蔣紅德

近年來老年性腹股溝疝行無張力疝修補術(shù)呈現(xiàn)出許多優(yōu)點，如術(shù)后恢復(fù)快，臥床時間短，術(shù)后復(fù)發(fā)率較傳統(tǒng)手術(shù)明顯降低，很適合老年病人［1-2］，但仍存在部分術(shù)后復(fù)發(fā)病例，本文對其原因進行了分析。

1 資料與方法

2007年1 月～2011 年12 月于我院行老年性腹股溝無張力疝修補手術(shù)145例，76例行平片修補術(shù)，64例行疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)，5例行PHS修補手術(shù)。術(shù)中平片未固定或未完全固定25例，網(wǎng)塞未固定或未完全固定10例，平片遠端未超過恥骨結(jié)節(jié)8例。以上所有病例均無影響?zhàn)迯?fù)發(fā)的因素，如長期便秘、前列腺增生癥、肝硬化腹水等。5例合并其它疾病，如糖尿病、肺心病、腦萎縮、偏癱、冠心病、高血壓病等。無嵌頓性疝病例。

復(fù)發(fā)疝16例（11%），其中男性12例，女性4例，年齡63～91歲，平均（70.32±4.5）歲。按中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會疝和腹壁外科學(xué)組分型［3］：Ⅰ型1例，Ⅱ型5例，Ⅲ型8例.Ⅳ型2例。

2 結(jié)果

145例無張力疝修補手術(shù)復(fù)發(fā)16例，術(shù)后12 個月內(nèi)復(fù)發(fā)7例，12～24 個月內(nèi)復(fù)發(fā)5例，24 月后復(fù)發(fā)4例。平片修補76例后復(fù)發(fā)10例，其中巨大補片加強內(nèi)臟囊手術(shù)2例無復(fù)發(fā)，網(wǎng)塞修補64例復(fù)發(fā)6例，PHS修補5例無復(fù)發(fā)病例。復(fù)發(fā)16例中有5例在術(shù)中未固定或未完全固定，有6例于術(shù)中修剪成型的補片過小。

3 討論

老年性腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)主要有兩方面的因素，一方面是患者因素：老年人長期便秘、咳嗽、排尿困難等導(dǎo)致腹壓增高，并同時伴有肌肉、筋膜和韌帶等不同程度的退化［4］,所以腹股溝疝的發(fā)病率明顯比青壯年高。同時老年患者術(shù)后腹壓增高因素未能有效控制或過早從事重體力勞動，又常合并營養(yǎng)不良、糖尿病等，組織愈合能力下降，更易術(shù)后復(fù)發(fā)［5］。另一方面則是術(shù)者的手術(shù)操作因素，本文著重討論手術(shù)方面的原因。

3.1 疝修補選擇應(yīng)個體化 隨著無張力疝修補術(shù)的廣泛運用，以及材料學(xué)的迅猛發(fā)展，各種疝修補材料已廣泛應(yīng)用到臨床中。出現(xiàn)了不可吸收的聚酯補片、聚丙烯補片、膨化聚四氟乙烯補片；復(fù)合補片以及生物材料補片（此類補片可部分吸收）［6］。其中聚丙烯網(wǎng)片是當今外科領(lǐng)域里最受歡迎的植入體。在145例無張力疝修補手術(shù)后發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)16例（11.0%），而我們所有病例均使用的是聚丙烯材料。我們發(fā)現(xiàn)聚丙烯網(wǎng)在應(yīng)用中也存在著一些問題：補片易與內(nèi)臟組織粘連，這就要求我們要有一定的認識及手術(shù)基礎(chǔ)。如果進行大面積的腹壁缺損修補時處理不當，后期的纖維組織收縮會造成網(wǎng)片扭曲變形。國外文獻報道植入聚丙烯網(wǎng)后部分甚至可以收縮20%，這也是影響術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素［7］。我們在手術(shù)時要做到補片放置適當松弛，固定時不要拉得太緊。臨床資料中平片修補76例復(fù)發(fā)10例，巨大補片加強內(nèi)臟囊手術(shù)2例無復(fù)發(fā)病例，疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)64例復(fù)發(fā)6例，PHS 修補共5例，均未復(fù)發(fā)。這說明我們對修補材料的作用原理了解不夠，對各期疝所采用的材料及術(shù)式修補，沒有個體化選用。目前主要有平片修補術(shù)（Lichtenstein 手術(shù)），巨大補片加強內(nèi)臟囊手術(shù)（GPRVS），疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)（plug mesh hernia repair），PHS/UHS等補片修補。我們發(fā)現(xiàn)針對不同的疝分型需要采用不同的補片及手術(shù)方式，Ⅰ、Ⅱ型疝應(yīng)選用單純平片或網(wǎng)塞；Ⅲ、Ⅳ型疝應(yīng)選用巴德補片（Kugel）或PHS/UHS。在III型疝手術(shù)中，補片要大，直徑最好大于10 cm。而且要根據(jù)疝囊能否閉合來決定采用何種材質(zhì)的補片。

