俞慧麗

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科，浙江杭州 310000

ICU老年患者肺部真菌感染的臨床分析

俞慧麗

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科，浙江杭州 310000

目的 探討ICU老年患者肺部真菌感染的臨床搶先治療方法及效果。方法 將2013年1月—2014年1月期間在該院接受治療的肺部真菌感染的老年患者70例，隨機分為觀察組35例（給予伏立康唑進行搶先治療）和對照組35例（采取特異性抗真菌治療），對比兩組患者的治療效果。 結(jié)果 觀察組治療28 d時，病死率40.00%(14/35)，對照組為45.71%(16/35)，觀察組略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后 7 d和28 d時，觀察組 APACHEⅡ分值下降程度均明顯高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。28 d時，觀察組MODS發(fā)生率為28.57%(10/35)，對照組為48.57%(17/35)，對照組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 ICU老年患者接受肺部真菌抗感染搶先治療，能夠有效提高患者治療效果，縮短治療時間，具有實際臨床推廣應(yīng)用價值。

ICU老年患者；肺部感染；搶先治療

臨床上老年患者是一個特殊群體，尤其是常常由于自身免疫力下降，而極其容易引發(fā)真菌感染。而在ICU重癥監(jiān)護病房中，老年患者往往要長期接受各種抗生素、糖皮質(zhì)激素類藥物的治療，并伴有侵襲性治療措施，由此更是加劇了老年患者肺部真菌感染(PulmonaryFfungal Infection，PFI)的發(fā)病率，嚴重者甚至直接危及到老年患者的生命安全[1]。為探討ICU老年患者肺部真菌感染的臨床搶先治療方法及效果，對2013年1月—2014年1月在該院接受治療的肺部真菌感染的老年患者70例作為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組資料共計70例，均為該院接受治療的肺部真菌感染的老年患者，隨機分為觀察組35例（給予伏立康唑進行搶先治療）和對照組35例 （采取特異性抗真菌治療）。其中觀察組男性18例，女性 17 例，年齡 66～83 歲，平均年齡（72.8±6.3）歲；對照組男性 19 例，女性 16 例，年齡 64～84 歲，平均年齡（73.4±6.5）歲；兩組患者都伴隨相關(guān)基礎(chǔ)疾病，主要包括:慢性阻塞性肺疾病、腦血管意外、嚴重心血管疾病、惡性腫瘤、休克、嚴重外傷等。

1.2 診斷標準

該組研究所有患者的診斷，根據(jù)重癥患者 PFI診斷與治療判定其為該病患者的原則，至少應(yīng)符合一項危險因素，具備可能感染部位的一項主要的臨床特征或是二項次要的臨床特征，此外，需要提取到患者的呼吸道（氣管、支氣管、肺泡等）分泌物進行真菌的微生物培養(yǎng)，并經(jīng)檢測結(jié)果呈陽性。

1.3 治療方法

觀察組所有患者均接受由萬特制藥 （海南）有限公司提供的、批號為國藥準字H20051082的伏立康唑為主的搶先治療，具體治療方法：于確診第1天肌注伏立康唑，劑量根據(jù)患者的體重控制在6 mg/kg，第2天之后將劑量下調(diào)至4 mg/kg。連續(xù)給藥7～10 d后，給藥方式改為口服，其他保持不變，直至臨床診斷表明患者癥狀緩解并經(jīng)CT檢查病變消失。對于對照組患者，其治療方法是根據(jù)每天對呼吸道分泌物進行的細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，對致病菌進行特異性的抗真菌治療。

1.4 觀察指標

詳細記錄觀察組和對照組患者的一般資料、基礎(chǔ)疾病、治療結(jié)果及轉(zhuǎn)歸等情況，記錄對照組病原菌的檢出時間，對比兩組患者治療7 d后和治療28 d后的APACHEⅡ分值，同時計算患者在接受治療28 d后的多器官功能障礙綜合征(multiple organdysfunction syndrome，MODS)發(fā)生率及病死率。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料用n和百分率表示，用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療28 d時病死率對比

觀察組35例治療28 d時，病死率40.00%(14/35)。對照組35例治療28 d時，病死率45.71%(16/35)，觀察組略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=13.28，P＞0.05）。

2.2 兩組APACHEⅡ分值對比

治療后 7 d和28 d時，觀察組 APACHEⅡ分值下降程度均明顯高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組APACHEⅡ分值對比（±s）

表1 兩組APACHEⅡ分值對比（±s）

APACHEⅡ分值 時間 觀察組 對照組治療7 d后治療28 d后t P值17.31±3.53 12.13±4.36 10.05＜0.05 23.57±4.37 16.71±5.73 10.02＜0.05

2.3 兩組MODS發(fā)生率對比

治療28 d后，觀察組MODS發(fā)生率為28.57%(10/35)，對照組為 48.57%(17/35)，對照組顯著高于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組MODS發(fā)生率對比

