羅明華 、王賀綜述，關(guān)懷敏審校

綜述

支架內(nèi)新生動脈粥樣硬化研究進展*

羅明華 、王賀綜述，關(guān)懷敏審校

冠心病患者冠狀動脈支架置入后再狹窄及晚期血栓形成可致嚴重心臟事件，成為臨床預(yù)后的制約因素。近年來研究發(fā)現(xiàn)“支架內(nèi)新生動脈粥樣硬化（ISNA）”在“支架內(nèi)再狹窄（ISR）”及“晚期支架內(nèi)血栓(LST)”的發(fā)生過程中扮演著重要的角色。支架內(nèi)新生動脈粥樣硬化有其獨特的病理特點、發(fā)生機制及其臨床危害性，其與傳統(tǒng)動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展有著明顯的區(qū)別與聯(lián)系。探索ISNA發(fā)生機制及防治辦法可能成為預(yù)防ISR及LST的重要靶點，也可能是預(yù)防支架術(shù)后晚期管腔丟失（LLL）的重要手段。對于改善支架置入后臨床效果具有非常重要的意義。

冠心??；支架；新生動脈粥樣硬化；追趕現(xiàn)象

經(jīng)皮冠狀動脈（冠脈）支架置入術(shù)已經(jīng)成為治療冠心病的常規(guī)手段。然而，支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）卻成為影響經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）療效的重要原因。目前認為，經(jīng)皮冠脈成形術(shù)（PTCA）后再狹窄主要由于血管彈性回縮所致，再狹窄率可高達50%[1]。隨著裸金屬支架（BMS）及藥物涂層支架（DES）的應(yīng)用，再狹窄率大幅下降。但是10%～20%再狹窄率以及晚期支架血栓（LST）仍然是制約DES置入術(shù)后臨床效果的因素[2,3]。支架內(nèi)再狹窄及晚期支架內(nèi)血栓可致患者再次發(fā)生包括心絞痛、急性心肌梗死，甚至心原性猝死等主要心血管不良事件（MACE），是目前冠心病介入支架治療后面臨的嚴峻問題。近三年來，隨著先進的影像學(xué)技術(shù)的進展，尤其是分辨率達到微米水平的光學(xué)干涉斷層成像（OCT）技術(shù)運用于臨床及基礎(chǔ)研究，越來越多的影像學(xué)證據(jù)及尸檢報告顯示支架內(nèi)新生動脈粥樣硬化（in-stent neoatherosclosis，ISNA）是DES置入后支架內(nèi)再狹窄及晚期支架內(nèi)血栓的重要原因[3-8]。這是正在被披露并被接受的ISR的真相。

1 對新生動脈粥樣硬化的認識過程

“新生動脈粥樣硬化（neoatherosclerosis）”一詞最早出現(xiàn)于2010年，筆者以“neoatherosclerosis”為自由詞檢索pubmed，僅僅搜索到55篇文獻，說明對于這一現(xiàn)象的認識仍然還很局限。Kang等[9]通過血管內(nèi)超聲（IVUS）觀察DES及BMS置入后新生內(nèi)膜增殖的研究發(fā)現(xiàn)在內(nèi)膜增殖最重的地方，鈣化及壞死的成分較大；同時也發(fā)現(xiàn)支架置入時間越長，新生內(nèi)膜中壞死及鈣化的成分越多，認為支架置入后發(fā)生了ISNA。隨后， Nakazawa等[10]進行的尸檢研究使人們對ISNA的認識更加清晰。該研究中，新生動脈粥樣硬化被定義為具有或不具有壞死核心的新生內(nèi)膜內(nèi)富含脂質(zhì)的泡沫巨噬細胞簇。接著，便有更多的研究以血管內(nèi)超聲、光學(xué)干涉斷層成像以及血管鏡為工具，對ISNA進行了研究。Park等[11]撰文提出“支架內(nèi)新生動脈粥樣硬化是晚期支架失敗的最終共同通路”的觀點，認為無論是DES還是BMS，都可能引起與ISNA，從而導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄或支架內(nèi)血栓的發(fā)生，這是支架治療失敗的共同路徑。 目前，學(xué)者對于ISNA的認識幾乎僅限于臨床影像學(xué)的觀察及尸體解剖的結(jié)果，還有許多的謎題有待解決。

