楊豐華，劉書(shū)哲，任紅艷

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、河南省腫瘤醫(yī)院癌痛規(guī)范化示范病房，河南鄭州450008)

系統(tǒng)化整體護(hù)理模式在癌痛規(guī)范化治療示范病房中的應(yīng)用

楊豐華，劉書(shū)哲，任紅艷

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、河南省腫瘤醫(yī)院癌痛規(guī)范化示范病房，河南鄭州450008)

系統(tǒng)化整體護(hù)理癌痛規(guī)范化治療示范病房

疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)的癥狀之一，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量［1］。60%癌癥患者遭受疼痛折磨，為有效加強(qiáng)疼痛管理，衛(wèi)生部醫(yī)政司決定從2011年至2013年，在全國(guó)范圍內(nèi)創(chuàng)建150個(gè)癌痛規(guī)范化治療示范病房，以最大限度提高癌痛患者生活質(zhì)量［2］。在癌痛規(guī)范化治療示范病房建設(shè)中護(hù)理工作者的作用不容忽視。系統(tǒng)化整體護(hù)理是一種護(hù)理理念，是以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)楹诵?，將臨床護(hù)理和護(hù)理管理的各個(gè)環(huán)節(jié)系統(tǒng)化的工作模式［3］。其核心是圍繞患者這個(gè)中心，按照護(hù)理程序，對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的軀體和心理的整體護(hù)理，其適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的需要，適應(yīng)人們對(duì)疾病護(hù)理的需要，適應(yīng)社會(huì)的需要，近年來(lái)，系統(tǒng)化整體護(hù)理模式作為一種全新的護(hù)理觀念和臨床實(shí)踐在我國(guó)大力推廣，但是系統(tǒng)化整體護(hù)理模式在示范病房建設(shè)中的應(yīng)用，在國(guó)內(nèi)目前尚缺乏系統(tǒng)的研究?，F(xiàn)對(duì)我科2012年1月至2012年10月收治的102例癌痛患者分別給予不同護(hù)理模式護(hù)理，探討在癌痛規(guī)范化治療示范病房中對(duì)癌痛患者實(shí)施系統(tǒng)化整體護(hù)理模式的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):1)有病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷依據(jù)確診的癌癥患者;2)選取本科常見(jiàn)的癌癥類(lèi)型:胃癌、乳腺癌、肺癌、結(jié)腸癌、婦科腫瘤;3)已知病情且臨床評(píng)估其存活期在半年以上;4)年齡在20歲以上，性別不限，有小學(xué)以上文化程度;5)簽署知情同意書(shū)。結(jié)果2012年1月至2012年10月共納入102例癌痛患者，其中男64例，女38例;年齡32～68歲，中位年齡55歲;胃癌26例，乳腺癌16例，肺癌22例，結(jié)腸癌20例，婦科腫瘤18例。102例共均分成2組，且2組患者年齡、性別、疾病分期方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 觀察組:對(duì)51例癌痛患者實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理模式，制定健康教育路徑;對(duì)照組:對(duì)51例癌痛患者實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理模式。

1.2.1 準(zhǔn)備工作 組織護(hù)士學(xué)習(xí)系統(tǒng)化整體護(hù)理模式，學(xué)習(xí)癌痛規(guī)范化治療示范病房相關(guān)材料及疼痛管理知識(shí)，針對(duì)我科癌痛規(guī)范化治療示范病區(qū)的特點(diǎn)，制定疼痛護(hù)理流程，統(tǒng)一規(guī)劃，調(diào)整工作模式，實(shí)行護(hù)士分層管理，轉(zhuǎn)變觀念。把護(hù)理人員分為2個(gè)護(hù)理責(zé)任小組，每組設(shè)組長(zhǎng)1名，由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)病區(qū)1/2患者的管理，2組工作責(zé)任分工細(xì)化，目標(biāo)明確，根據(jù)工作能力，個(gè)人特長(zhǎng)和資質(zhì)分管不同病情的患者，既分工明確又相互合作。護(hù)理人員從思想上轉(zhuǎn)變觀念，提高服務(wù)意識(shí)和自覺(jué)性，服務(wù)水平與護(hù)理質(zhì)量在原有的基礎(chǔ)上有進(jìn)一步提高。

