（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，沈陽(yáng)110001）

新嚴(yán)重?fù)p傷評(píng)分在急性頸髓損傷合并多發(fā)傷中的預(yù)測(cè)及應(yīng)用

苗煒亮，梁德勇，韓亞新

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，沈陽(yáng)110001）

回顧分析急性頸髓損傷合并多發(fā)傷患者61例，對(duì)入選的患者進(jìn)行新嚴(yán)重?fù)p傷評(píng)分（NISS），生存患者比較美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)（ASIA）神經(jīng)功能分級(jí)變化及脊髓獨(dú)立性評(píng)定表（SCIMⅢ）評(píng)分情況。認(rèn)為NISS評(píng)分可以有效預(yù)測(cè)及指導(dǎo)急性頸髓損傷合并多發(fā)傷的治療，通過(guò)ASIA分級(jí)和SCIMⅢ評(píng)分相結(jié)合可以較為全面地評(píng)價(jià)患者脊髓損傷情況及預(yù)后療效。

多發(fā)傷；脊髓損傷；創(chuàng)傷；嚴(yán)重?fù)p傷評(píng)分

Predictive Ability and Application ofNISS in Polytrauma Patients Combined with Acute CervicalSpinalCord Injury

近年來(lái)脊柱高能量的多發(fā)創(chuàng)傷日漸增多，尤其是多發(fā)傷中的頸脊髓損傷的救治是多發(fā)傷治療中的難題，筆者對(duì)我院急性頸髓損傷合并多發(fā)傷患者以新嚴(yán)重?fù)p傷評(píng)分系統(tǒng)（Wew injury severity score，NISS）進(jìn)行評(píng)分分組，應(yīng)用脊髓獨(dú)立性評(píng)定（spinal cord independence measure，SCIMⅢ）聯(lián)合美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)（american spinal injury association，ASIA）神經(jīng)功能分級(jí)觀察治療后效果，探討NISS在急性頸髓損傷合并多發(fā)傷患者治療中的應(yīng)用及預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集我院從2009年9月至2012年10月收治的61例急性頸髓損傷合并多發(fā)傷患者，其中男性53例（86.9%），女性8例（13.1%），最小年齡19歲，最大年齡64歲，平均年齡（39.60±11.99）歲。致傷原因：交通事故傷40例（65.6%），高處墜落傷14例（23.0%），重物砸傷3例（4.9%），機(jī)械絞傷3例（4.9%），雷擊傷1例（1.6%）。傷后ASIA評(píng)級(jí)：A級(jí)24例，B級(jí)1例，C級(jí)9例，D級(jí)20例，E級(jí)7例。頸椎損傷節(jié)段數(shù)：1個(gè)節(jié)段41例，2個(gè)節(jié)段16例，3個(gè)及3個(gè)以上節(jié)段3例，無(wú)骨折脫位型脊髓損傷（SCIWORA）1例，共93處頸椎損傷。死亡2例，死亡率3.3%。死亡原因主要為肺栓塞及急性呼吸窘迫綜合征等。

1.2 評(píng)分方法

創(chuàng)傷嚴(yán)重程度以簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（AIS 2005）［1］為基礎(chǔ)，其中脊髓損傷部分AIS值見(jiàn)（表1）。NISS評(píng)分系統(tǒng)將身體劃為6個(gè)區(qū)域，計(jì)算任何區(qū)域，包括同一區(qū)域，3個(gè)最高AIS分值的平方和。脊髓損傷情況采用ASIA神經(jīng)功能分級(jí)。

