（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，沈陽110032）

重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)用核查單避免錯(cuò)誤的歷史對(duì)照研究

余超，鄒曉征，周秀華

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，沈陽110032）

采用歷史對(duì)照的方法研究了本科室應(yīng)用核查單對(duì)中心靜脈置管時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、營養(yǎng)目標(biāo)能量達(dá)到率、深靜脈血栓發(fā)生率等指標(biāo)的影響。認(rèn)為重癥醫(yī)學(xué)科日常應(yīng)用核查單評(píng)估管理患者可減少錯(cuò)誤的發(fā)生。

重癥醫(yī)學(xué)科；核查單；避免錯(cuò)誤

The Effectof Checkliston Avoiding Mistakesin Intensive Care Unit：AHistoricalControlStudy

重癥醫(yī)學(xué)科（intensive care unit，ICU）收治的患者具有生命體征不平穩(wěn)，多器官臟器功能需要監(jiān)測、支持，治療復(fù)雜、病情變化快等特點(diǎn)，日?；颊吖芾碇腥菀壮霈F(xiàn)差錯(cuò)，遺漏?；颊叨嗖∏槲Ｖ兀霈F(xiàn)差錯(cuò)則可能發(fā)生嚴(yán)重后果，導(dǎo)致預(yù)后不良。1項(xiàng)多中心研究顯示：ICU中發(fā)生醫(yī)源性不良事件的比例高達(dá)20.2%，其中13%危及生命，而這些不良事件中的45%是可以預(yù)防發(fā)生的［1］。近年來在避免ICU錯(cuò)誤方面ICU核查單（ICU checklist）日益受到重視。本次研究采用歷史對(duì)照研究的方法，對(duì)比我科室應(yīng)用ICU核查單前后中心靜脈置管時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、營養(yǎng)目標(biāo)能量達(dá)到率等指標(biāo)。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選擇2013年1月至2013年6月本院ICU住院患者92例為ICU checklist組，男42例、女50例，年齡（59.2±16.1）歲。其中內(nèi)科34例，外科38例，神經(jīng)科20例；APACHEⅡ評(píng)分為（20.67±6.23）分；中心靜脈置管84例，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣（有創(chuàng)）61例，開通營養(yǎng)88例（包括腸外與腸內(nèi)）。選擇2012年7月至2012年12月本院ICU住院患者101例為對(duì)照組，其中男47例、女54例；年齡（57.8±18.3）歲；內(nèi)科41例，外科50例，神經(jīng)科患者20例；APACHEⅡ評(píng)分為（21.03±7.16）分；中心靜脈置管90例，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣（有創(chuàng)）72例，開通營養(yǎng)98例（包括腸外與腸內(nèi)）。2組年齡、性別、疾病組成、病情危重程度（APACHEⅡ評(píng)分）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），有可比性。

1.2 方法

ICU checklist組在進(jìn)行日常的治療、護(hù)理與查房基礎(chǔ)上，醫(yī)師每日應(yīng)用核查單對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能、感染、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)、抗凝等6方面進(jìn)行評(píng)估與核查。在維持血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)上及時(shí)拔除中心靜脈置管；評(píng)價(jià)通氣氧合達(dá)標(biāo)后及時(shí)調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量，評(píng)估意識(shí)狀態(tài)，及時(shí)拔除氣管插管；腸道功能耐受良好情況下及時(shí)增加鼻飼營養(yǎng)劑量直到達(dá)到能量目標(biāo)值，無禁忌情況下及時(shí)增加低分子肝素皮下注射預(yù)防深靜脈血栓。對(duì)照組未應(yīng)用核查單，只是進(jìn)行常規(guī)日常的治療、護(hù)理與查房。

1.3 觀察指標(biāo)

2組中心靜脈置管＞72 h率；中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率；機(jī)械通氣時(shí)間＞72 h率；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）發(fā)生率；營養(yǎng)目標(biāo)能量達(dá)標(biāo)率；深靜脈血栓（出現(xiàn)臨床癥狀）發(fā)生率。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］執(zhí)行。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)［3］執(zhí)行。營養(yǎng)目標(biāo)能量按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)指定的危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）［4］，危重病人急性應(yīng)激期給予能量20～25 kCal/（kg·d），應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后給予能量30～35 kCal/（kg·d）深靜脈血栓的診斷僅依靠出現(xiàn)癥狀后的影像學(xué)確診，未對(duì)所有患者進(jìn)行常規(guī)影像學(xué)篩查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

ICU Checklist組中心靜脈置管＞72 h發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=5.69，P=0.021）；ICU Checklist組導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.19，P=0.663）；ICU Checklist組機(jī)械通氣＞72 h率低于對(duì)照組（χ2=4.90，P= 0.027）；ICU Checklist組VAP發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=3.92，P=0.048）；ICU Checklist組達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)能量達(dá)到率高于對(duì)照組（χ2=13.42，P＜0.01）；ICU Checklist組發(fā)生深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.01，P= 0.616）。見表1。

