潘子璇，宋衛(wèi)華，郭遠林，朱成剛，馬文韜，張夢，于東穎，任振龍，馬永強，李建軍

表現(xiàn)為變異型心絞痛的冠狀動脈慢血流一例

潘子璇，宋衛(wèi)華，郭遠林，朱成剛，馬文韜，張夢，于東穎，任振龍，馬永強，李建軍

1 臨床資料

患者 男，63歲。主因“突發(fā)胸痛45天”入院?；颊呷朐?5日前凌晨4:00左右于睡眠中突發(fā)持續(xù)胸悶，2h后出現(xiàn)全胸劇痛，伴氣短、頭暈、大汗及后背痛，意識喪失2次，每次持續(xù)10秒鐘可自行蘇醒，無惡心、嘔吐、口吐白沫、四肢抽搐及二便失禁，胸痛持續(xù)4h無緩解，就診于當?shù)蒯t(yī)院行心電圖檢查示：竇性心律，V2～6導聯(lián)ST段抬高0.05～0.3 mV，II、III、aVF導聯(lián)ST段壓低0.05 mV（僅見病歷描述未能獲悉具體心電圖），心肌酶及肌鈣蛋白高于正常（具體值不詳），診斷為“急性心肌梗死”，未行再灌注治療。2013-12-12行冠狀動脈（冠脈）造影示：前降支血流慢（圖1），右冠近段局限性狹窄約60%（圖2），予阿司匹林、波立維、阿托伐他汀鈣、欣康片及合心爽口服，仍反復于凌晨4:00左右發(fā)作胸痛，性質同前但程度較前減輕，發(fā)作時含服硝酸甘油后1～2分鐘可緩解，如此反復至清晨7:00左右?；颊呒韧鶡o高血壓、糖尿病史。吸煙史40年，平均40支/日，未戒煙，無飲酒史。入院查體未發(fā)現(xiàn)特殊陽性體征?；颊呷胛以汉笮碾妶D未見異常，肌鈣蛋白I正常（0.004 ng/ml）。診斷考慮：冠脈慢血流現(xiàn)象伴變異型心絞痛。調整藥物方案為消心痛15mg q6h，合心爽30 mg q6h，患者未再發(fā)胸痛。為捕捉胸痛發(fā)作時心電圖以進一步明確診斷，于2014-01-23暫停消心痛和合心爽行動態(tài)心電圖（Holter）檢查，患者停藥后3h再發(fā)上述不適，予硝酸甘油舌下含服1～2分鐘可緩解，恢復原方案后患者未再訴特殊不適。Holter檢查結果提示患者訴心絞痛發(fā)作時對應心電圖前壁導聯(lián)T波高尖。出院后患者堅持我院抗心絞痛方案，隨訪至今已半年余，未訴特殊不適。

圖1 左前降支慢血流現(xiàn)象造影圖像

圖2 右冠狀動脈60%狹窄造影圖像

2 討論

變異型心絞痛（VA）的本質是冠脈痙攣（CAS），主要發(fā)病機制為CAS導致冠脈完全或幾乎完全閉塞產生透壁性或非透壁性缺血。VA發(fā)作為一過性，持續(xù)時間短，通常與勞力因素無關而不能由運動誘發(fā)，不可預測，診斷較困難，24h動態(tài)心電監(jiān)測有重要價值。根據(jù)我國的變異型心絞痛診療指南及日本“冠脈痙攣性心絞痛診斷與治療指南”（JCS 2008），該患者變異型心絞痛診斷明確。患者外院冠脈造影未見冠脈痙攣，但發(fā)現(xiàn)前降支血流緩慢，約4個心動周期血流方可到達遠端，血流充盈呈現(xiàn)階段式（圖1）。冠脈慢血流現(xiàn)象（CSFP）的定義為：除外溶栓治療后、冠脈成形術后、冠脈痙攣、冠脈擴張、心肌病、瓣膜病等因素，造影時心包臟層血管正?；蚪咏?，沒有明顯阻塞性病變（狹窄＜40%），而遠端血流灌注延遲的現(xiàn)象。該患者符合診斷前降支慢血流現(xiàn)象。該患者心絞痛發(fā)作時Holter捕捉到前壁導聯(lián)T波高尖，呈現(xiàn)心肌缺血圖形，下壁導聯(lián)未見明顯ST段或T波的改變，即患者變異型心絞痛發(fā)作時，前降支供血區(qū)存在心肌缺血表現(xiàn)，而右冠供血區(qū)未見明顯心肌缺血征象。綜上所述，我們認為患者右冠脈近段狹窄與心絞痛發(fā)作無關，前降支慢血流可能是該患者發(fā)生變異型心絞痛的重要誘因。

CSFP作為變異型心絞痛的誘因較為特殊和少見，本病例提示CSFP存在特殊而重要的病理意義，提醒臨床醫(yī)師遇到CSFP時要注意評估患者變異型心絞痛的發(fā)作風險，結合臨床表現(xiàn)提高變異型心絞痛的確診率，減少漏診，從而提高患者的生活質量，改善預后。

2014-04-08)

（助理編輯：曹洪紅）

100037 北京市，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫(yī)院

潘子璇 碩士 主要從事冠心病研究 Email: secretbrenda@sina.com 通訊作者：李建軍 Email:：lijianjun938@yahoo.com

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1000-3614（2014）10-0846-01