馮天捷，陳柯萍，任曉慶，浦介麟，華偉，張澍

高敏C反應(yīng)蛋白對室性心律失常發(fā)作的預(yù)測作用

馮天捷，陳柯萍，任曉慶，浦介麟，華偉，張澍

目的：對于接受植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）和具備除顫功能的心臟再同步治療（CRT-D）的患者進行回顧性分析，比較發(fā)作和未發(fā)作室性心律失?；颊叩呐R床特點，分析高敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP） 對室性心律失常發(fā)作的預(yù)測作用。

室性心律失常；高敏C反應(yīng)蛋白

(Chinese Circulation Journal, 2014, 29:124.)

大規(guī)模臨床試驗證實，對于有猝死風險的高危患者，接受植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（Implantable cardioverter defibrillatior， ICD）治療和接受具備除顫功能的心臟再同步治療（Cardiac resychronization therapy defibrillator， CRT-D）能夠終止致命性室性心律失常的發(fā)作，挽救患者的生命，減少猝死的發(fā)生率[1，2]。我國早在十余年前即已開始應(yīng)用ICD，然而由于價格昂貴以及可開展醫(yī)院的條件限制嚴重制約了它的臨床應(yīng)用[3]。同時存在的問題在于：器械植入后，高?；颊甙l(fā)生室性心律失常的情況有所不同，部分患者在器械植入后頻繁發(fā)作室性心律失常，需要器械干預(yù)治療，而也有部分患者在植入器械數(shù)年后并無室性心律失常的發(fā)作。目前尚無簡單有效的指標在植入器械治療前預(yù)測室性心律失常的發(fā)作情況。本研究期望通過對患者高敏C反應(yīng)蛋白（high sensitivity C reaction protein， hsCRP）的分析，了解hsCRP對于植入器械治療后發(fā)作室性心律失常的預(yù)測作用，以及hsCRP與室性心律失常發(fā)作的關(guān)系。

1　資料與方法

入選標準：選擇2008-01至2012-03我院植入CRT-D和ICD的122例患者，男99例，女23例。疾病分布如下：冠心病 42例，擴張性心肌病28例，肥厚型心肌病11例，特發(fā)性室性心動過速（室速）/心室顫動（室顫） 15例，致心律失常性右心室心肌病14例， 長QT綜合征7例， Brugada綜合征 5例，有猝死家族史5例，有暈厥病史38例；術(shù)前超聲心動圖檢查：左心室舒張末期內(nèi)徑40～82（55.05±9.72）mm，左心室射血分數(shù)0.27～0.70（0.49±0.07）；一級預(yù)防患者植入器械治療7例 ，二級預(yù)防患者植入器械治療115例；單腔ICD 79例，雙腔ICD 21例，CRT-D 22例；第一次植入器械 116例，第二次植入器械 6 例，第二次植入器械均為電池耗竭進行更換，其中，2例患者在更換手術(shù)時將ICD升級為CRT-D治療。隨訪期間服用Ⅰ類抗心律失常藥物患者7例，胺碘酮患者41例，服用β受體阻滯劑患者92例，聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑和胺碘酮患者32例。隨訪時間1.5～7.33（4.75±3.33）個月。

患者入院前1個月無惡性室性心律失常發(fā)作，在植入器械治療前一周內(nèi)測定hsCRP，第一次隨訪于植入器械后3個月進行，第二次隨訪于器械植入術(shù)后6個月內(nèi)完成以了解室性心律失常發(fā)作情況。室性心律失常定義為有血流動力學(xué)障礙的室速、室顫。

hsCRP的測量方法：血漿hsCRP濃度通過免疫比濁法測定，留取患者外周血樣，乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝，4℃條件下3 000 r/min離心15 min，留取血漿。同時監(jiān)測炎癥系統(tǒng)標記物白細胞計數(shù)、血沉。

