黃玥 錢(qián)玉英 孫嫻超

●經(jīng)驗(yàn)交流

食管導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速

黃玥 錢(qián)玉英 孫嫻超

寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速是指QRS時(shí)間＞0.12s，心室率＞100次/min的心動(dòng)過(guò)速。在寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速中，起源于心室不同部位的室性心動(dòng)過(guò)速占70%～80%，其余為室上性心動(dòng)過(guò)速伴心室內(nèi)阻滯或伴旁路順傳等[1]。由于寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速時(shí)在常規(guī)心電圖中不易顯示P波，常造成診斷困難。但通過(guò)分析食管導(dǎo)聯(lián)記錄到的高尖P波與QRS波群的關(guān)系，可迅速對(duì)寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速進(jìn)行準(zhǔn)確診斷；利用食管電極起搏心臟還可終止部分寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速[2]。本文通過(guò)對(duì)12例寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速患者食管心電圖分析，探討食管心電圖在寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料2013年1月至2013年10月在我院急診就診的12例寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速患者中男性10例，女性2例，年齡16～67歲。常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖均顯示QRS波群寬大畸形，QRS時(shí)間＞0.12s，QRS波群頻率136～200次/min。12例患者中，擴(kuò)張型心肌病2例，高血壓2例，其余8例未發(fā)現(xiàn)明確的器質(zhì)性心臟病。

1.2 食管心電圖記錄方法采用蘇州東方電子儀器廠(chǎng)生產(chǎn)的DF-5A型心臟電生理刺激儀。經(jīng)鼻插入4極食管電極導(dǎo)管，電極深度一般為35～40cm，以記錄到正負(fù)正三相高大P波為最佳位置。同步記錄心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)的12導(dǎo)聯(lián)及食管導(dǎo)聯(lián)心電圖。分析P波與QRS波群的關(guān)系并作出初步診斷。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)如QRS波群與P波呈1：1傳導(dǎo)而且R-P間期固定，診斷為室上性心動(dòng)過(guò)速，其中R-P間期＞90ms，診斷為房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT），R-P間期＜90ms，診斷為房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）；有房室分離、室性融合波群、心室?jiàn)Z獲診斷為室性心動(dòng)過(guò)速[3]。

2 結(jié)果

診斷為室性心動(dòng)過(guò)速8例，其中1例經(jīng)食管心房起搏明確診斷（圖1、2）；診斷為順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速伴束支傳導(dǎo)阻滯2例（圖3、4）；診斷為逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速1例（圖5）；診斷為顯性左側(cè)房室旁路，心房撲動(dòng)呈2：1旁道順傳1例（圖6）。

3 討論

寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速是較常見(jiàn)的一種內(nèi)科急癥，因容易誘發(fā)惡性心律失常、引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥，需急診鑒別處理。而對(duì)寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速的不恰當(dāng)處理，常會(huì)引起惡性心律失常、心源性休克等嚴(yán)重后果。準(zhǔn)確地鑒別診斷對(duì)急診處理、預(yù)后評(píng)估及后續(xù)治療策略的選擇均具有重要的臨床意義。許多學(xué)者報(bào)道了多種寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速的鑒別方法，如Brugada三步法和四步法、Vereckei四步法、aVR導(dǎo)聯(lián)四步法等。但在臨床應(yīng)用中仍有10%左右的寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速無(wú)法明確診斷[4]。

寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速時(shí)P波的識(shí)別在鑒別診斷中極為重要，常規(guī)心電圖常因心室率快、QRS波群寬大畸形、P波電壓低，P波常重疊在QRS波群、T波中而無(wú)法識(shí)別。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷和治療具有顯著的優(yōu)越性。因左心房后壁與食管中下段緊貼，當(dāng)食管電極位于左心房后部時(shí)，正常心房A波為一振幅高大、正負(fù)正三相波，且不會(huì)被QRS波群掩蓋。即使在基線(xiàn)不穩(wěn)定時(shí)也可清晰辨別。通過(guò)分析食管導(dǎo)聯(lián)P′波與QRS波群的關(guān)系，可明確心動(dòng)過(guò)速的性質(zhì)。當(dāng)存在房室分離，心室率＞心房率時(shí)可明確診斷為室性心動(dòng)過(guò)速，特異性為100%。對(duì)于室房呈1：1逆?zhèn)鞯氖倚孕膭?dòng)過(guò)速，可連續(xù)記錄食管導(dǎo)聯(lián)心電圖，觀(guān)察QRS波群與P波之間的偶聯(lián)間期變化有無(wú)規(guī)律性，或是否有一過(guò)性的室房分離。如果QRS波群與P波間偶聯(lián)間期恒定，應(yīng)針對(duì)房性心動(dòng)過(guò)速，房室折返性心動(dòng)過(guò)速和室性心動(dòng)過(guò)速進(jìn)行鑒別。同時(shí)可給予食管心房調(diào)搏刺激，觀(guān)察該心動(dòng)過(guò)速能否被心房刺激所拖帶或終止，不能拖帶或不能終止時(shí)支持室性心動(dòng)過(guò)速的

逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速是房室折返性心動(dòng)過(guò)速的特殊類(lèi)型，因旁道順傳的不應(yīng)期短于房室結(jié)的不應(yīng)期，心動(dòng)過(guò)速呈旁路順傳，房室結(jié)或另一條旁道逆?zhèn)?，體表心電圖表現(xiàn)為寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速。如果將竇性心律12導(dǎo)聯(lián)心電圖與其做對(duì)比，心動(dòng)過(guò)速易于診斷，否則將難以與室性心動(dòng)過(guò)速鑒別。利用食管心電圖P波高大的特點(diǎn)，在寬QRS波群前發(fā)現(xiàn)經(jīng)房室結(jié)P-波時(shí)，則能明確診斷，并經(jīng)食管心房調(diào)搏終止心動(dòng)過(guò)速后，竇性心律時(shí)心電圖也可顯示是否存在房室旁路。

出現(xiàn)罕見(jiàn)的復(fù)雜心律失常時(shí)，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖診斷會(huì)受到多種因素的影響。如果房性和室性心律失常并存，短時(shí)間、快速診斷則更加困難。室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，寬QRS波群代表心室的節(jié)律，P波僅代表心房的節(jié)律。若心房被竇性節(jié)律所控制則表現(xiàn)為房室分離。若心房被異位節(jié)律點(diǎn)控制，則表現(xiàn)為房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等房性心律失常與室性心動(dòng)過(guò)速共存。此時(shí)，會(huì)因心電圖P波顯示不清而簡(jiǎn)單診斷為室性心動(dòng)過(guò)速。

食管導(dǎo)聯(lián)心電圖及食管心臟電生理檢查在心律失常鑒別診斷中有著重要的應(yīng)用價(jià)值，尤其是對(duì)寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷起到了重要作用，也是明確寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速病因的最簡(jiǎn)便、有效的方法。若診斷為室上性心動(dòng)過(guò)速,可通過(guò)食管心臟調(diào)搏直接終止心動(dòng)過(guò)速。此方法操作簡(jiǎn)單，可重復(fù)性強(qiáng)，無(wú)創(chuàng)傷，易被患者接受，更適合急診患者的診斷和治療。

[1]鄭華，蔡衛(wèi)勛.寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速簡(jiǎn)介[J].江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志，2013,22（1）：530-533.

[2]李忠杰，屈百鳴.食管心臟電生理技術(shù)及實(shí)例精選[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2013：25-27.

[3]張澍，黃從新，黃德嘉.心電生理及心臟起搏專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)教程[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008：240.

[4]趙祥海，楊松，吳宜鳴,等.食管心電圖在鑒別寬QRS波心動(dòng)過(guò)速中的診斷價(jià)值[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2013,24（2）：197-198.