2 支架內(nèi)新生動脈粥樣硬化的病理特點及意義

研究顯示ISNA具有發(fā)生率高、發(fā)生早、斑塊不穩(wěn)定、炎癥反應(yīng)重等特點[3,5,12]。Otsuka等[5]對149例支架置入后1個月至3年的患者尸檢報告顯示，不同DES患者ISNA的發(fā)生率19%～35%不等。Nakazawa 等[8]總結(jié)了66例DES及77例BMS置入患者的尸檢報告，比較兩組ISNA發(fā)生的比例及其發(fā)生時程。發(fā)現(xiàn)35%的DES置入病變出現(xiàn)了ISNA，且早在置入支架后4個月就開始出現(xiàn)以泡沫巨噬細胞浸潤為特點的ISNA。而BMS置入病變在2年內(nèi)沒有發(fā)生，即使到4年才有很低的發(fā)生率。本課題組對11例DES支架術(shù)后發(fā)生急性冠脈綜合征（ACS）的患者進行研究[7]， 光學(xué)干涉斷層成像檢查發(fā)現(xiàn)7例患者出現(xiàn)了ISNA，最早發(fā)生在支架術(shù)后4個月。ISNA往往表現(xiàn)為不穩(wěn)定斑塊特點，Kang等[13]對50例DES置入后的患者進行光學(xué)干涉斷層成像檢查發(fā)現(xiàn)，52%的病變斑塊具有薄纖維帽，58%的病變發(fā)生了新生內(nèi)膜的破裂，58%的血管病變顯示出血栓形成。病理學(xué)進一步研究發(fā)現(xiàn)ISNA斑塊多表現(xiàn)為偏心病變、纖維帽薄 （＜65 μm）、脂質(zhì)含量高，伴或不伴鈣化等不穩(wěn)定斑塊特點[3]。我們在臨床中對支架內(nèi)再狹窄患者的光學(xué)干涉斷層成像檢查發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)側(cè)、支架小梁周圍往往形成富含脂質(zhì)的ISNA斑塊。另外，ISNA也表現(xiàn)為大量炎癥細胞浸潤的特點[5,12]。研究發(fā)現(xiàn)在巨噬細胞位于纖維帽下及脂質(zhì)的周圍，支架內(nèi)側(cè)、支架小梁周圍也聚集著富含脂質(zhì)的巨噬細胞；大量的炎癥細胞聚集在斑塊內(nèi)，主要是巨噬細胞、淋巴細胞和嗜酸性粒細胞等。

ISNA可致支架內(nèi)再狹窄及晚期支架內(nèi)血栓，引起不良臨床后果。研究發(fā)現(xiàn)具有ISNA的患者較未發(fā)生ISNA的患者往往具有更高的靶病變血運重建率及支架內(nèi)血栓的發(fā)生率[14]。當(dāng)支架內(nèi)全程及支架兩端5 mm范圍內(nèi)的管腔丟失導(dǎo)致管腔的狹窄程度≥50%，即被診斷為支架內(nèi)再狹窄[15]。DES置入后ISNA形成帶來兩個后果：一方面，由于斑塊進展引起管腔丟失可導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄，這往往需要再次血運重建；另一方面，ISNA從開始發(fā)生到支架內(nèi)再狹窄的任何時期內(nèi)都可能因粥樣斑塊不穩(wěn)定，內(nèi)膜破裂導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成，尤其是晚期支架內(nèi)血栓。這是目前被認為引起晚期支架內(nèi)血栓發(fā)生的兩大最重要因素之一（注：另一個因素是支架內(nèi)皮化不全）[3,16]。支架內(nèi)再狹窄及晚期支架內(nèi)血栓導(dǎo)致主要心血管不良事件，嚴重危及患者生命安全。因此，DES應(yīng)用短期得到的好處是降低再狹窄的發(fā)生率，而長期卻帶來了內(nèi)皮化不全及新生動脈粥硬化，最終可能導(dǎo)致晚期支架內(nèi)血栓及支架內(nèi)再狹窄的臨床后果，猶如Nakazawa等[8]評價DES應(yīng)用于在冠心病的治療：“前進一步，后退兩步”。另外，筆者認為近期議論熱烈的DES與BMS之間以及DES之間的“晚期追趕現(xiàn)象”也可能與ISNA有關(guān)，這些值得引起心血管介入醫(yī)師的高度關(guān)注。