表1 脊髓損傷部分AIS值

術(shù)前對(duì)于入選病例進(jìn)行NISS評(píng)分，計(jì)算受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC）下面積和最佳截?cái)帱c(diǎn)（cut-off point）及其相應(yīng)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。以最佳截?cái)帱c(diǎn)分組，比較各組生存患者治療后的ASIA分級(jí)變化及脊髓獨(dú)立性評(píng)定表（SCIMⅢ）評(píng)分情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，根據(jù)NISS評(píng)分值及對(duì)應(yīng)的并發(fā)癥病例數(shù)繪出ROC曲線，ROC曲線下面積1.0為最佳值，小于0.5為無(wú)效。NISS值與SCIM值、并發(fā)癥發(fā)生率之間關(guān)系采用相關(guān)性分析，計(jì)量資料的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本文病例共納入AIS值183處，NISS 17～50分，中位數(shù)為27分。NISS評(píng)分ROC曲線下面積為0.808，最佳診斷界值為25；敏感度為93.8%，特異度為48.9%，符合率為62.3%，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為39.5%，陰性預(yù)測(cè)值為95.7%，陽(yáng)性似然比為1.836，陰性似然比為0.127，約登指數(shù)（Youden′s index）為0.427。NISS評(píng)分的ROC曲線見(jiàn)圖1。NISS值（r=-0.696，P＜0.01）與末次隨訪的SCIM評(píng)分有較強(qiáng)的負(fù)相關(guān)性，并發(fā)癥發(fā)生率為26.2%，NISS值與并發(fā)癥發(fā)生率呈正相關(guān)（r= 0.487，P＜0.01）。重傷組的末次隨訪的SCIM值與危重組行Mann-Whitney U檢驗(yàn)（P=0.021，P＜0.05），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

所有生存患者隨訪12～37個(gè)月。非手術(shù)治療的3例患者經(jīng)保守治療后頸托固定3個(gè)月，復(fù)診時(shí)行X線檢查示骨折愈合良好，未發(fā)生神經(jīng)損傷加重。典型病例見(jiàn)圖2。生存患者按ASIA分型：A級(jí)20例，2例C級(jí)和1例D級(jí)無(wú)變化外，其余神經(jīng)功能均提高，2例完全性損傷A級(jí)恢復(fù)至B級(jí)，1例術(shù)前B級(jí)術(shù)后C級(jí)，7例術(shù)前C級(jí)術(shù)后D級(jí)，26例D級(jí)術(shù)后E級(jí)。

圖1 NISS評(píng)分的曲線面積

3 討論

由Baker［2］于1974制定發(fā)表的損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS），至今仍作為評(píng)價(jià)創(chuàng)傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是由于ISS評(píng)分本身缺陷，當(dāng)身體某一區(qū)域存在多處損傷時(shí)不能完全表達(dá)損傷的嚴(yán)重程度。在這種背景下，Osler等［3］于1997年在ISS基礎(chǔ)上提出了NISS。本文研究中發(fā)現(xiàn)NISS≥25分，屬于極重度多發(fā)創(chuàng)傷患者，且隨著ASIA分級(jí)的增高，死亡率增高。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，急性脊髓損傷中頸髓損傷約為41.7%～70%［4～6］，頸髓損傷致殘率及死亡率均較高，有報(bào)道稱呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是急性頸髓損傷者死亡的首要原因［7］。本文病例中的2例死亡病例均與呼吸功能衰竭相關(guān)，同時(shí)出現(xiàn)10例呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥。因此與其他節(jié)段的脊髓損傷相比，一項(xiàng)合理而準(zhǔn)確的創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)于急性頸髓損傷合并多發(fā)傷患者更為重要。

