關(guān)淑華

長春市結(jié)核（傳染）病院，吉林 長春 130123

肺結(jié)核大咯血介入術(shù)后實(shí)施集束化護(hù)理效果分析

關(guān)淑華

長春市結(jié)核（傳染）病院，吉林 長春 130123

目的探討對采用支氣管動脈栓塞介入術(shù)治療肺結(jié)核大咯血的患者，實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)的臨床效果。方法選取我院2012年7月～2013年12月支氣管動脈栓塞介入術(shù)治療肺結(jié)核大咯血的76例患者的臨床資料，隨機(jī)將其分為對照組和研究組，對照組（41例）患者采用一般常規(guī)護(hù)理干預(yù)，研究組（35例）實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)。并將兩組再咯血復(fù)發(fā)率、咯血量、栓塞反應(yīng)及手術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行觀察與比對。結(jié)果研究組再咯血復(fù)發(fā)率、咯血量、栓塞反應(yīng)（胸悶、低熱）及手術(shù)后并發(fā)癥（下肢動脈血栓）情況明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但研究組胸痛反應(yīng)及脊髓損傷并發(fā)癥，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論支氣管動脈栓塞介入術(shù)治療肺結(jié)核大咯血患者，采取集束化護(hù)理干預(yù)后，可有效控制咯血量，提高止血效果，減少咯血的復(fù)發(fā)率，降低并發(fā)癥。

支氣管動脈栓塞術(shù)；肺結(jié)核；大咳血；集束化；護(hù)理

咯血屬于是肺結(jié)核及支氣管內(nèi)膜結(jié)核的重癥癥狀。臨床患者發(fā)生咯血時，血液從口鼻一起涌出，血勢兇猛，極易產(chǎn)生窒息或者失血性休克，而窒息是造成肺結(jié)核咯血患者死亡的重要因素[1]。強(qiáng)調(diào)治療肺結(jié)核咯血最關(guān)鍵的手段，是通過護(hù)理的角度防范肺結(jié)核患者發(fā)生大咯血和窒息。采用支氣管動脈栓塞術(shù)，是目前臨床治療肺結(jié)核大咯血最有效方法，能快速緩解病情，達(dá)到止血效果。若術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，導(dǎo)致患者能出現(xiàn)反復(fù)性再咯血及并發(fā)癥等。通過集束化護(hù)理干預(yù)，可控制其誘發(fā)因素?，F(xiàn)將我院2012年7月～2013年12月收治的76例肺結(jié)核大咯血患者進(jìn)行集束化護(hù)理，取得滿意效果。

1 臨床資料

選擇我院2012年7月～2013年12月收治肺結(jié)核大咯血患者76例為研究對象，隨機(jī)分為對照組和研究組。對照組（41例）患者采用一般常規(guī)護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理，其中男22例，女19例，年齡24歲～72歲，平均年齡（45.4±2.6）歲；研究組（35例）實(shí)施集束化護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理，其中男23例，女12例，年齡23歲～75歲，平均年齡（47.9±1.9）歲。其中Ⅱ型血行播散型肺結(jié)核6例，Ⅲ型浸潤型肺結(jié)核49，Ⅳ慢性纖維空洞型肺結(jié)核21例；初次咯血患者18例，有咯血史患者58例；本組患者咳血量大于500 ml/d，而所有患者均內(nèi)科治療無效，無凝血機(jī)制障礙；無重要臟器衰竭、無造影劑過敏史及甲狀腺功能亢進(jìn)者。兩組患者在年齡、性別、癥狀等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 研究方法

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

2.1.1 參照WS288-2008肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）局部癥狀：咳嗽、咳痰大于或等于2周，或咯血及血痰為肺結(jié)核可疑癥狀。多伴有胸痛氣短和不同程度的呼吸困難等。（2）全身癥狀：間斷或持續(xù)午后發(fā)熱、盜汗、心悸，疲乏、食欲不振、體重減輕、兒童發(fā)育遲緩，女性多伴有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)等。（3）胸X線檢查可見纖維鈣化的硬結(jié)病灶（斑點(diǎn)、條索、結(jié)節(jié)狀、密度較高、邊緣清晰），浸潤性病灶（云霧狀、密度較淡、邊緣模糊），二酪性病灶（密度較高、濃密不一）和空洞（有環(huán)形邊界的透光區(qū)）。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：痰涂片檢查痰菌陽性。