1.2.2 系統(tǒng)化整體護(hù)理程序在癌痛規(guī)范化治療示范病房中的運(yùn)用 系統(tǒng)化整體護(hù)理要求護(hù)理人員將健康教育貫穿于護(hù)理操作的全過(guò)程［4］，從患者入院開(kāi)始全程宣教，在入院24 h內(nèi)制訂出護(hù)理計(jì)劃，做出護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理措施，落實(shí)護(hù)理措施，及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。工作中實(shí)行分組包干、分床到護(hù)、責(zé)任到人、相互協(xié)作，護(hù)士工作積極性與主動(dòng)性大大提高，進(jìn)行彈性排班，加強(qiáng)晨、晚、午間護(hù)理人員，為危重患者、生活不能自理患者及癌痛患者進(jìn)行生活護(hù)理。然后向患者詳細(xì)介紹疾病診斷、進(jìn)展、預(yù)后、并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，及時(shí)征求患者、護(hù)士、醫(yī)生的建議，不斷加以修改、補(bǔ)充和完善。系統(tǒng)化整體護(hù)理的開(kāi)展，加強(qiáng)了護(hù)士的責(zé)任感，從要我干轉(zhuǎn)變?yōu)槲乙桑瑢?duì)于患者的病情、用藥及心理變化都能掌握，注重臨床健康宣教，將藥物作用及毒副反應(yīng)及時(shí)告知患者并有效預(yù)防毒副反應(yīng)的發(fā)生，縮短平均住院時(shí)間。

1.2.2.1 入院篩查、健康教育 新患者入院后，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)疼痛護(hù)理操作流程，由責(zé)任護(hù)士熱情接診，通知醫(yī)生，安排患者住院，對(duì)患者進(jìn)行疼痛篩查，避免漏診，介紹入院須知，對(duì)于疼痛患者8 h內(nèi)完成疼痛篩查，首次評(píng)估疼痛，進(jìn)行入院宣教，并與醫(yī)生共同完成對(duì)患者的初次疼痛評(píng)估，根據(jù)患者的年齡、性別、基本病情、既往疼痛史、現(xiàn)疼痛情況以及患者的理解和表達(dá)能力，選擇合適的疼痛評(píng)估方法與工具，評(píng)估患者疼痛的部位、持續(xù)時(shí)間、疼痛程度及性質(zhì)，是否曾使用止痛藥，了解用藥后的效果并觀察疼痛伴隨的癥狀。按照疼痛患者護(hù)理操作流程對(duì)患者進(jìn)行全程護(hù)理，對(duì)于無(wú)痛的患者在治療過(guò)程中進(jìn)一步后續(xù)評(píng)估篩查。

1.2.2.2 疼痛評(píng)估 癌痛評(píng)估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提。癌癥疼痛評(píng)估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”評(píng)估的原則［2］。1)每例患者對(duì)疼痛的反應(yīng)都不一樣，有的患者意志比較堅(jiān)強(qiáng)，對(duì)疼痛的耐受力較強(qiáng)，表情上并沒(méi)有表現(xiàn)出來(lái)，而有的患者則由于心理上對(duì)自己的病情感到悲哀和恐懼，雖然并不是很疼，卻表現(xiàn)出非常疼痛的樣子，如果護(hù)士不能及時(shí)準(zhǔn)確地判斷出疼痛的程度，就會(huì)影響到患者的治療效果。因此，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)疼痛，常規(guī)評(píng)估疼痛病情，耐心地傾聽(tīng)患者的主訴，認(rèn)真評(píng)估疼痛的原因、部位及程度并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄。癌痛的量化評(píng)估原則是指用疼痛程度評(píng)估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估患者疼痛主觀感受程度，重點(diǎn)評(píng)估最近24 h內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度及平時(shí)疼痛程度，可采用主述疼痛分級(jí)法、視覺(jué)模擬疼痛分級(jí)法和數(shù)字分級(jí)法［5］，全面評(píng)估及詳細(xì)記錄疼痛發(fā)生的時(shí)間、程度、持續(xù)時(shí)間、解剖部位等;2)對(duì)疼痛難以忍受卻無(wú)法訴說(shuō)或不能確切表達(dá)的危重患者、小兒及老年患者，我們通過(guò)仔細(xì)觀察他們的表情并進(jìn)行全面分析，評(píng)估出患者疼痛的程度，常用面部表情疼痛評(píng)分量表法來(lái)完成;3)觀察疼痛伴隨癥狀:生命體征、睡眠、飲食、活動(dòng)等;4)對(duì)疼痛的動(dòng)態(tài)評(píng)估是指連續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者的疼痛變化情況，包括疼痛程度、性質(zhì)變化以及止痛治療的負(fù)性影響等。應(yīng)經(jīng)常對(duì)疼痛及治療效果進(jìn)行連續(xù)性評(píng)估，以便及時(shí)修正護(hù)理計(jì)劃。