隨訪和程控：如果懷疑患者發(fā)生了惡性室性心律失常，如室速或室顫，不論是否存在癥狀，不論是否放電治療，均要求患者及時就診。每次隨訪以及就診檢查，除必要的起搏器程控檢查外，由電生理?？漆t(yī)師向患者詢問病史，當患者因發(fā)作心律失常就診或在程控時記錄到有心律失常發(fā)作時，需要了解發(fā)作時情況，以及有無血流動力學(xué)改變。根據(jù)患者的癥狀、查體、發(fā)作時情況進行綜合判斷并決定其他相關(guān)檢查和下一步治療。所有ICD/CRT-D程控結(jié)果由至少兩位不同的電生理專科醫(yī)師進行閱讀判斷，確認器械診斷是否準確，治療是否及時、有效，并根據(jù)檢查結(jié)果給予適當調(diào)整。鼓勵患者保持規(guī)律的生活習(xí)慣，按時服藥，定期隨訪，病情變化時及時就診。

分組標準：第1組為室性心律失常發(fā)作組（n=48），包括起搏器程控檢查證實，或體表心電圖、動態(tài)心電圖記錄證實的存在室速、室顫發(fā)作患者；第2組為室性心律失常未發(fā)作組（n=74），包括起搏器程控檢查結(jié)合病史詢問證實無室性心律失常發(fā)作，以及已經(jīng)明確診斷的ICD或CRT-D誤識別治療實際無室性心律失常的患者。根據(jù)是否存在器質(zhì)性心臟病，將室性心律失常發(fā)作組的患者，又分為器質(zhì)性心臟病亞組（n=40）和非器質(zhì)性心臟病亞組（n=8），比較兩亞組的基線資料的差別。

統(tǒng)計學(xué)方法：使用SPSS 16.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差表示。組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。因血清hsCRP濃度呈非正態(tài)分布，采用秩和檢驗。采用Logistic回歸分析不同基線hsCRP水平發(fā)生室性心律失常事件的風險。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1室性心律失常發(fā)作組與室性心律失常未發(fā)作組的基線資料比較

與室性心律失常未發(fā)作組比較， 室性心律失常發(fā)作組的 hsCRP明顯升高（P＜0.001），有房顫病史的患者明顯增多 （P＜0.01），有暈厥史的患者明顯增多（P＜0.01），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。對于植入術(shù)前的其他指標如總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、左心室射血分數(shù)等，以及其他炎癥指標如白細胞計數(shù)、血沉，室性心律失常發(fā)作組與室性心律失常未發(fā)作組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。表1

表1　室性心律失常發(fā)作組與室性心律失常未發(fā)作組基線資料比較

表1　室性心律失常發(fā)作組與室性心律失常未發(fā)作組基線資料比較

項目　　室性心律失常發(fā)作組　(n=48)室性心律失常未發(fā)作組　(n=74)　　P值男性 (例) 　38　61　0.87年齡　(歲)　　51±16.7　46±16.4　 0.83吸煙史 (例)　　15　13　 0.26猝死家族史 (例) 　 3　 2　0.38暈厥史 (例) 　 29　 9　　＜0.01基礎(chǔ)疾病 (例)心房顫動病史　18 　6　?。?.01陳舊性心肌梗死 　　6 　8　0.78糖尿病 　　7　9　0.70入院時檢查左心室舒張末期內(nèi)徑 (mm) 　55.16±9.11　54.82±10.23 　0.37左心室射血分數(shù)　0.48±0.08　0.50±0.11　0.67白細胞計數(shù) (×109/L)　 6.88±2.77　6.28±1.19　0.13血沉 (mm/h)　11.67±9.60　 9.13±7.17　0.09高敏C反應(yīng)蛋白 (mg/L)　6.97±3.57　2.13±1.86　　＜0.001總膽固醇 (mmol/L) 　4.57±1.23　4.86±0.98　0.14低密度脂蛋白膽固醇 (mmol/L) 　2.79±0.78　 2.65±0.87　0.36高密度脂蛋白膽固醇 (mmol/L) 　1.14±0.30　1.05±0.32　0.13隨訪期間藥物治療 (例)Ⅰ類抗心律失常藥物　6　1　0.83 β受體阻滯劑 　37　55　0.36胺碘酮　18　23　0.22

在入院時，hsCRP基線水平與血總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、白細胞計數(shù)、血沉、左心室射血分數(shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑等指標無相關(guān)性。表2

2.2器質(zhì)性心臟病亞組與非器質(zhì)性心臟病亞組基線資料比較

器質(zhì)性心臟病亞組左心室舒張末期內(nèi)徑較非器質(zhì)性心臟病亞組增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.04）。器質(zhì)性心臟病亞組左心室射血分數(shù)低于非器質(zhì)性心臟病亞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.03）。其他指標在器質(zhì)性心臟病亞組和非器質(zhì)性心臟病亞組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表3

