（大連市口腔醫(yī)院正畸科，遼寧大連116021）

單頜拔除第一前磨牙矯治成人骨性Ⅱ類錯牙合的臨床療效

翟俊輝，原工杰，吳平

（大連市口腔醫(yī)院正畸科，遼寧大連116021）

選擇治療前骨性特征和牙性特征類似的正畸治療結(jié)束成人病例，均采用拔除上頜兩顆第一前磨牙的拔牙模式，探討單頜拔除上頜第一前磨牙掩飾治療骨性Ⅱ類錯牙合的適應(yīng)證和臨床療效，為臨床設(shè)計和治療提供依據(jù)。結(jié)果表明，拔除上頜兩顆第一前磨牙對輕度骨性Ⅱ類錯牙合患者進(jìn)行掩飾治療可以取得較好的臨床效果。

正畸掩飾治療；單頜拔牙；骨性Ⅱ類錯牙合；頭影測量

ClinicalEfficacy of Single Maxillary Extraction Orthodonticsin Treatmentof AdultSkeletal ClassⅡMalocclusion

骨性Ⅱ類錯牙合畸形的掩飾性治療是正畸矯治的難點之一。對于生長發(fā)育基本結(jié)束的患者，通過生長改良來協(xié)調(diào)上下頜骨之間的關(guān)系往往不會成功，常需協(xié)同正頜外科手術(shù)才能得到滿意的療效。臨床上由于手術(shù)風(fēng)險或時間、費用等問題拒絕接受手術(shù)治療的患者并不少見，且經(jīng)常面臨邊緣病例手術(shù)與否的抉擇。正畸掩飾性治療是通過不同的拔牙模式移動上下牙齒，來掩飾上下頜骨間的Ⅱ類不調(diào)關(guān)系，改善軟組織側(cè)貌［1］。骨性Ⅱ類錯牙合掩飾治療的拔牙模式有很多種［2］，拔除4顆雙尖牙是骨性Ⅱ類錯牙合較常規(guī)的掩飾治療方法，這種拔牙模式易于保證牙弓的對稱與咬牙合關(guān)系的協(xié)調(diào)，但雙頜拔牙對患者損傷較大，支抗的要求比較高，療程較長；對于下頜后縮的患者，下頜拔牙常使下唇突度不足而影響面型的改善，且下頜間隙的關(guān)閉可使下切牙直立或舌傾，容易造成覆牙合加深而更難以矯正；對于低角的患者，下頜磨牙近中移動非常困難；磨牙關(guān)系矯正難度很大，且對原有的咬牙合改變較大，對成年患者易導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)癥狀；所以遇到有以上情況的骨性Ⅱ類錯牙合患者時可放棄常規(guī)雙頜拔牙方式，而考慮選擇上頜單頜拔牙，即上頜拔除兩個第一前磨牙來掩飾骨骼和牙齒關(guān)系的不協(xié)調(diào)。有關(guān)成人骨性Ⅱ類錯牙合單頜拔牙矯治效果的研究報道較少，本研究對這種拔牙模式的治療結(jié)果進(jìn)行了分析，旨在探討成人骨性Ⅱ類錯牙合治療的可行方案。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2008至2012年在大連市口腔醫(yī)院正畸科結(jié)束治療的成人骨性Ⅱ類錯牙合患者23例，患者年齡l8～25歲。患者骨性牙性特征類似：ANB角在4.6°～5.9°之間，F(xiàn)H-MP角在22.8°～32.4°之間，L1-MP角在96.4°～108.6°之間。治療前均表現(xiàn)為前牙深覆蓋或伴上牙列擁擠，磨牙呈遠(yuǎn)中關(guān)系，下牙弓的擁擠度＜3 mm，除智齒外無其他缺失牙齒。其中治療成功組（A組）15例，其中男8例，女7例，治療結(jié)束時側(cè)貌改善，前牙覆牙合覆蓋正常，尖牙中性，磨牙完全遠(yuǎn)中關(guān)系。治療不成功組（B組）8例：其中男4例，女4例，矯治結(jié)束時前牙覆蓋較淺，覆牙合＜1.5 mm。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：患者均采用掩飾治療的方法，選擇減數(shù)雙側(cè)上頜第一前磨牙的拔牙模式，下頜均未拔牙，矯治器均選MBT直絲弓矯治器（3M公司），均未采用口外支抗和種植支抗，療程約（20±4.2）個月?；颊邔χ委熀蟮男Ч麧M意。