圖2 28歲完全性脊髓損傷患者NISS評(píng)分變化

查閱相關(guān)文獻(xiàn)，筆者發(fā)現(xiàn)對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷的評(píng)分系統(tǒng)，爭(zhēng)議頗多［8］，且其標(biāo)準(zhǔn)多建立于ISS評(píng)分系統(tǒng)，而建立于NISS評(píng)分系統(tǒng)的嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷界定較少。故本研究采用的ROC曲線下面積計(jì)算出的最佳截?cái)帱c(diǎn)作為判定嚴(yán)重多發(fā)傷NISS分值的依據(jù)，得出的結(jié)果更科學(xué)、更可靠。本研究結(jié)果顯示ISS評(píng)分ROC曲線面積為0.808，其診斷的準(zhǔn)確性為中等，一般ROC曲線下面積在0.800以上，則在統(tǒng)計(jì)學(xué)上該診斷試驗(yàn)具有較好的區(qū)別能力，可以在臨床推廣使用。曲線下面積與A2=0.5比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明NISS評(píng)分有判斷價(jià)值。本文研究發(fā)現(xiàn)NISS值與預(yù)后的SCIM值呈負(fù)相關(guān)，但與并發(fā)癥發(fā)生率呈正相關(guān)，說(shuō)明其能評(píng)價(jià)患者傷情嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)預(yù)后。故對(duì)于急性頸髓損傷合并多發(fā)傷患者，筆者認(rèn)為NISS≥25作為嚴(yán)重創(chuàng)傷的標(biāo)準(zhǔn)較為合適。但我們也發(fā)現(xiàn)其敏感度較高，特異度卻不高，說(shuō)明其在少數(shù)患者中可能出現(xiàn)夸大患者病情情況，這與Di Bartolomeo等［9］的觀點(diǎn)相類似。

對(duì)于脊髓損傷的恢復(fù)而言，本組中完全性損傷患者2例

A級(jí)恢復(fù)至B級(jí)，其余無(wú)明顯神經(jīng)功能恢復(fù)，有36例不完全脊髓損傷者經(jīng)治療按ASIA標(biāo)準(zhǔn)可恢復(fù)一級(jí)。脊髓損傷病例療效的評(píng)價(jià)，宜采用ASIA標(biāo)準(zhǔn)與脊髓獨(dú)立性評(píng)定相結(jié)合的形式。在應(yīng)用ASIA標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，脊髓損傷患者的神經(jīng)功能可以得到確切的表述。脊髓獨(dú)立性評(píng)定量表則是專門用于評(píng)價(jià)脊髓損傷患者功能能力，在臨床已多次得到試用，最新第3版已經(jīng)經(jīng)過(guò)驗(yàn)證，顯示良好的效度、信度及實(shí)用性［10］。筆者也發(fā)現(xiàn)中文文獻(xiàn)中有使用JOA作為脊髓創(chuàng)傷預(yù)后評(píng)分者，后者為日本整形外科協(xié)會(huì)提出的針對(duì)脊髓型頸椎病的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，脊髓受壓漸進(jìn)性加重時(shí)，JOA分值可出現(xiàn)各種階段性臨床表現(xiàn)。但對(duì)于創(chuàng)傷性脊髓損傷這種瞬間的損傷，其表達(dá)準(zhǔn)確性有待商榷。手部功能和步態(tài)改善及二便功能若無(wú)明顯改善，其評(píng)分也不會(huì)相應(yīng)改變。

綜上所述，筆者運(yùn)用NISS評(píng)分指導(dǎo)多發(fā)創(chuàng)傷脊髓損傷的傷情評(píng)估，其評(píng)價(jià)全面，具有較高的可信度和可重復(fù)性，且以NISS≥25分界定為嚴(yán)重多發(fā)傷將更合理。ASIA分級(jí)與脊髓獨(dú)立性評(píng)定量表評(píng)分系統(tǒng)二者聯(lián)合應(yīng)用可以較為全面地評(píng)估臨床中患者脊髓損傷情況及預(yù)后的療效。此外筆者也發(fā)現(xiàn)脊髓獨(dú)立性評(píng)定量表評(píng)分中呼吸系統(tǒng)評(píng)分主要為6或10，這與Anderson等［10］的研究結(jié)果相似，提示該項(xiàng)評(píng)分系統(tǒng)在進(jìn)一步的研究中仍需要改進(jìn)。

［1］美國(guó)機(jī)動(dòng)車醫(yī)學(xué)促進(jìn)會(huì)，重慶市急救中心.簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2005修訂本［M］.重慶：重慶出版社，2005.

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（編輯 裘孝琦）

R683.2

B

025824646（2014）02-0170-03

苗煒亮（1988-），男，醫(yī)師，碩士研究生.

梁德勇，E-mail：ldyspine@sina.cn

2013-10-14

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