表2　血漿高敏C反應(yīng)蛋白與基線臨床指標的相關(guān)性

表3　器質(zhì)性心臟病亞組和非器質(zhì)性心臟病亞組基線資料比較

表3　器質(zhì)性心臟病亞組和非器質(zhì)性心臟病亞組基線資料比較

項目　　　　　　　　　 　器質(zhì)性心臟病亞組 (n=40)非器質(zhì)性心臟病亞組(n=8)　P值男性 (例)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　36　7　0.73年齡 (歲)　　　　　　　　　　　　　　　　　 50±8.4　42±9.8　0.26吸煙史 (例)　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　29　53　0.33猝死家族史 (例)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2　1　0.06暈厥史 (例)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　23　6　0.56左心室舒張末期內(nèi)徑 (mm)　　　　　　　　　 　59.1±6.5　48.3±6.8　0.04左心室射血分數(shù)　　　　　　　　　　　　 　0.45±0.06　0.63±0.08　0.03白細胞計數(shù) (×109/L)　　　　　　　　　　　　　5.7±1.2　6.8±2.6　0.27血沉 (mm/h)　　　　　　　　　　　　　　　10.7±3.3　5.4±2.3　0.76高敏C反應(yīng)蛋白(mg/L)　　　　　　　　　　　　　7.7±2.1　8.9±2.6　0.45Ⅰ類抗心律失常藥物 (例)　　　　　　　　　　　　　　　　1　2　0.83 β受體阻滯劑 (例)　　　　　　　　　　　　　　　　 　37　62　0.36胺碘酮 (例)　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　18　20　0.22

2.3心律失常發(fā)作次數(shù)與高敏C反應(yīng)蛋白的關(guān)系

122例患者中48例患者共發(fā)生了189次室性心律失常（室速/室顫），其中46例患者的室速/室顫事件經(jīng)ICD/CRT-D進行了正確識別并給予相應(yīng)治療，2例患者發(fā)作室速時發(fā)作頻率低于器械設(shè)定的識別頻率，不能滿足室速的識別標準，故未能被識別；56例無室速/室顫發(fā)作的患者，未接受任何器械治療；18例患者沒有室速/室顫發(fā)作，但存在誤識別事件，經(jīng)病史詢問、程控檢查證實并非室速/室顫發(fā)作。

46例患者發(fā)生的室速/室顫原因不同：心力衰竭加重12例，情緒激動、吵架發(fā)怒導(dǎo)致發(fā)作6例，體育活動、快步行走后發(fā)生5例，無明顯誘因23例。46例中有1例患者同時存在正確識別和誤識別，其余45例患者均為單一的正確識別。對于同時存在正確識別和誤識別的患者，考慮到存在心律失常的發(fā)作，同時存在誤識別和室速/室顫發(fā)作的患者在分類中仍然歸入室性心律失常發(fā)作組。

將室性心律失常發(fā)作次數(shù)與hsCRP的數(shù)值進行相關(guān)分析（圖1），hsCRP水平高低與室性心律失常發(fā)作次數(shù)無明顯的相關(guān)性。這一結(jié)果與hsCRP數(shù)值分布的不平衡有關(guān)，發(fā)生室性心律失常的患者中，hsCRP水平大于10 mg/L的患者低于hsCRP水平升高但不超過10 mg/L的患者，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1　室性心律失常發(fā)作次數(shù)與高敏C反應(yīng)蛋白相關(guān)分析

2.4室性心律失常發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

在多因素回歸分析中，以室性心律失常的發(fā)作為自變量，以各種可能影響室性心律失常發(fā)作的危險因素為因變量，進行Logistic回歸分析。分析結(jié)果顯示，與室性心律失常發(fā)作的相關(guān)因素有暈厥史、房顫病史和hsCRP，而左心室舒張末期容積、左心室射血分數(shù)、陳舊性心肌梗死病史與室性心律失常的發(fā)作無明顯相關(guān)性。按照hsCRP水平分為三個亞組進行分析，hsCRP超過正常范圍的兩個亞組即3～10 mg/L亞組和≥10 mg/L亞組發(fā)生室性心律失常的風險明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。hsCRP水平增高顯著增加發(fā)生室性心律失常的風險性。表4