表1 兩組患者中心靜脈置管＞72 h率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率、機(jī)械通氣＞72 h率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、營養(yǎng)目標(biāo)能量達(dá)到率、深靜脈血栓發(fā)生率比較（%）

3 討論

ICU應(yīng)用核查單避免錯(cuò)誤的想法來自航空業(yè)的清單核查，ICU患者的日常管理同航空業(yè)有很多相似處，例如都涉及對(duì)復(fù)雜的多系統(tǒng)的對(duì)象進(jìn)行及時(shí)的評(píng)估與管理，小的差錯(cuò)都可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果等。導(dǎo)管相關(guān)性感染、VAP的發(fā)生率，甚至危重患者的病死率都與患者日常的管理密切相關(guān)，已經(jīng)有各種研究證實(shí)集束化（bundle）管理可以有效減少導(dǎo)管相關(guān)性發(fā)生率，改善預(yù)后。早在2001年就有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于膿毒癥患者給予集束化的治療可以降低病死率［5］。一項(xiàng)最新的研究顯示即使所有5項(xiàng)集束化目標(biāo)的執(zhí)行率不足30%，仍然使得VAP的發(fā)生率下降［6］。

本次研究表明ICU checklist可以有效減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，ICU Checklist組中心靜脈置管＞72 h率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率、機(jī)械通氣＞72 h率都有明顯下降；營養(yǎng)目標(biāo)能量達(dá)標(biāo)率明顯升高（P＜0.05）。VAP的發(fā)生與深靜脈血栓的發(fā)生有下降的趨勢，但未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），可能與樣本例數(shù)偏少有關(guān)，需要更長時(shí)間的觀察。

1項(xiàng)涉及3家機(jī)構(gòu)的多中心研究報(bào)道應(yīng)用其聯(lián)合制定的ICU Checklist可以使ICU住院時(shí)間由2.2 d降至1.1 d［7］。Dubose等2008年制定了1份創(chuàng)傷ICU Checklist應(yīng)用3個(gè)月后VAP發(fā)生率下降［8］，之后Dubose繼續(xù)應(yīng)用1年，發(fā)現(xiàn)VAP的發(fā)生較前1年減少24%［9］。美國西北大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科ICU進(jìn)行了一項(xiàng)日常管理患者應(yīng)用核查單的隊(duì)列研究，結(jié)果表明應(yīng)用核查單可以減少機(jī)械通氣時(shí)間、中心靜脈置管時(shí)間、經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)用，提高深靜脈血栓、應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，甚至可以減輕患者住ICU的死亡風(fēng)險(xiǎn)［10］。最新的1項(xiàng)11個(gè)ICU的多中心前瞻性研究得到結(jié)論：應(yīng)用呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎指南可以降低VAP的發(fā)生率，而其中非常重要的一項(xiàng)措施就是每日應(yīng)用核查單協(xié)助患者的管理［11］。

ICU checklist的制定不可機(jī)械照搬，一定要根據(jù)本院ICU的特點(diǎn)，所包含的內(nèi)容也需要個(gè)體化定制，例如外科ICU需要及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果、術(shù)區(qū)引流量、紅細(xì)胞壓積等；神經(jīng)外科ICU需要及時(shí)評(píng)估意識(shí)、生理病理反射、顱內(nèi)壓等；內(nèi)科ICU由于患者平均年齡大，住留ICU時(shí)間偏長，就需要在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染方面進(jìn)行細(xì)化。此外ICU checklist的制定應(yīng)在達(dá)到應(yīng)用目的的情況下盡量簡化，管床醫(yī)師每日工作繁重，過于繁雜的表格可能會(huì)增加負(fù)擔(dān)，效率低下，我院ICU Checklist的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)是完成1份評(píng)估用時(shí)在10～20 min之間?？傊?，ICU Checklist一定要符合本院、本ICU的特點(diǎn)，并且在應(yīng)用的過程中及時(shí)反饋、修訂和更新。ICU Checklist的日常使用也不可僵化，對(duì)于病情危重患者可能需要每天2評(píng)3評(píng)甚至多次評(píng)估，而評(píng)估項(xiàng)目可能僅包含循環(huán)與通氣氧合。

ICU Checklist是一項(xiàng)新生產(chǎn)物，目前應(yīng)用的醫(yī)院還很少，但在ICU預(yù)防醫(yī)源性失誤方面顯出巨大潛能，ICU Checklist的應(yīng)用使得患者日常管理更加科學(xué)、安全。今后ICU Checklist一定會(huì)被更多醫(yī)院的ICU選擇和應(yīng)用。

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（編輯 武玉欣）

R012

A

0258-4646（2014）02-0187-02

余超（1986-），男，碩士研究生.

周秀華，E-mail：cmu4h_zxh@126.com

2013-09-12

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