3 討論

中老年群體因其自身抵抗力差、免疫力低下，較易遭受真菌感染，尤其是ICU患者，更是易發(fā)真菌感染的高危人群[2]。但是真菌感染由于致病菌多樣，臨床癥狀相對不典型，而極易被誤診、漏診，并且病菌頑固，容易復(fù)發(fā)，給臨床治療帶來極大困難，嚴重的甚至可導致ICU患者死亡[3]。趙粉蓮在研究中提出，老年ICU患者在早期得到及時有效的診斷和治療非常關(guān)鍵，尤其是在真菌感染的早期診斷上存在較大的難度，由于很多老年患者都是繼發(fā)性感染癥狀，臨床上無顯著性的病癥表現(xiàn)，不過通常在原發(fā)病感染的診斷中，患者則明顯出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，白細胞數(shù)量顯著增多，值得臨床醫(yī)師的高度重視[4]。曲晶晶等在文獻中指出：該疾病的一些典型診斷癥狀包括：經(jīng)過抗菌素治療表現(xiàn)無效或療效不明顯并復(fù)發(fā)咳嗽、痰多、發(fā)燒、咳血、胸部悶痛等癥狀者；臨床經(jīng)X光片檢查發(fā)現(xiàn)肺部出現(xiàn)小片斑狀陰影、甚至可見空洞；有長期激素服用或接受廣譜抗菌素治療病史者，針對以上應(yīng)綜合既往病史、患者臨床診斷、醫(yī)學影像檢查和實驗室陽性實驗等及早做出準確診斷、及時治療[5]。另外，石曉峰等在研究中表明，由于ICU老年患者的T淋巴細胞增殖能力下降，也易導致PFI；糖皮質(zhì)激素治療也可抑制巨噬細胞、單核細胞等的吞噬功能，從而導致機體對致病菌抵抗力下降；特別是針對較多同時患有糖尿病的老年患者進行了討論，高血糖能夠強烈抑制巨噬細胞的吞噬能力，也客觀上增加了各種并發(fā)癥感染的風險[6]。

該組資料顯示，觀察組治療28d時，病死率40.00%(14/35)，對照組為45.71%(16/35)，觀察組略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）；治療后 7 d和 28d時，觀察組 APACHEⅡ分值下降程度均明顯高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。28 d時，觀察組MODS發(fā)生率為28.57%(10/35)，對照組為48.57%(17/35)，對照組顯著高于對照組（P＜0.05）。文細毛等指出，真菌通常會寄生在人體皮膚和載膜中，屬于一類正常菌群，患者通過持續(xù)大量服用廣譜抗生素，能夠造成體內(nèi)的這部分菌群出現(xiàn)失調(diào)現(xiàn)象，進一步促進了真菌的繁殖。而使用激素和免疫制劑等相關(guān)藥物之后，將會對人體炎性反應(yīng)造成一定的抑制，降低了吞噬細胞的功能，使得人體內(nèi)的抗體生成逐漸減少，從而導致機體免疫力出現(xiàn)下降問題[6]。該資料研究顯示，ICU老年患者均接受了1周以上的廣譜類抗菌藥物的治療，其不良反應(yīng)是嚴重抑制了正常菌落的生長，從而更易引發(fā)真菌大量滋生，尤其是在ICU治療時，往往伴有侵入性操作，加之老年患者本身自身免疫力低下，從而為真菌蔓延進入內(nèi)部組織提供了便利條件，大大增加了PFI的發(fā)病率，這與文獻報道[7]一致。

針對以上特殊情況，該研究通過實驗證實，對ICU老年患者進行治療時應(yīng)尤其注意以下事項：①由于該疾病具有發(fā)病急、發(fā)病快的特點，極易引發(fā)危險，威脅患者的生存質(zhì)量，因此對于部分高?；颊邞?yīng)隨時保持監(jiān)測，密切觀測患者是否出現(xiàn)癥狀加重或呼吸困難等情況，尤其配合肺部造影或在痰中檢測到真菌菌絲時應(yīng)提高警惕，必要時可及時給予搶先治療；②注意合理使用光伏抗生素、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制類藥物；③針對需要對患者進行侵入性的操作事項，應(yīng)進行保守性的、綜合性的評估，盡量減少機體損傷和體內(nèi)置管；④盡量控制血糖在正常水平。

綜上所述，在治療ICU老年患者的過程中，一定要充分掌握患者真菌感染的確切類型，合理采用有效的治療方法，從而提高該病的治愈率，保證患者的生命質(zhì)量。一方面，應(yīng)采取措施控制原發(fā)病，對伴隨低蛋白血癥的患者進行積極干預(yù)治療，有效提高患者的免疫力；另一方面，還要合理的配合使用抗菌藥物，以此來提高該疾病的治療效果[8]。由此可見，ICU老年患者接受肺部真菌抗感染搶先治療，能夠有效提高患者治療效果，縮短治療時間，具有實際臨床推廣應(yīng)用價值。

[1]楊向紅,孫仁華,洪軍.ICU院內(nèi)假絲酵母菌血癥的臨床特點及預(yù)后的多因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2010,20(23):3826-3829.

[2]李洪利,沙麗塔娜提·賀納亞提,陶鳳蓉,等.老年患者真菌感染臨床分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2010,20(1):132-133.

[3]朱彩蘭.ICU老年患者醫(yī)院感染的特點及預(yù)防對策[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2012(2):254.

[4]趙粉蓮.ICU患者肺部感染的臨床護理 [J].醫(yī)學理論與實踐,2011,24(14):1714-1715.

[5]屈晶晶,胡成平,顧其華,等.侵襲性肺真菌感染的臨床與病原學分析[J].中國呼吸與危重癥監(jiān)護雜志,2012,11(6):545-549.

[6]石曉峰,尚顏.ICU老年肺部感染患者的臨床特點與預(yù)防措施[J].泰山醫(yī)學院學報,2012,33(7):527-529.

[7]文細毛,任南,徐秀華,等.全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)醫(yī)院感染病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2002，12（4）：241-244.

[8]陳東科,許宏濤,陶鳳容,等.深部酵母菌醫(yī)院感染的病原學變化及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2002，12（10）：785-786.

R519

A

1674-0742（2014）12（a）－0073-02

俞慧麗（1985.9-），女，浙江新昌人，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：重癥醫(yī)學。

2014-09-01）