李汭儐，謝瑞芹，鄭紅梅，張亞楠，王倩，崔煒

B型預(yù)激綜合征射頻消融術(shù)后疑似下壁心肌缺血兩例

李汭儐，謝瑞芹，鄭紅梅，張亞楠，王倩，崔煒

1 臨床資料

病例1 ，男性，39歲，主因發(fā)作性心悸10余年，加重14 h入院。10余年前患者無明顯誘因出現(xiàn)心悸，持續(xù)約10 min自行緩解，未予特殊診治。后患者上述癥狀間斷發(fā)作，持續(xù)約1～3h，行心電圖檢查示：“陣發(fā)性室上性心動過速”，給予“心律平”靜脈注射后均可轉(zhuǎn)復(fù)，轉(zhuǎn)復(fù)后心電圖為：“預(yù)激綜合征（B型）”?；颊哂谌朐呵?4 h飲酒后再次出現(xiàn)心悸。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行心電圖示：“寬QRS波群心動過速，心室律絕對不規(guī)則，心室率168次/分”。診斷為：“心房顫動伴旁道前傳”。給予同步電除顫后轉(zhuǎn)為竇性心律。既往體健。入院時心電圖示：竇性心律，心率77次/分，預(yù)激綜合征（B型）。電除顫前化驗示：血常規(guī)：白細胞12.01×109/L，中性粒細胞60.54%。肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST） 63 U/L。肌鈣蛋白I：0.517 μg/L（＜0.06），心肌酶：肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）正常。以“ 心律失常 預(yù)激綜合征（B型）陣發(fā)性室上性心動過速 陣發(fā)性心房顫動； 疑似冠心病 急性冠脈綜合征”收入院。入院后各項化驗檢查尿常規(guī)，便常規(guī)、凝血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、心臟彩超、胸片等均未見異常，血常規(guī)、心肌酶、肌鈣蛋白逐漸恢復(fù)正常。冠狀動脈（冠脈）計算機斷層掃描（CT）示未見明顯異常?；颊哂?013-01-27行旁道射頻消融術(shù)（術(shù)前心電圖如圖1），術(shù)中診斷為心外膜旁道，使用鹽水大頭消融導(dǎo)管于心中靜脈內(nèi)距起始2 cm處成功消融患者心外膜旁道。手術(shù)順利。返回病房后患者未訴胸悶、胸痛，惡心、嘔吐等不適。術(shù)后心電圖示：竇性心律，無δ波，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置，酷似下壁心肌缺血（圖2）。患者無明顯胸悶，胸痛癥狀，且患者冠脈CT未見狹窄，考慮患者術(shù)后T波改變?yōu)锽型預(yù)激消融后T波記憶現(xiàn)象，囑患者定期復(fù)查。

圖1 病例1 術(shù)前心電圖

圖2 病例1術(shù)后心電圖

病例2，男性，19歲，主因發(fā)作性心悸2年入院。既往體健。心電圖（入院）：竇性心律，心率60次/分，預(yù)激綜合征（B型）。食道調(diào)搏：預(yù)激綜合征（B型），可誘發(fā)室上性心動過速。以“心律失常 預(yù)激綜合征（B型）陣發(fā)性室上性心動過速”收入院。入院后血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心肌酶、肌鈣蛋白、血脂等均未見異常。凝血常規(guī)示凝血酶原時間（PT）18.4秒，凝血酶原活動度（PA）70%，國際標準化比例（INR）1.47，余未見異常。胸片，心臟彩超未見異常。患者于2013-1-31行旁道射頻消融術(shù)，于三尖瓣環(huán)瓣上約6點鐘處AV融合處放電，成功消融旁道。術(shù)后患者未訴胸悶，胸痛等不適。術(shù)后心電圖示：竇性心律，無δ波，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置，酷似下壁心肌缺血，與患者一類似（圖2）。因患者年齡較輕，既往無冠心病病史，考慮患者術(shù)后T波改變?nèi)詾門波記憶現(xiàn)象。2周后復(fù)查時行心電圖下壁T波倒置消失。

2 討論

T波記憶又稱電張調(diào)整性T波，指異常心室激動終止后，能引起隨后竇性心律時T波改變，并且T波改變與異常心室激動發(fā)生時的向量方向相同，多發(fā)生于下壁和/或心前導(dǎo)聯(lián)中。這種T波改變常發(fā)生在間歇性左束支阻滯、室性早搏、右心室起搏、室性心動過速之后，但對預(yù)激綜合征射頻消融術(shù)后的T波記憶現(xiàn)象則報道較少。

上述兩個病例射頻消融術(shù)后均出現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)T波倒置，容易讓人聯(lián)想下壁的心肌缺血。但兩例患者年齡較輕，既往無冠心病病史，術(shù)后2周復(fù)查心電圖恢復(fù)正常，且兩例患者術(shù)后均無明顯胸悶，胸痛等不適；故T波的改變均不支持心肌缺血的診斷。認為兩例患者射頻消融術(shù)后T波倒置為T波記憶現(xiàn)象。

因T波記憶與心肌缺血所致原發(fā)性T 波改變類似，而其臨床意義不同，故識別兩者有重要的臨床價值。結(jié)合上述病例，我們總結(jié)出下列一些表現(xiàn)有利于電張調(diào)整性T波診斷：① 臨床上無器質(zhì)性心臟病證據(jù)，冠狀動脈造影正常；② T波改變極性與心臟激動順序改變時的QRS 波群主波方向一致；③T波改變未經(jīng)任何處理可自行恢復(fù)。提醒臨床醫(yī)生預(yù)激綜合征尤其是B型預(yù)激患者射頻消融術(shù)后出現(xiàn)單純心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST壓低及T波倒置，要想到T波記憶現(xiàn)象可能。

2014-03-20）

（助理編輯：曹洪紅）

050000 河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 河北省心腦血管病研究所 心內(nèi)一科

李汭儐 住院醫(yī)師 碩士 主要從事他汀類藥物對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的影響以及心臟電生理等方面的研究Email：liruibin2011@126.com 通訊作者：謝瑞芹 Email：13230178060@163.com

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