1.2.2 測量項目：對每個病例治療前后的頭顱側(cè)位片進(jìn)行測量分析，其中頭顱側(cè)位片的描記使用Winceph7.0測量系統(tǒng)測量?；颊叱C治前后頭顱側(cè)位片由同一位醫(yī)師進(jìn)行定點測量，測量項目包括SNA角、SNB角、ANB角、MP-FH角、MP-SN角、U1-L1角、U1-SN角、L1-MP角、覆牙合（OJ）、覆蓋（OB）、牙合平面角（OP-SN，OP-FH）、前面高（N-Me）、前下面高（ANS-Me）、后面高（So-Go）、Z角等。

1.2.3 分析指標(biāo)：對2組治療前的骨性和牙性測量項目進(jìn)行對比，排除組間差異；分別對2組治療前后的效果進(jìn)行對比；對2組治療后的效果進(jìn)行對比。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以x±s表示，采用t檢驗和方差分析進(jìn)行統(tǒng)計比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前骨性和牙性特征比較

2組治療前骨性及牙性特征無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

2.2 2組治療前后的變化

A組治療前后的改變（表1）U1-L1角、U1-SN角、前牙覆蓋及Z角矯治前后均值間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Z角平均增大3.07°±2.71°，說明治療后唇突度改善；上頜前牙平均回收12.71°±9.21°，覆蓋減?。?.96±1.84）mm，覆牙合減?。?.18±1.05）mm，而下頜前牙唇傾不明顯（2.2°± 2.97°）。A組典型病例術(shù)后咬牙合情況見圖1。

表1 治療前后頭影測量結(jié)果

圖1 A組治療后典型病例，前牙覆牙合覆蓋正常，尖牙中性，磨牙完全遠(yuǎn)中關(guān)系

B組治療前后的變化（表1）與A組類似：Z角平均增大3.61°±1.44°，唇突度改善；上頜前牙平均回收14.96°±5.37°，覆蓋減小（3.96±1.84）mm，覆牙合減?。?.00±1.10）mm，下頜前牙唇傾3.0°±0.09°。B組典型病例術(shù)后咬牙合情況見圖2。

圖2 B組結(jié)束治療的病例，前牙覆牙合覆蓋淺，磨牙關(guān)系更偏遠(yuǎn)中

2.3 2組治療后效果的差異

從頭影測量結(jié)果來看，2組患者治療后的骨性指標(biāo)無明顯差異，B組治療后上牙的牙軸更為直立（U1-SN角：96.41°± 3.57°）；較A組治療后覆蓋小（2.12±0.06）mm，覆牙合小（1.79± 0.19）mm。且A組15例患者治療后磨牙咬牙合關(guān)系為完全遠(yuǎn)中，尖牙中性，前牙也建立正常OB、OJ（圖2），而B組的8例患者治療前與選入A組的患者骨性牙性特征類似，矯治結(jié)束時效果欠佳，不但OB、OJ偏小，3名患者臨床上磨牙關(guān)系是較完全遠(yuǎn)中更為遠(yuǎn)中的關(guān)系（圖3）。

3 討論

骨性Ⅱ類1分類錯牙合的矯治手段主要有3種，即生長改良治療、掩飾性治療及正畸—正頜聯(lián)合治療。成人患者無生長潛力，只有極小的骨適應(yīng)性。對于輕中度的骨骼畸形又希望借助于牙齒的移動進(jìn)行掩飾性治療的患者而言，傳統(tǒng)的拔出4顆第一前磨牙的方法可能會導(dǎo)致覆牙合加深、下頜磨牙近移困難、牙合創(chuàng)傷及顳下頜關(guān)節(jié)問題。對于存在下頜后縮的骨性Ⅱ類錯牙合患者，下頜位置向前的移動很有限而且不穩(wěn)定。所以成人骨性Ⅱ類1分類錯牙合的矯治可根據(jù)具體情況選擇上頜單頜拔牙的模式。

本研究探討了成人骨性Ⅱ類1分類錯牙合患者通過單頜拔除上頜第一前磨牙來掩飾上下頜骨間的Ⅱ類不調(diào)的效果。23例患者中15例患者的治療效果達(dá)到了患者和醫(yī)生的共同肯定：上唇回收，軟組織側(cè)貌得以改善；治療后下頜平面角及牙合平面的陡度變化雖無統(tǒng)計學(xué)差異，但結(jié)果顯示較治療前有增大趨勢，這可能與術(shù)中使用Ⅱ類牽引有關(guān)；前牙的覆蓋平均減小4 mm左右，結(jié)果與呂嬰［2］、寧振娟［3］的研究類似。