3.2 疝修補材料固定要符合標準 臨床資料中復(fù)發(fā)16例有5例存在術(shù)中未固定或未完全固定。分析原因：由于術(shù)中網(wǎng)塞或補片固定不確切，出現(xiàn)移位或卷曲；術(shù)中補片未展平。有2例的新疝囊位于原置入網(wǎng)塞的一側(cè)。這可能由于手術(shù)時的網(wǎng)塞與周圍組織固定處不嚴密；其次固定不確切，網(wǎng)塞未與腹橫筋膜固定，且固定點外的腹橫筋膜松弛，在高腹壓下又形成新疝囊；由于未清楚辨認腹橫筋膜和脂肪組織，把網(wǎng)塞固定于脂肪組織上。有1例肥胖病人復(fù)發(fā)，估計肥胖病人的腹膜前脂肪和腹橫筋膜交織影響承受張力。手術(shù)時補片一定要展平放置，必須平整的加強整個腹股溝管的底部，覆蓋在恥骨面上的補片下端要固定確切。內(nèi)側(cè)的腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘融合處，外側(cè)的髂恥束，要求縫合固定確切，上要縫在腹內(nèi)斜肌上，并達到舒展無張力，邊緣整齊，這樣補片四周才不易卷曲折疊。I 型疝間斷縫合固定6～8 針，Ⅱ型疝間斷或連續(xù)縫合固定，Ⅲ型疝連續(xù)縫合固定［8］。無論何種補片，固定材料遠端都需要超過恥骨結(jié)節(jié)緣的腱膜組織固定，并確認此組織能承受足夠的張力［9］。網(wǎng)塞充填物的外瓣縫合于內(nèi)環(huán)口周圍的腹橫筋膜處，若疝環(huán)口過大，網(wǎng)塞要與內(nèi)環(huán)口周圍的腹橫筋膜多固定幾針。如腹橫筋膜可能無法承受網(wǎng)塞的縫線張力時，應(yīng)將其固定于周圍堅韌的組織上，如腹內(nèi)斜肌、反轉(zhuǎn)韌帶、腹橫肌腱弓、凹陷韌帶、腹直肌緣、髂恥束和腹股溝韌帶。同時要警惕肥胖病人的疝修補手術(shù)，必要時應(yīng)讓病人在手術(shù)前適當減輕體重。

3.3 修補材料覆蓋要全面 復(fù)發(fā)病例中有6例于術(shù)中修剪成型的補片而僅覆蓋腹壁術(shù)者認為的“薄弱區(qū)”［10］。我們發(fā)現(xiàn)斜疝網(wǎng)塞修補手術(shù)后復(fù)發(fā)病例中3例新疝囊位于恥骨結(jié)節(jié)上偏外側(cè)。分析其原因除了手術(shù)時未嚴格探查腹股溝管后壁尤其是凹間韌帶內(nèi)側(cè)區(qū)域，同時修剪成型的補片后平片覆蓋范圍過小，術(shù)后隨著腹壁的不斷活動，過小的補片向縫合相對固定處或腹壁運動較弱處卷縮。另外未充分游離恥骨結(jié)節(jié)淺面的組織，使成型的補片下端未能覆蓋在恥骨面上，若恥骨結(jié)節(jié)淺面游離不夠，其遠端極易卷曲或折疊，使成型的補片與恥骨上緣間形成一個縫隙，這個縫隙位于恥骨肌空的前方，將成為疝再發(fā)的通道。在單純平片修補時選用的補片要相當?shù)膶捄妥銐虻拈L。如果術(shù)中疝環(huán)過大，放置網(wǎng)塞過松，需用兩個充填物相互縫合后置入疝環(huán)內(nèi)，復(fù)合性疝要在不同疝內(nèi)各置入填充物。另外要有全腹股溝區(qū)修補概念，完全修補恥骨肌孔并按要求的尺寸應(yīng)用；腹膜前間隙內(nèi)置的補片應(yīng)該覆蓋整個恥骨肌孔，所有來自腹股溝的疝均發(fā)生于這一薄弱的區(qū)域內(nèi)、從而實現(xiàn)對斜疝、直疝、股疝的3 個潛在缺損薄弱區(qū)的整體修補。這也要求術(shù)中游離空間要大，否則會導(dǎo)致補片放置不到位。

［1］馬頌章.疝和腹壁外科的現(xiàn)狀及進展［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2003，10（1）：1-2.

［2］楊寶城.疝環(huán)填充式無張力腹股溝疝修補術(shù)臨床體會［J］.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2011，24（4）：426-427.

［3］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案（修訂稿）［J］.中華普通外科雜志，2004，19（2）：1261.

［4］Rodrigues Junior AJ，Rodrigues cJ，da Cunha AC，et a1.Quantitative analysis of collagen and elastic fibers in the transversalis fascia in direct and indirect inguinal hernia［J］.Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo，2002，57（6）：265-270，

［5］吳建國，薛緒潮，畢建威，等.男性股疝l1例誤診分析［J］.臨床誤診誤治，2010，23（3）：243.

［6］馬國全.填充式無張力疝修補術(shù)治療腹股溝疝35例分析［J］.臨床合理用藥，2010，19：（1）102.

［7］Amid PK.Lichtenstein tension-free hernioplasty：its inception，evolution，and principles［J］.Hernia，2011，8（1）：l-7.

［8］中華外科學(xué)會疝和腹壁外科學(xué)組.腹股溝疝、股疝和腹壁切口疝手術(shù)治療方案（草案）［J］.中國實用外科雜志，2008，29（1）：60.

［9］楊增杰.手術(shù)治療腹股溝疝36例體會［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009，10：（2）132.

［10］Fenoglio ME，Bermas HR，Haun WE，et a1.Inguinal hernia repair：results using an open prepefitoneal approach［J］.Hernia，2010，9（2）：160-161.