3 支架內(nèi)新生粥樣硬化的發(fā)生機制

由于ISNA是近三年來提出的概念，目前國內(nèi)外研究并不深入，對其發(fā)生機制的基礎(chǔ)研究更是缺乏?；诠鈱W(xué)干涉斷層成像、血管鏡、血管內(nèi)超聲等在內(nèi)的影像學(xué)技術(shù)在臨床觀察以及國外的尸檢報告研究，Park 等[3]提出支架置入處持續(xù)的炎癥反應(yīng)及損傷血管的“愈合延遲”是導(dǎo)致ISNA的重要原因，筆者贊同該觀點，同時也認為ISNA的過程包括了血管損傷修復(fù)過程及動脈粥樣硬化過程，這兩個過程統(tǒng)一于一個過程之中。目前認為，損傷修復(fù)過程及動脈粥樣硬化過程同時也是炎癥過程，所以，認為炎癥反應(yīng)在ISNA形成中發(fā)揮著舉足輕重的作用。DES置入時血管內(nèi)膜在球囊及支架作用下遭受廣泛破壞，觸發(fā)了損傷修復(fù)的急性炎癥反應(yīng)過程[17]。斑塊擠破后釋放大量組織因子，激活凝血酶，進而激活血小板并釋放大量活性物質(zhì)及炎性因子，招致更多的中性粒細胞及單核細胞游走并浸潤于內(nèi)膜下形成巨噬細胞，其吞噬病變處脂質(zhì)轉(zhuǎn)化成為泡沫細胞；同時，DES作為異物存在，誘發(fā)了靶病變血管慢性而持續(xù)的炎癥反應(yīng)。另外，DES持續(xù)釋放藥物抑制平滑肌增生的同時，也導(dǎo)致了靶病變以“再內(nèi)皮化延遲”為特點的“愈合延遲”[18]。筆者認為，這種經(jīng)久不息的炎癥反應(yīng)，加之損傷的血管遷延不愈共同構(gòu)成了ISNA的形成基礎(chǔ)。

針對支架置入后的局部研究顯示[5,19]，支架置入過程中血管受到損傷，引起了血管局部的炎癥反應(yīng)，在黏附分子介導(dǎo)下，形成血小板/血小板、血小板/白細胞、白細胞/內(nèi)皮細胞復(fù)合物，P選擇素介導(dǎo)激活的血小板與單核中性粒細胞間的粘附以及白細胞在內(nèi)膜上的移動，導(dǎo)致?lián)p傷部位的瀑布樣炎癥反應(yīng)，大量的單核細胞在趨化因子的作用下移行至內(nèi)皮下間隙，轉(zhuǎn)化為巨噬細胞。以巨噬細胞為主導(dǎo)的炎癥反應(yīng)促進中膜平滑肌細胞遷移，同時損傷處的血栓為平滑肌細胞增殖提供了一個可吸收的載體[20]。巨噬細胞及遷移的中膜平滑肌細胞開啟了吞噬過程的關(guān)鍵步驟[21]，巨噬細胞在炎癥因子的作用下，上調(diào)清道夫受體，大量吞噬支架下的原有聚集的脂質(zhì)成分，快速誘發(fā)泡沫細胞的形成、凋亡、壞死及崩解，形成新的脂核，導(dǎo)致ISNA。隨著置入時間的延長，炎癥反應(yīng)趨于平緩。支架涂層上的藥物釋放完全后，對平滑肌細胞增殖的抑制作用逐漸消失，加之DES結(jié)構(gòu)持續(xù)的慢性炎癥反應(yīng)，共同作用刺激平滑肌細胞過度增殖，表型發(fā)生改變，分裂增殖能力增強并合成大量的細胞外基質(zhì)，使內(nèi)膜發(fā)生重構(gòu)，引起ISNA[22]。動物實驗及臨床觀察證明損傷血管處炎癥反應(yīng)的存在。在兔、豬球囊損傷模型中顯示出劇烈的炎癥反應(yīng)，早期單核細胞從管腔浸潤至血管損傷局部血栓內(nèi)[20]。DES支架置入1個月至3年的時間內(nèi)累計有約1/3的支架內(nèi)病變階段發(fā)生了ISNA，甚至早在DES置入后4個月就出現(xiàn)了ISNA，且一半以上的粥樣斑塊內(nèi)可以發(fā)現(xiàn)泡沫巨噬細胞簇[5,10]，經(jīng)皮介入治療后，新生內(nèi)膜處的炎癥細胞量增加2.4倍[23]。在動脈粥樣斑塊旋切術(shù)的患者研究中發(fā)現(xiàn)，斑塊中巨噬細胞浸潤及血液中單核細胞活化狀態(tài)與再狹窄的發(fā)生率存在一定的關(guān)系[19]。病理研究發(fā)現(xiàn)大量的炎癥細胞聚集在斑塊內(nèi)，主要是巨噬細胞、淋巴細胞和嗜酸性粒細胞等[5]?？傊?，炎癥反應(yīng)貫穿于支架置入后損傷修復(fù)的整個過程，是ISNA形成的關(guān)鍵因素。