2.1.2 咯血量的評估。（1）少量咯血：一般每日咯血量在100 ml以下。（2）中量咯血每日咯血量在100～300 ml。（3）大咯血：一次咯血300 ml或24 h咯血量在500 ml以上者。

2.2 支氣管動脈栓塞術(shù)方法

患者取仰臥位，在雙側(cè)股動脈區(qū)域消毒并鋪巾，并在穿刺側(cè)股動脈周圍局部麻醉，將5F-Cobra導(dǎo)管，至第5、第6胸椎水插入患側(cè)支氣管動脈，經(jīng)造影明確病灶出血部位后，在透視監(jiān)視下，經(jīng)微導(dǎo)管，局部灌注異煙肼0.3 g和左氧氟沙星0.2 g后，先用吸收性明膠海綿微屑，再用吸收性明膠海綿微粒及PVA栓塞靶動脈血管，并在明顯擴(kuò)張的支氣管動脈主干內(nèi)，放置相應(yīng)的不銹鋼圈，直至動脈血管區(qū)域再無造影劑溢出，則證實(shí)栓塞成功，撤出導(dǎo)管。拔出導(dǎo)管和鞘后，局部穿刺點(diǎn)壓迫止血15 min，加壓包扎回病房。

2.3 術(shù)后護(hù)理方法

2.3.1 對照組的一般性護(hù)理。術(shù)后24小時絕對臥床，術(shù)后24小時后鼓勵輕微活動，應(yīng)避免下蹲、劇烈咳嗽、用力排便等。飲食護(hù)理給患者溫涼流食、半流食，多飲易消化高蛋白、高熱量食物，少量多餐，多飲水，促進(jìn)造影劑的排泄。做好口腔、皮膚清潔護(hù)理，預(yù)防交叉感染。

2.3.2 研究組集束化的護(hù)理模式。根據(jù)集束化護(hù)理制定方案，分析支氣管動脈栓塞術(shù)，治療肺結(jié)核大咳血患者極易發(fā)生護(hù)理不良事件的特點(diǎn)，結(jié)合踐行經(jīng)驗(yàn)，制定集束化護(hù)理方案。（1）動態(tài)觀察患者生命體征，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者的心率、心律、氧飽和度，血壓、體溫、呼吸等，并做相應(yīng)的詳細(xì)記錄。（2）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：支氣管動脈栓塞術(shù)治療的并發(fā)癥有窒息、腎臟損害、尿潴留，下肢動脈血栓形成及誤塞，栓塞后綜合征。（3）窒息預(yù)防護(hù)理：為防止窒息，應(yīng)將吸引裝置及搶救藥品和物品準(zhǔn)備好，并嚴(yán)密觀察病情變化，按醫(yī)囑用止血藥物，如發(fā)現(xiàn)患者窒息，立即給予搶救及吸氧。（4）下肢動脈血栓預(yù)防護(hù)理：為防止下肢動脈血栓形成，應(yīng)在下肢在制動期間，給下肢按摩、足背伸屈運(yùn)動，來促進(jìn)肌肉運(yùn)動和靜脈回流，并嚴(yán)密觀察穿刺側(cè)下肢足背動脈搏動，觀察皮膚顏色、溫度、感覺，發(fā)現(xiàn)異常立即對癥處理。（5）腎功能損害預(yù)防護(hù)理：由于造影劑全部由腎小球?yàn)V過排出，容易損害腎臟，鼓勵患者多飲水，促進(jìn)造影劑的排泄，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并且觀察尿量、血壓的變化，定期監(jiān)測血肌酐、尿素氮等，發(fā)生異常及時處理。（6）栓塞綜合征預(yù)防護(hù)理：由于縱隔和肋間組織缺血引起的發(fā)熱、胸悶、胸骨后燒灼感、肋間痛、咽疼痛、惡心、嘔吐、腹痛等癥狀，所以要注意觀察患者是否有上述癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行采取對癥處置手段。（7）脊髓損傷預(yù)防護(hù)理：脊髓損傷，是支氣管動脈栓塞術(shù)術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)，常在術(shù)后數(shù)小時開始，發(fā)展為橫斷性截癱伴感覺障礙和尿潴留等，這是由于造影劑進(jìn)行脊髓動脈造成脊髓細(xì)胞損傷或脊髓血供被阻斷。術(shù)后注意觀察患者下肢的反應(yīng)、肌張力和軀體的感覺功能有無喪失能力的現(xiàn)象，相應(yīng)對癥處置。