表4　室性心律失常發(fā)生的危險因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.5死亡患者的高敏C反應(yīng)蛋白分析

2例患者在ICD植入術(shù)后死亡，死亡時間分別為植入術(shù)后4.5個月和植入術(shù)后7.33個月，死亡原因分別為心力衰竭和腦血管疾病。1例心力衰竭患者在植入術(shù)后有室速發(fā)作，僅為電話隨訪，沒有及時到醫(yī)院進行規(guī)律的復(fù)診以及調(diào)整藥物。1例腦血管意外患者在院外發(fā)病，發(fā)生腦血管意外后ICD反復(fù)放電。此2例患者器械植入術(shù)前hsCRP均有明顯升高，分別為8.64 mg/L和6.32 mg/L。由于病例數(shù)目少，無法進行統(tǒng)計學(xué)分析。

3　討論

C反應(yīng)蛋白升高提示炎癥性疾病和自身免疫性反應(yīng)的增加，近年來的研究表明，冠狀動脈粥樣硬化斑塊的進展與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。老年冠心病患者中，C反應(yīng)蛋白的升高對于心臟事件有預(yù)測作用[4]；亞洲有報道，對于冠心病患者，輕度升高的hsCRP也提示心血管事件發(fā)生的風險增加[5]。對于陳舊性心肌梗死、心臟擴大、左心室射血分數(shù)低下的患者，粥樣硬化斑塊的進展導(dǎo)致的缺血常是心律失常發(fā)作的誘因。hsCRP的升高提示了粥樣硬化斑塊的進展和缺血的發(fā)生，這可能是心律失常發(fā)生的原因。ICD一級預(yù)防試驗MADIT-I、MADIT-Ⅱ、MUSTT試驗中證實了對于冠心病心肌梗死后心功能不全（左心室射血分數(shù)＜0.30）患者，ICD能夠進行有效的預(yù)防性治療[6,7]。

心肌炎癥反應(yīng)可以直接影響膜電位的維持和平衡，導(dǎo)致電重構(gòu)。炎癥反應(yīng)可誘導(dǎo)器質(zhì)性心臟病患者的心肌間質(zhì)纖維化，纖維化的心肌有利于形成多子波折返，致使心律失常發(fā)生；此外，炎癥反應(yīng)也是心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)的重要組成部分。同時伴隨的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變維持和參與了室性心律失常的復(fù)發(fā)。如果不能及時糾正，容易形成不可逆的惡性循環(huán)。hsCRP和C反應(yīng)蛋白檢測的意義相同，檢測結(jié)果更加靈敏，hsCRP的升高，提示明確的炎癥、感染性疾病。

本研究中，房顫病史在室性心律失常發(fā)作組和室性心律失常未發(fā)作組中存在顯著性差異。房顫的發(fā)作亦與hsCRP的升高存在一定相關(guān)性。近年來，hsCRP的升高作為房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測因子越來越受到人們的重視[8,9]。研究表明hsCRP的升高可以作為陣發(fā)性房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的敏感因子。在心力衰竭的患者中，房顫是發(fā)病率和死亡率升高的獨立危險因子[9]。房顫發(fā)作與終點事件相關(guān)有以下原因：房顫時心房正常收縮功能喪失，不規(guī)則的心室節(jié)律和快速室率不利于心臟舒張期充盈，對于本身存在心力衰竭的患者來說，房顫造成的心室收縮功能失調(diào)會加重心力衰竭的發(fā)展。目前，尚不明確心力衰竭患者中房顫對終點事件進行預(yù)測的原因，對部分器質(zhì)性心臟病患者來說，房顫發(fā)作可能為心功能惡化的唯一表現(xiàn)[10]。