1.2.2.3 癌痛患者常見(jiàn)與疼痛相關(guān)的護(hù)理診斷 1)焦慮:與疼痛不能有效緩解有關(guān)，與對(duì)死亡的極度恐懼有關(guān);2)疼痛:與機(jī)體病變組織缺血、損傷、腫脹等有關(guān)，與化學(xué)藥物損傷有關(guān)，與放療后局部組織損傷有關(guān)，與機(jī)體功能喪失有關(guān)，與心理傷殘有關(guān)，與各種侵入性插管有關(guān);3)個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效:與缺乏相關(guān)知識(shí)有關(guān)，與疼痛有關(guān)，與診斷有關(guān)，與心理上的不健康等因素有關(guān);4)活動(dòng)無(wú)耐力:與疼痛有關(guān)，與全身性虛弱有關(guān);5)自理缺陷:與疼痛不適有關(guān)，與醫(yī)療受限有關(guān); 6)睡眠形態(tài)紊亂:與疼痛有關(guān);7)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量:與藥物的副作用有關(guān)，與疾病的影響有關(guān)，與心理的影響有關(guān)。

1.2.2.4 制定并實(shí)施對(duì)疼痛患者的護(hù)理計(jì)劃 1)健康教育:制定健康教育路徑表(表1)，由責(zé)任護(hù)士全程負(fù)責(zé)分管患者的入院宣教、治療措施、病情觀察、特殊檢查、基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育、出院指導(dǎo)、隨訪及居家護(hù)理指導(dǎo)等工作，實(shí)施8 h在崗，24 h負(fù)責(zé)的整體護(hù)理，為患者提供全程、全面、連續(xù)、優(yōu)質(zhì)、個(gè)性化的服務(wù)，響應(yīng)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)“夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)”衛(wèi)生工作方針，最終達(dá)到“患者滿意、醫(yī)護(hù)人員滿意、社會(huì)滿意”的效果;2)協(xié)助患者舒適臥位，改善治療環(huán)境。適當(dāng)調(diào)整病床和各種監(jiān)護(hù)設(shè)備的位置;必要時(shí)適當(dāng)使用屏風(fēng)遮擋;對(duì)危重患者盡可能單間入住;夜間保證舒適的休息環(huán)境，分散注意力，減輕過(guò)分的緊張情緒和疼痛感;3)加強(qiáng)心理護(hù)理。及時(shí)和患者進(jìn)行有效溝通，建立起良好護(hù)患關(guān)系。操作前耐心做好解釋?zhuān)够颊哂行睦頊?zhǔn)備。特殊患者用特殊的方式進(jìn)行溝通;4)指導(dǎo)并教會(huì)患者使用非藥物止痛的方法，如想像、放松技術(shù)、自我催眠、聽(tīng)音樂(lè)、適當(dāng)按摩病變部位、物理療法、分散注意力等; 5)執(zhí)行“三階梯止痛原則”，按醫(yī)囑正確使用止痛藥物，并觀察藥物的毒副反應(yīng)。阿片類(lèi)藥物使用過(guò)程中應(yīng)重點(diǎn)觀察有無(wú)呼吸抑制、便秘，并及時(shí)防治。非阿片類(lèi)藥物如阿司匹林使用過(guò)程中應(yīng)特別觀察有無(wú)出血傾向等。在癌痛規(guī)范化治療示范病房中，我們更注重對(duì)患者健康宣教后的效果，包括:鼓勵(lì)患者主動(dòng)描述疼痛的程度;忍痛有害無(wú)益;多數(shù)癌痛可通過(guò)藥物治療有效控制，不宜自行調(diào)整劑量和方案;阿片類(lèi)藥物在規(guī)范治療時(shí)引起成癮極為罕見(jiàn);治療時(shí)要密切觀察療效和藥物的毒副反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)整治療目標(biāo)及措施;應(yīng)當(dāng)定期復(fù)診或隨訪及居家護(hù)理注意事項(xiàng)等。

表1 患者住院健康教育路徑表

1.2.2.5 止痛的效果評(píng)價(jià)與記錄 護(hù)士應(yīng)將對(duì)疼痛患者的疼痛評(píng)估和給予的相應(yīng)措施、處理后的觀察記錄在疼痛護(hù)理單、體溫單中。1)收集患者的主訴，仔細(xì)觀察其面容與表情，有無(wú)呻吟及保護(hù)行為等，綜合判斷止痛效果，嚴(yán)密觀察藥物療效及毒副反應(yīng)等;2)疼痛干預(yù)后再次評(píng)估疼痛情況，使用疼痛控制效果評(píng)價(jià)法來(lái)觀察鎮(zhèn)痛效果，重審護(hù)理計(jì)劃。對(duì)疼痛無(wú)明顯減輕的患者，應(yīng)探討目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)的原因，提醒醫(yī)生及時(shí)處理，對(duì)患者疼痛進(jìn)行重新評(píng)估，修改護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施護(hù)理措施，提高護(hù)理質(zhì)量。