ISNA形成的另外一個關(guān)鍵因素是“愈合延遲”。靶病變的“愈合延遲”是由于DES持續(xù)釋放藥物所致?！坝涎舆t”最重要的影響是“內(nèi)皮化不全”。眾所周知，完整而有效的內(nèi)膜屏障是維持血管穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵，而支架置入過程可使內(nèi)膜損傷或者內(nèi)膜剝脫，長期的支架涂層藥物釋放導(dǎo)致血管無法愈合，內(nèi)皮細胞的自穩(wěn)態(tài)功能消失，內(nèi)膜對白細胞及血小板的粘附作用及滲透作用增加，阻止血液循環(huán)中脂質(zhì)成分進入內(nèi)膜下的屏障作用下降；同時也使內(nèi)膜由原來的抗凝屬性轉(zhuǎn)化成促凝屬性；開始合成血管活性物質(zhì)、細胞因子及生長因子等,使脂蛋白的滲透性增加或者粘附分子的表達上調(diào)，加速脂質(zhì)浸潤，增加單核細胞粘附及內(nèi)膜下遷移，促進粥樣斑塊的形成[24]。由此可見，維持血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能的完整性，對于控制DES置入后ISNA具有重要作用。支架置入后再內(nèi)皮化是DES置入后修復(fù)的關(guān)鍵病理生理過程，這一過程的順利進行是保障內(nèi)膜屏障，維持血管穩(wěn)態(tài)，抑制脂質(zhì)沉積與局部炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵點。

4 支架內(nèi)新生動脈粥樣硬化與傳統(tǒng)動脈粥樣硬化的區(qū)別與聯(lián)系

ISNA與傳統(tǒng)動脈粥樣硬化都是動脈粥樣硬化的形成過程，二者的相同點如下。二者的病理本質(zhì)是相同：都是粥樣斑塊，包含有脂質(zhì)、細胞外基質(zhì)成分、平滑肌細胞、炎癥細胞等。所導(dǎo)致的結(jié)果是相同的：都可以引起血管管腔的丟失，導(dǎo)致血管狹窄，動脈粥樣硬化導(dǎo)致的是原位血管的狹窄，而ISNA導(dǎo)致的是支架置入處血管的再次狹窄；另外，兩者所形成的斑塊如果變得不穩(wěn)定則都可以引起破裂，都可導(dǎo)致斑塊局部的血栓形成，引起急性心臟事件。 ISNA與動脈粥樣硬化又存在著顯著的差異，具體表現(xiàn)如下。二者的發(fā)展過程不同：①動脈粥樣硬化過程是一個持續(xù)數(shù)十年的結(jié)果，被認為是一種慢性炎癥過程[21]，筆者認為，AS的形成過程猶如一座火山的形成過程，其斑塊的生長并不是一成不變按照一定的速度在增長，而可能是一個間斷靜止/生長的過程。當(dāng)機體遇到外在或者內(nèi)在的致病因素包括微生物感染、創(chuàng)傷等情況下，導(dǎo)致了全身的炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激。斑塊也在機體全身炎癥狀態(tài)下，引發(fā)局部的炎癥反應(yīng)或局部的炎癥反應(yīng)加重，促進斑塊進展。當(dāng)機體恢復(fù)至正常狀態(tài)，斑塊也可能逐漸穩(wěn)定下來，進入低水平的慢性炎癥期，斑塊以及其緩慢的速度生長或者停止生長，而后再次進入下一個循環(huán)，如此，斑塊在漫長的機體發(fā)展過程中，經(jīng)歷數(shù)十年，幾十年才導(dǎo)致管腔的狹窄。而ISNA僅需要數(shù)月便可以形成[5]。這說明ISNA同傳統(tǒng)動脈粥樣硬化的形成與發(fā)展模式是不同的。②動脈粥樣硬化是發(fā)生在具有完整的內(nèi)膜系統(tǒng)的血管內(nèi)，其內(nèi)皮損傷的程度輕微，或者存在內(nèi)皮功能不全的情況下發(fā)生，而ISNA則是在內(nèi)膜及原有脂質(zhì)核心被擠壓變形后內(nèi)膜撕脫、內(nèi)膜不完整的基礎(chǔ)上發(fā)生的，故ISNA發(fā)展會較快。③動脈粥樣硬化是在正常的血管腔內(nèi)逐步形成并生長的，而ISNA是在原有粥樣斑塊已經(jīng)很大，并且可能存在著復(fù)合病變的情況下，具有很豐富的脂質(zhì)核心、壞死物質(zhì)、膽固醇結(jié)晶、炎癥因子、炎癥細胞等基礎(chǔ)上形成的。④筆者認為最重要的區(qū)別可能在于動脈粥樣硬化是一個慢性炎癥過程，而且該慢性炎癥是間斷的，而ISNA則是一個急性炎癥為開端，而后在此基礎(chǔ)上，加上支架小梁以及藥物載體的異物持續(xù)刺激下，形成持續(xù)的炎癥反應(yīng)過程。概括來說動脈粥樣硬化是慢性、間斷炎癥過程，ISNA是急性炎癥加慢性、持續(xù)性炎癥過程，這也是ISNA快速發(fā)展的原因所在。⑤ 二者的病理表現(xiàn)是不同的，動脈粥樣硬化的經(jīng)典表現(xiàn)有脂質(zhì)條紋、纖維斑塊、粥樣斑塊及鈣化、出血等復(fù)合病變，而ISNA則主要表現(xiàn)為豐富脂質(zhì)核心的粥樣斑塊。認識到這兩者的異同，有助于我們對ISNA形成機制的理解及對其干預(yù)的探討。