對于需要進行二級預(yù)防以及一級預(yù)防植入ICD的患者，室性心律失常發(fā)生除了解剖機制和電生理機制，還與其他促發(fā)因素相關(guān)：如電解質(zhì)紊亂等機體內(nèi)環(huán)境的改變，情緒激動造成的交感神經(jīng)緊張性增加等等。既往研究表明，室性心律失常的發(fā)生與多種因素聯(lián)合作用相關(guān)，目前尚無單一有效的指標用于預(yù)測室速的發(fā)生[11]。因此，對于器械治療前hsCRP明顯增高的患者，應(yīng)積極尋找可能存在的病因，如缺血加重、心力衰竭、感染等，并進行相應(yīng)治療；器械植入術(shù)后，對于hsCRP升高的患者應(yīng)加強隨訪，減少因心力衰竭加重, 心肌供血不足，以及其他原因所致的心律失常發(fā)作，盡量減少電擊治療，降低對心肌的損傷。ICD不是根治治療；ICD放電給患者帶來極大痛苦，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[12]；因此如果能夠?qū)ふ矣行У念A(yù)測方法能對臨床工作帶來很大的幫助。

因地域原因和經(jīng)濟條件所限，本研究僅觀察了器械植入術(shù)后半年以內(nèi)的隨訪情況，未能定期復(fù)查hsCRP結(jié)果以及對患者進行長期追蹤隨訪觀察。

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The Predictive Effect of High Sensitivity C-reactive Protein in Patients With Ventricular Arrhythmia Occurrence

FENG Tian-jie, CHEN Ke-ping, REN Xiao-qing, PU Jie-lin, Hua Wei, ZHANG Shu.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

CHEN Ke-ping, Email: chenkeping@263.net

Objective:To explore the predictive effect of high sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) in patients with ventricular arrhythmia occurrence and implanted cardiovascular def i brillation (ICD) or cardiac resynchronization therapydef i brillator (CRT-D).Methods:A total of 122 consecutive patients with ICD or CRT-D implantation were retrospectively summarized, the patients had no ventricular arrhythmia occurrence within 1 month of the enrollment. According to the post operative program-controlled study, the patients were divided into 2 groups as Occurrence group, n=48 and Not occurrence group, n=74. The hs-CRP level was examined in all patients before the operation, the relationship for hs-CRP level and ventricular arrhythmia occurrence was compared between 2 groups.Results:There were 189 times of ventricular arrhythmia found in Occurrence group, the hs-CRP level was higher than that in Not occurrence group as (6.97±3.57) mg/L vs (2.13±1.86) mg/L, P<0.001. The patients with histories of syncope and atrial fi brillation before the operation had the higher ventricular arrhythmia rate than those without such histories. The family history and other inf l ammatory index like sedimentation rate and white blood cell count were not related to ventricular arrhythmia occurrence.Conclusion:In patients without arrhythmia before operation, increased hs-CRP level was related to post operativeventricular arrhythmia after ICD or CRT-D implantation, while hs-CRP was not the only predictor for ventricular arrhythmia occurrence.

Ventricular arrhythmia; High sensitive C-reactive protein

2013-08-22)

（編輯：漆利萍）

100037北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院心血管病研究所阜外心血管病醫(yī)院心律失常診治中心

馮天捷主治醫(yī)師碩士主要從事心律失常臨床研究Email: fengtianjie@gmail.com通訊作者：陳柯萍Email: chenkeping@263.net

R541

A

1000-3614（2014）02-0124-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.02.012

方法：納入我院植入ICD和CRT-D的122例患者，入選前1個月內(nèi)無室性心律失常發(fā)作，在起搏器植入前測定hsCRP，根據(jù)術(shù)后程控隨訪分為室性心律失常發(fā)作組（n=48）和室性心律失常未發(fā)作組（n=74）。比較hsCRP結(jié)果與術(shù)后6個月內(nèi)室性心律失常發(fā)作有無相關(guān)性。

結(jié)果：入選122例患者中，男性99例，發(fā)生室性心律失?；颊?8例，發(fā)作室性心律失常189次； 室性心律失常發(fā)作組基線hsCRP水平高于室性心律失常未發(fā)作組[（ 6.97±3.57）mg/L vs（2.13±1.86）mg/L]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；室性心律失常發(fā)作組的心房顫動病史患者多于室性心律失常未發(fā)作組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；室性心律失常發(fā)作組有暈厥史的患者明顯多于室性心律失常未發(fā)作組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；家族史以及其他炎癥指標如血沉和白細胞計數(shù)與室性心律失常的發(fā)作無相關(guān)性。

結(jié)論：對于器械治療前病情穩(wěn)定，無惡性室性心律失常發(fā)作的患者，hsCRP升高與ICD或CRT-D植入術(shù)后室性心律失常的發(fā)作有相關(guān)性，但不是唯一的預(yù)測因子。