2.3.3 健康教育。正確糾正指導(dǎo)患者認(rèn)知疾病的誤區(qū)，經(jīng)栓塞術(shù)治療后雖控制住了咯血，但肺結(jié)核的病毒并沒有徹底根治，還需要較長時間的化療期。護(hù)士要耐心為患者講解結(jié)核病預(yù)防及相關(guān)知識，并向患者宣傳全程結(jié)核化療的重要性，從而提高患者服藥的依從性的意識，增加治愈率。

表1 兩組再咯血、咯血量、栓塞反應(yīng)及并發(fā)癥情況比較［例（%）］（±s）

表1 兩組再咯血、咯血量、栓塞反應(yīng)及并發(fā)癥情況比較［例（%）］（±s）

項(xiàng)目名稱 研究組（n=35） 對照組（n=41） t、χ2 P再咯血復(fù)發(fā)數(shù)（例） 3（8.57%） 11（22.49%） x2=4.19 P＜0.05再咯血量（ml/次） 25.62±3.47 124.37±21.49 t=5.39 P＜0.01胸痛 （例） 3（8.57%） 8（19.51%） x2=1.83 P＞0.05胸悶（例） 2（5.71%） 9（21.95%） x2=4.02 P＜0.05低熱（例） 3（8.57%） 11（22.49%） x2=4.19 P＜0.05脊髓損傷（例） 0（0.00%） 1（2.44%） x2=0.87 P＞0.05下肢動脈血栓形（例） 1（2.86%） 7（17.07%） x2=4.05 P＜0.05

3 評價指標(biāo)

術(shù)后1個月評價兩組術(shù)后再咯血復(fù)發(fā)情況、咯血量多少、手術(shù)后并發(fā)癥及栓塞反應(yīng)發(fā)生率。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)型用χ2分布，計(jì)量型用t分布檢驗(yàn)方法，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 治療結(jié)果

對兩組護(hù)理療效進(jìn)行比較，術(shù)后比較兩組再咯血復(fù)發(fā)率、咯血量、栓塞反應(yīng)（胸痛、胸悶、低熱）、脊髓損傷、下肢動脈血栓形情況：由表1可見研究組再咯血復(fù)發(fā)率、咯血量、栓塞反應(yīng)（胸痛、胸悶、低熱）、脊髓損傷、下肢動脈血栓形明顯低于對照組，除胸痛、脊髓損傷情況兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）外其余具有顯著性意義（P＜0.01，P＜0.05）。

6 討論

臨床采取肺結(jié)核大咯血介入術(shù)后實(shí)施集束化的護(hù)理工作意義，旨意在通過介入治療，手術(shù)前后的精心護(hù)理及密切觀察，緩解病情，達(dá)到止血效果，有效降低控制窒息、出血性休克等并發(fā)癥[3]。集束化護(hù)理組具體干預(yù)方法，采取循證醫(yī)學(xué)的手段，將目前經(jīng)臨床證實(shí)有效的一系列操作、治療、護(hù)理等措施集合在一起，給予患者提供高質(zhì)量、連貫性護(hù)理。本組實(shí)驗(yàn)表明，采用集束化研究組的咯血復(fù)發(fā)情況、咯血量、栓塞反應(yīng)（胸悶、低熱）及并發(fā)癥（下肢動脈血栓）情況明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過數(shù)值對比，有效說明經(jīng)集束化護(hù)理干預(yù)后，有效控制患者咯血量，并降低咯血的復(fù)發(fā)率，減少并發(fā)癥。實(shí)施集束化護(hù)理也是保障疾病治愈率的有效的護(hù)理科學(xué)手段。

[1]王莉．支氣管動脈栓塞術(shù)治療肺結(jié)核大咳血預(yù)防再咳血的護(hù)理［J］．全科護(hù)理，2012，10（11）：3127-3128.

[2]倪曉琴，折艷濤. 肺結(jié)核大咯血介入手術(shù)前后的護(hù)理［J］．中國醫(yī)藥指南，2010，8（23）：141-142.

[3]郭英. 支氣管動脈栓塞治療肺結(jié)核大咯血的護(hù)理［J］．中外醫(yī)療，2010（6）：145-146.

R473.6

B

1674-9308（2014）06-0077-02

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.06.051