宋振國，林文華

經(jīng)永存左上腔靜脈植入心臟再同步化起搏復(fù)律除顫器一例

宋振國，林文華

1 臨床資料

男，47歲。因“活動(dòng)后胸悶、氣短2月”入院。超聲心動(dòng)圖：左心室（左室）擴(kuò)大，舒張末期內(nèi)徑86 mm，左室后壁、側(cè)壁中下段及左室心尖部肌小梁增多，呈網(wǎng)格狀分布。室間隔及左室游離壁彌漫性運(yùn)動(dòng)減低，左室射血分?jǐn)?shù)0.21。心電圖：竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS波時(shí)限0.16 s。動(dòng)態(tài)心電圖：多源性室性早搏，非持續(xù)性室性心動(dòng)過速。核素心血池顯像：①左室擴(kuò)大，整體收縮功能重度受損，舒張功能中度受損；②右心室形態(tài)大小及整體收縮功能未見明顯異常； ③左右心室間運(yùn)動(dòng)同步性均明顯減低。入院診斷：擴(kuò)張型心肌病，左室心肌致密化不全，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，心功能II～I(xiàn)II級(jí)（NYHA）?；颊叻闲呐K再同步化治療指征，入院后經(jīng)糾正心力衰竭治療后行心臟再同步化起搏復(fù)律除顫器（CRTD）植入術(shù)。

手術(shù)過程：完善術(shù)前準(zhǔn)備，左側(cè)入路穿刺左鎖骨下靜脈，指引鋼絲沿左側(cè)鎖骨中線一異常通路到達(dá)心影中部，不能經(jīng)常規(guī)解剖徑路進(jìn)入上腔靜脈及右心房，經(jīng)靜脈造影顯示存在永存左上腔靜脈，未發(fā)現(xiàn)其與右上腔靜脈存在交通支，左上腔靜脈直接匯入冠狀靜脈，因冠狀竇擴(kuò)張，造影球囊不能起到堵塞靜脈作用，冠狀靜脈分支顯示不清（圖1）。此時(shí)穿刺右橈動(dòng)脈，經(jīng)右橈動(dòng)脈送入JL4.0冠脈造影導(dǎo)管行左冠造影，LAO40°行冠狀靜脈延遲顯影，選擇位于冠狀竇中部、指向左室側(cè)后壁靜脈為靶靜脈。在導(dǎo)絲指引下將左室電極導(dǎo)線送入靶靜脈，測定參數(shù)滿意。右心房（右房）采用螺旋電極導(dǎo)線固定于右房游離壁，因冠狀竇與三尖瓣口呈銳角，右心室（右室）除顫電極多次嘗試不能跨三尖瓣，改從右側(cè)入路順利經(jīng)右上腔靜脈將右室除顫電極導(dǎo)線植入右室心尖部，經(jīng)胸骨前做皮下隧道將除顫電極送入左側(cè)囊袋中與除顫器連接固定。因操作時(shí)間長，患者心功能較差，術(shù)中未作除顫閾值測試。

圖1 患者左鎖骨下靜脈造影

2 討論

永存左上腔靜脈（PLSVC）常在植入心臟起搏器時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。若左側(cè)路徑植入心臟起搏器時(shí)發(fā)現(xiàn)PLSVC，因心房電極不能被動(dòng)固定于右心耳，心室導(dǎo)線需要跨過冠狀竇與三尖瓣銳角到達(dá)右心室，難度極大，這時(shí)應(yīng)選擇右側(cè)路徑植入，或經(jīng)交通支進(jìn)入右上腔靜脈；除非右上腔靜脈阻塞或缺如時(shí)才選擇經(jīng)PLSVC植入起搏導(dǎo)線，此時(shí)建議選用螺旋電極，使其固定于心房和心室壁上。心室起搏還可利用冠狀靜脈竇—心大靜脈，置人左心室起搏電極，行心外膜起搏，且較易植入；或者還可選擇經(jīng)胸心外膜起搏術(shù)。

通常建議具有除顫功能的脈沖發(fā)生器最好放置在左側(cè)，主要是考慮左側(cè)的脈沖發(fā)生器與除顫電極圈的組合覆蓋左室心肌面積大，利于除顫電流覆蓋心臟而降低除顫閾值，提高除顫成功率，只有當(dāng)左側(cè)路徑植入困難或左側(cè)難于制作囊袋時(shí)可以選擇右側(cè)進(jìn)行。經(jīng)右胸植入除顫器國內(nèi)外均有少量報(bào)道，國內(nèi)宿燕崗報(bào)導(dǎo)2例經(jīng)右側(cè)植入CRTD病例，1例測試除顫閾值未見升高,另1例未行測試。Gold等在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)ICD植入右胸較左胸除顫閾值明顯升高，但電轉(zhuǎn)復(fù)效果無差別。若右側(cè)植入ICD時(shí)除顫閾值太高，則不安全，可將電極導(dǎo)線遠(yuǎn)端置于右心室間隔部或加1條彈簧電極導(dǎo)線置于右心房和上腔靜脈交界處，如仍不能使除顫閾值下降，則需開胸放置片狀電極。

通過PLSVC同時(shí)放入右房、右室及左室電極導(dǎo)線從理論上是可行的，但術(shù)中的操作要明顯復(fù)雜，且可能產(chǎn)生冠狀靜脈主干內(nèi)血栓會(huì)造成不良后果。而經(jīng)PLSVC植入右室除顫電極導(dǎo)線可能是不妥當(dāng)?shù)?，一方面?dǎo)線較硬，出冠狀竇后向右心室的彎曲會(huì)變得更加不容易；另一方面兩個(gè)除顫線圈及脈沖發(fā)生器的分布不利于電流覆蓋心臟。本例經(jīng)右側(cè)路徑放置右室除顫電極至右室心尖，通過皮下隧道將右室除顫電極導(dǎo)線拉至左側(cè)，避免了這一問題。

一般PLSVC存在時(shí)冠狀竇異常擴(kuò)張，造影球囊通常不能有效阻斷靜脈血流，冠狀靜脈分支顯影不良，影響靶靜脈選擇，這時(shí)可送入豬尾導(dǎo)管進(jìn)行靜脈造影。另外我們發(fā)現(xiàn)通過左冠狀動(dòng)脈造影使心臟靜脈延遲顯影也可獲得良好的靜脈圖像。

2014-05-11)

（編輯：汪碧蓉）

300457 天津市，泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院 內(nèi)一科

宋振國 主治醫(yī)師 碩士 主要從事心血管介入治療 Email：10605708@qq.com 通訊作者：林文華 Email：linwernhua@sina.com

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