5 支架類型對支架內(nèi)新生動脈粥樣硬化的影響

研究發(fā)現(xiàn)BMS與DES以及不同藥物的DES置入后，ISNA的發(fā)生的程度及時間有明顯的差別。Nakazawa等[10]通過尸體研究探索了DES及BMS置入后不同時間點的新生動脈粥樣硬化的發(fā)生率及發(fā)生時間，發(fā)現(xiàn)DES置入處ISNA的發(fā)生率顯著高于BMS（31% vs 16%）。DES發(fā)生的時間早于BMS[（1.5±0.4）年vs （6.1±1.5）年]。通過多元log回歸分析發(fā)現(xiàn)ISNA的獨立預(yù)測因素為年輕、較長的置入時間、雷帕霉素或紫杉醇藥物支架的應(yīng)用、基礎(chǔ)的不穩(wěn)定斑塊等。說明DES較BMS發(fā)生ISNA的時間更早，發(fā)生率更高。Park等[25]通過血管內(nèi)超聲研究BMS及不含聚合物載體的不同劑量紫杉醇藥物洗脫支架（PES）置入后不同時間內(nèi)的血管內(nèi)膜增殖情況，支架置入后半年隨訪發(fā)現(xiàn)管腔丟失程度在BMS組及低劑量組與高劑量組中依次降低，說明早期藥物涂層支架可以抑制管腔丟失。但是2年后管腔丟失的程度則與早期剛好相反，高劑量組丟失最高，BMS組則沒有管腔丟失；2年后支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率在BMS組、低劑量組及高劑量組分別為6%、11%、25%。認為這種DES置入后早期管腔丟失率低，而晚期管腔丟失加速，導(dǎo)致再狹窄的現(xiàn)象就是晚期追趕現(xiàn)象（Late “Catch-Up” Phenomenon）。針對不同藥物的DES置入對ISNA的形成影響的研究資料有限，有研究觀察到雷帕霉素洗脫支架（SES）較紫杉醇洗脫支架（PES）更快形成ISNA，這兩種DES較BMS的ISNA的發(fā)生率更高。6年累積發(fā)生率分別為（雷帕霉素洗脫支架38% vs 紫杉醇洗脫支架 24% vs BMS 10%）[11]。關(guān)于新一代DES置入后對ISNA形成的影響如何，目前仍然缺乏相應(yīng)的研究數(shù)據(jù)。

