電位反轉(zhuǎn)，但反復(fù)試消融無(wú)效，而在RVOT激動(dòng)“相對(duì)延遲”的心室電位處（此處起搏標(biāo)測(cè)匹配差）消融成功。提示在極少數(shù)特殊病例，激動(dòng)標(biāo)測(cè)“最早”結(jié)合起搏標(biāo)測(cè)匹配良好不一定能成功消融，而在激動(dòng)標(biāo)測(cè)“相對(duì)延遲”且起搏標(biāo)測(cè)匹配不良的情況下仍有可能消融成功，且這種情況常發(fā)生于心大靜脈遠(yuǎn)端移行區(qū)（激動(dòng)最早區(qū)域），消融成功常在激動(dòng)“相對(duì)延遲”的LVOT（左冠狀動(dòng)脈竇及左冠狀動(dòng)脈竇下），少數(shù)亦可發(fā)生于RVOT。認(rèn)識(shí)這些特征，對(duì)進(jìn)一步提高心室流出道及其鄰近結(jié)構(gòu)的PVCs/VT消融的成功率將有一定的幫助。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的機(jī)制可能與PVC的起源點(diǎn)存在于LVOT與心大靜脈遠(yuǎn)端移行區(qū)之間，但距LVOT（左冠狀動(dòng)脈竇及左冠狀動(dòng)脈竇下）更近而距心大靜脈遠(yuǎn)端移行區(qū)較遠(yuǎn)；其在心大靜脈遠(yuǎn)端移行區(qū)激動(dòng)標(biāo)測(cè)“更早”可能與激動(dòng)起源點(diǎn)與心大靜脈遠(yuǎn)端移行區(qū)間存在快速傳導(dǎo)通路，傳導(dǎo)速度更快（圖8）；反之，激動(dòng)起源點(diǎn)與LVOT間存在緩慢傳導(dǎo)通路，傳導(dǎo)的速度很慢所致。

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2014-07-07）

（本文編輯：楊麗）

318000浙江省臺(tái)州市立醫(yī)院心內(nèi)科（徐丹蕾），溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科

林加鋒，E-mail：linjiafeng@medmail.com.cn