單頜拔牙的模式國內(nèi)外許多學(xué)者［4，5］都給予了肯定，這種模式有它的優(yōu)勢：（1）減少了拔牙數(shù)目，由拔除4顆牙減少到2顆，減少了患者的痛苦，易被患者接受。（2）療程短，由于下頜未拔牙，牙齒移動度相對較小，可減少治療時間，縮短療程。（3）操作易，上頜單頜拔牙模式，在很多情況下僅需使上頜前后牙作相向移動，即可同時完成前牙覆蓋和磨牙關(guān)系的調(diào)整。與雙頜拔牙模式相比，技術(shù)要求更簡單容易。（4）保證了下頜牙列完整性，減少了對顳頜關(guān)節(jié)及下頜的影響，下頜磨牙不需較大的移動，更適用于低角病例且利于咬牙合關(guān)系的穩(wěn)定及牙弓形態(tài)的維持。（5）改善面型，下頜后縮的成人骨性Ⅱ類錯牙合患者，下頜不拔牙更有利于維持面型和下前牙位置，可避免因拔牙導(dǎo)致的下唇凸度不足和前牙覆蓋加大。

有研究［1］指出，單頜拔牙的適應(yīng)證為上頜前突，下頜后縮；前牙覆蓋大，接近8 mm，下前牙擁擠度很小，下切牙排齊后切緣與上切牙舌側(cè)之間的覆蓋為1 mm左右；后牙遠(yuǎn)中關(guān)系明顯或完全遠(yuǎn)中；下頜平面角偏小，患者年齡偏大。本文的23例患者基本符合以上適應(yīng)證，但最終仍有8例治療效果欠佳。這提示我們，除了骨骼不調(diào)的因素以外，掩飾治療患者要建立穩(wěn)定的尖窩咬牙合關(guān)系及正常的前牙覆牙合覆蓋受很多因素的影響：（1）前牙轉(zhuǎn)矩：Sangcharearn［6］和O′Higgins等［7］指出，不充分的上頜中切牙冠唇向轉(zhuǎn)矩會減小牙弓的長度，從而使治療結(jié)束的患者容易造成前牙的淺覆牙合淺覆蓋，或者后牙區(qū)更為遠(yuǎn)中的磨牙關(guān)系，甚至間隙關(guān)閉困難。本研究中的8例未入選病例驗證了這一觀點，提示臨床上在關(guān)閉間隙時要注意前牙的控根和后牙支抗的保護(hù)。下頜前牙鄰面去釉也是減少這種情況發(fā)生的手段之一。本研究治療成功的15例患者中11例配合了下頜前牙的鄰面去釉的操作，治療結(jié)束尖窩關(guān)系良好，前牙覆牙合覆蓋正常，而不成功組8例患者在治療中下頜前牙均未進(jìn)行鄰面去釉，分析可能是治療設(shè)計考慮不周和治療過程中對間隙分配和控制欠妥的原因。所以筆者認(rèn)為，單頜拔牙的患者仍不能放松對支抗的要求，要掩飾骨骼間的不調(diào)，上前牙仍需要整體移動，在控制后牙支抗的同時，也要維持相對正常的上牙角度才能達(dá)到理想的咬牙合關(guān)系。（2）Bolton指數(shù)的不調(diào)：拔牙前Bolton指數(shù)的不調(diào)以及減數(shù)后造成的Bolton指數(shù)不調(diào)都可能影響最終的咬牙合［8，9］。（3）牙冠的厚度：宋宇等［10］的研究指出，牙冠的厚度變異越大則對最終的咬牙合關(guān)系影響越大。理論上，隨著上前牙厚度或舌面邊緣嵴隆起的增大，要達(dá)到正常的咬牙合關(guān)系，需增大上牙量或減少下牙量。此外，牙弓內(nèi)牙齒的軸傾度以及冠根成角等因素都可能影響最終的治療結(jié)果。

綜上所述，單頜拔牙來掩飾治療骨性Ⅱ類錯牙合患者可以取得滿意的效果。但單頜拔牙僅為矯治骨性Ⅱ類畸形的可選方案之一，臨床上應(yīng)謹(jǐn)慎選擇適應(yīng)證，術(shù)前要對患者的畸形情況充分了解，術(shù)中注意前牙轉(zhuǎn)矩和垂直向的控制，且往往要配合鄰面去釉才會達(dá)到滿意的咬牙合關(guān)系。

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（編輯 陳姜）

R783.5

B

0258-4646（2014）02-0175-03

大連市醫(yī)學(xué)衛(wèi)生科學(xué)研究計劃項目

翟俊輝（1975-），女，主治醫(yī)師，碩士.

原工杰，E-mail：yuangongjie@163.com

2013-12-10

網(wǎng)絡(luò)出版時間：