BMS與DES以及不同藥物的DES置入后，對ISNA發(fā)生的程度及時間存在差別的原因不清。研究發(fā)現(xiàn)BMS置入后出現(xiàn)三個時期生物反應(yīng)[26]，表現(xiàn)為：早期再狹窄（6個月之內(nèi)）、中期狹窄減退（6個月～3年）、晚期管腔再次狹窄（4年以后）。筆者認為BMS及DES置入后不同的病理修復(fù)過程導(dǎo)致了對ISNA形成的不同影響。BMS置入后很快形成一層較厚的新生內(nèi)膜，這導(dǎo)致了一定程度的管腔丟失；中期修復(fù)階段中，內(nèi)膜改建、細胞外基質(zhì)重吸收，使早期由于內(nèi)膜增生導(dǎo)致的管腔狹窄程度減輕；多年以后進入晚期階段，支架內(nèi)形成纖維增生或者新生動脈粥樣硬化，從而引起支架內(nèi)再狹窄。相反，DES置入后的修復(fù)模式則大不相同：DES置入后，由于持續(xù)釋放的抑制細胞周期的藥物作用，導(dǎo)致新生內(nèi)膜形成受限，所以早期管腔丟失并不明顯，但值得引起關(guān)注的是，這一時期可能是啟動新生動脈粥樣形成的關(guān)鍵時期；進入中期后，支架涂層上的藥物逐漸釋放，對細胞的抑制作用減弱，開始形成新生內(nèi)膜，同時也啟動了管腔丟失的進程；進入后期，由于藥物釋放完全，對平滑肌的抑制作用降低或消失，加之新生動脈粥樣硬化的快速進展，促使晚期管腔丟失加速，從而形成支架內(nèi)再狹窄，這一推測很好地解釋了“晚期追趕”現(xiàn)象，但仍待研究證實。

6 支架內(nèi)新生動脈粥樣硬化的干預(yù)

對ISNA的干預(yù)是預(yù)防支架內(nèi)再狹窄及晚期支架內(nèi)血栓的重要途徑。針對支架的工藝已經(jīng)進行了諸多的探索，包括支架結(jié)構(gòu)、生產(chǎn)工藝、藥物載體以及涂層藥物等[27-29]，這些研究取得了可喜的成績，促進了支架生物工程技術(shù)的飛速發(fā)展。也使臨床冠心病介入治療的療效得到了突出的改善，但依然存在的一定比例的臨床事件也往往使介入心臟病學(xué)者感到沮喪。全身藥物的干預(yù)包括抗炎、抗凝、抗血小板、調(diào)脂、抗氧化劑、基因治療等治療方法運用于臨床或動物實驗的探索也取得了一定效果[30-32]，但與臨床所期望的結(jié)果仍有較大的差距。

7 小結(jié)及展望

冠心病DES置入后可以發(fā)生“支架內(nèi)皮化不全”及支架置入處“持續(xù)的炎癥反應(yīng)”，前者一方面引起“支架內(nèi)血栓”，另一方面與后者共同作用導(dǎo)致“ISNA”，而“ISNA”是“支架內(nèi)再狹窄”的一個重要原因?！巴砥谥Ъ軆?nèi)血栓”及“支架內(nèi)再狹窄”是DES置入后發(fā)生心臟事件的主要原因，由ISNA引起的支架內(nèi)再狹窄可解釋“晚期追趕”現(xiàn)象（見圖1）。

圖1 藥物涂層支架置入后支架內(nèi)新生動脈粥樣硬化的發(fā)生機制及其對臨床事件的影響

因此， ISNA豐富了我們對于支架內(nèi)再狹窄、晚期支架內(nèi)血栓及晚期追趕現(xiàn)象的認識，同時，也為我們客觀理解與評價藥物涂層支架在臨床中應(yīng)用的利弊提供了更多思考的空間。探索ISNA發(fā)生機制及防治辦法可能成為預(yù)防支架內(nèi)再狹窄及晚期支架內(nèi)血栓的重要靶點，也可能是預(yù)防支架術(shù)后晚期管腔丟失的重要手段。對于改善支架置入后臨床效果具有非常重要的意義。

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2014-03-09)

（編輯：常文靜）

國家自然基金資助項目（81273943)

450000 河南省鄭州市，河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 心臟中心

羅明華 主治醫(yī)師 碩士 主要研究方向為冠心病介入診治 Email:lmhuaaaa@163.com 通訊作者：關(guān)懷敏 Email：guanhuaimin2004@aliyun.com

R54

A

1000-3614（2014）10-0848-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.10.022