1.2.3 效果評(píng)價(jià) 1)實(shí)施系統(tǒng)化整體護(hù)理模式后患者對(duì)健康教育內(nèi)容的掌握程度:掌握≥80%為掌握，50%～＜80%為基本掌握，＜50%為不掌握。;2)采用自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)護(hù)理滿意度≥90%以上為滿意，60%～＜90%為較滿意，＜60%以下為不滿意;3)自行設(shè)計(jì)癌痛規(guī)范化治療相關(guān)知識(shí)掌握情況調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)癌痛規(guī)范化治療的內(nèi)容掌握程度:掌握≥80%為掌握，50%～＜80%為基本掌握，＜50%為不掌握。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用±s表示，組間差異分析用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法，等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)的秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

應(yīng)用健康教育路徑表對(duì)患者的護(hù)理實(shí)現(xiàn)程序化，患者健康教育相關(guān)知識(shí)水平掌握情況有所提高，觀察組51例中，掌握46例(90.20%)、基本掌握4例(7.84%)、未掌握1例(1.96%);對(duì)照組51例中，掌握27例(52.94%)、基本掌握10例(19.61%)、未掌握14例(27.45%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨著系統(tǒng)化整體護(hù)理模式在癌痛規(guī)范化治療示范病房中的應(yīng)用，護(hù)理水平有了明顯提高，患者對(duì)護(hù)理服務(wù)態(tài)度和患者的滿意度也有所提高，觀察組51例中，滿意47例(92.16%)、基本滿意3例(5.88%)、不滿意1例(1.96%);對(duì)照組51例中，滿意29例(56.86%)、基本滿意12例(23.53%)、不滿意10例 (19.61%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。同時(shí)隨著在癌痛規(guī)范化治療示范病房中實(shí)施系統(tǒng)化整體護(hù)理模式，普及癌痛治療知識(shí)，改變患者對(duì)傳統(tǒng)誤區(qū)的認(rèn)識(shí)，使患者對(duì)癌痛規(guī)范化治療相關(guān)知識(shí)掌握情況也有所改善，觀察組51例中，掌握47例(92.16%)、基本掌握3例(5.88%)、未掌握1例(1.96%);對(duì)照組51例中，掌握 31例(60.78%)、基本掌握 10例(19.61%)、未掌握10例(19.61%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

系統(tǒng)化整體護(hù)理是繼責(zé)任制護(hù)理后的一種新型護(hù)理模式。在癌痛規(guī)范化治療示范病房中，護(hù)士提高了癌痛規(guī)范化管理水平，服務(wù)態(tài)度明顯改善，整潔的環(huán)境，使患者通過(guò)多種宣教方式掌握了癌痛規(guī)范化治療的相關(guān)知識(shí)，走出了傳統(tǒng)的癌痛治療誤區(qū)，提高了患者治療依從性，提高了患者的生活質(zhì)量，也大大提高了患者的滿意度，充分肯定了我們開(kāi)展模式病房的重要性與必要性。

在癌痛規(guī)范化治療示范病房中實(shí)施系統(tǒng)化整體護(hù)理模式，豐富了示范病房護(hù)理的內(nèi)容，重視護(hù)士在癌癥疼痛控制中的作用。護(hù)士對(duì)疼痛患者的處理有規(guī)范化的流程，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)疼痛患者從入院到出院，全面、全程、連續(xù)、專(zhuān)業(yè)的個(gè)性化優(yōu)質(zhì)服務(wù)，既強(qiáng)化了基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，又強(qiáng)化了專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)，滿足了患者的需求，扎實(shí)落實(shí)了患者的基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理工作，最終達(dá)到“患者滿意、醫(yī)護(hù)人員滿意、社會(huì)滿意、政府滿意”的目的，充分體現(xiàn)了護(hù)理工作的自身價(jià)值與社會(huì)價(jià)值，進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)院精神文明建設(shè)。

總之，實(shí)施系統(tǒng)化整體護(hù)理模式提高了各層級(jí)護(hù)士整體的素質(zhì)，充分調(diào)動(dòng)了護(hù)士的工作熱情。護(hù)士職責(zé)清晰，護(hù)理流程規(guī)范，虛心學(xué)習(xí)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，充分提高了專(zhuān)科護(hù)理水平，提高了健康教育、解決問(wèn)題能力，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者從入院、住院、出院的治療、護(hù)理及居家護(hù)理的健康指導(dǎo)，對(duì)患者的病情、心理狀況做到心中有數(shù)，有針對(duì)地及時(shí)解決患者實(shí)際問(wèn)題，減少了并發(fā)癥，患者更受益。

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10.3969/j.issn.1673-5412.2014.02.027

R730.6;R473.73

B

1673－5412(2014)02－0162－04

河南省衛(wèi)生廳課題資助項(xiàng)目(編號(hào):201303181)

楊豐華(1979－)，女，主管護(hù)師，主要從事腫瘤臨床護(hù)理工作。E-mail:ysyfh@126.com

2013－06－15)