（本文編輯：楊麗）

314000浙江省嘉興市第一醫(yī)院心電科

圖1 室性心動(dòng)過(guò)速，室房逆向文氏傳導(dǎo)的心電圖。A.頻率為148次/min的寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速，呈完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。B.EBO見(jiàn)大部分寬QRS波群后可見(jiàn)明顯的心房波。R1-P1間期110ms，R2-P2間期140ms，R3后P波消失，為室房逆向3：2文氏傳導(dǎo)。

圖2 室性心動(dòng)過(guò)速伴1：1室房逆?zhèn)鞯男碾妶D。A.常規(guī)心電圖見(jiàn)心電軸左偏伴右束支傳導(dǎo)阻滯型的寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速,心室率170次/ min。在Ⅱ、Ⅲ、aVF QRS波群終末可見(jiàn)疑似P波的切跡，雙極食管導(dǎo)聯(lián)（EB）可見(jiàn)每次寬QRS波群終末均清晰可見(jiàn)P-波（箭頭處），R-P-間期固定，室房呈1：1逆?zhèn)?，R-P-間期＜90ms。B.采用220次/min的心房超速刺激，見(jiàn)第3次刺激奪獲了心房并順傳心室，形成室性融合波群。其后心房刺激完全奪獲心室，QRS波群變?yōu)槭疑闲孕?，刺激停止后終止了心動(dòng)過(guò)速。

圖3 隱匿性房室旁道，順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速伴右束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖。A.常規(guī)心電圖見(jiàn)頻率為200次/min的寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速，呈完全性右束支傳阻滯圖形，QRS時(shí)間0.14s，aVF QRS波群終末可見(jiàn)疑似P波的切跡。EB QRS波群后可見(jiàn)P-波，室房呈1：1傳導(dǎo)，R-P-間期為130ms，R-P-間期＜P--R間期。B.采用230次/min心房超速刺激，最后3次刺激奪獲心房后終止心動(dòng)過(guò)速。竇性心律時(shí)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖呈完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。

圖4 隱匿性房室旁道，順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速伴左束支傳導(dǎo)阻滯蟬聯(lián)現(xiàn)象的心電圖。常規(guī)心電圖見(jiàn)頻率為145次/min的寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速，呈完全性左束支傳阻滯圖形，P波顯示不清；EB QRS波群后可見(jiàn)P-波，呈1：1傳導(dǎo)。寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速時(shí)R-P-間期為150ms，R-P-間期＜P--R間期。心動(dòng)過(guò)速終止時(shí)最后1次QRS波群與竇性心律時(shí)QRS形態(tài)相同，R-P-間期為120ms，P-波形態(tài)與寬QRS波群后P-波形態(tài)不同，為房性期前收縮終止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。

圖5A型心室預(yù)激，逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速的心電圖。A.頻率為188次/min的寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速，12導(dǎo)聯(lián)心電圖未見(jiàn)明顯P波。胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群起始部見(jiàn)疑似δ波。EBQRS波群起始部可見(jiàn)P-波，呈1：1傳導(dǎo)。R-P-間期300ms，P--R間期為40ms。B.寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速終止后各導(dǎo)聯(lián)QRS波群起始部可見(jiàn)明顯的δ波。

黃玥，E-mail：huangyue2004ok@sina.com診斷。當(dāng)食管心房起搏奪獲QRS波群變窄也支持室性心動(dòng)過(guò)速。食管導(dǎo)聯(lián)R-P-間期固定，經(jīng)食管心房起搏或房性期前收縮能終止心動(dòng)過(guò)速則支持室上性心動(dòng)過(guò)速。圖2病例出現(xiàn)了1：1室房逆?zhèn)鞯腜-波，且R-P-間期固定為70ms，易誤診為房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速伴功能性束支傳導(dǎo)阻滯。但在快速心房刺激時(shí)可順傳奪獲心室，形成室性融合波群而終止心動(dòng)過(guò)速，為室性心動(dòng)過(guò)速的特點(diǎn)，據(jù)此可排除房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

2014-01-10）