（貴州省興義市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州興義562400）

重型顱腦損傷患者垂體前葉激素水平及MRI改變的臨床分析

王忠安，楊玉林，黎開谷，樊靜，龔光輝

（貴州省興義市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州興義562400）

目的探討重型顱腦損傷（sTBI）患者垂體前葉激素水平及MRI影像學改變與預后的關系。方法收集53例sTBI患者（觀察組），分別于入院當天、第3天、第7天、第14天抽取外周靜脈血，測定血中生長激素（GH）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、促甲狀腺激素（TSH）、卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）和催乳素（PRL）的含量，觀察激素水平動態(tài)變化；分析患者的預后、垂體MRI改變與激素水平的關系。結果觀察組GH、ACTH、FSH、LH和PRL水平呈上升趨勢，而TSH水平呈下降趨勢，但均于14 d左右恢復正常水平，觀察組激素水平大部分時間點均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。隨訪3個月，觀察組53例患者中死亡9例、后遺癥狀態(tài)生存17例、痊愈27例。死亡亞組上述激素水平最高，后遺癥生存亞組次之，痊愈亞組激素水平最低，各組間大部分時間點差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本組病例中共21例出現(xiàn)MRI改變。創(chuàng)傷后早期，垂體在MRI上主要表現(xiàn)為挫裂傷及出血性改變。死亡亞組患者7例（77.78%）出現(xiàn)上述改變，后遺癥生存亞組8例（47.06%）出現(xiàn)上述改變，而痊愈亞組僅6例（22.22%）出現(xiàn)上述改變，各亞組之間比例的差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.222，P＜0.05）。MRI改變亞組激素水平在大部分時間點均高于無MRI改變亞組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。此外，大部分時間點激素水平與MRI影像學變化存在正相關關系。結論sTBI患者體內(nèi)垂體前葉激素水平較高，高激素水平者預后較差；sTBI患者垂體前葉激素水平和MRI可能作為判斷預后的參考依據(jù)。

垂體前葉激素；磁共振；重型顱腦損傷；臨床分析

顱腦損傷是神經(jīng)外科的常見病，發(fā)生率較高，約占全身損傷的10%～15%［1］。其中重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）更是預后兇險的危重癥，據(jù)統(tǒng)計其病死率達36.8～68.3%［2］。sTBI患者不僅由于嚴重的外傷造成顱腦組織本身損傷，還可導致下丘腦—垂體系統(tǒng)功能紊亂，引起全身內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)異常，遺留各種中、遠期并發(fā)癥，患者在軀體功能、認知能力及心理方面出現(xiàn)各種后遺癥［3］。目前，隨著神經(jīng)外科診治理念進步，sTBI的治療已經(jīng)不僅僅局限于手術本身，同時逐漸注重提高生活質(zhì)量治療，這也與“個體化”治療的觀點相符合［4］。如何多角度預測sTBI后的預后，是擺在醫(yī)務工作者面前的難題。大量研究證實，sTBI患者內(nèi)分泌功能紊亂與創(chuàng)傷后激素水平異常密切相關。因此，監(jiān)測創(chuàng)傷后激素水平不失為一種預測sTBI后遺癥發(fā)生的好方法。此外還有研究顯示，sTBI患者MRI影像學上常可見到下丘腦—垂體系統(tǒng)的改變，并且這種改變與后遺癥的發(fā)生存在著一定的聯(lián)系［5］。因此，本研究對2011年2月至2013年2月我院收治的53例sTBI患者的垂體激素的改變及MRI影像學表現(xiàn)進行觀察，并探討其與后遺癥發(fā)生的聯(lián)系，以期為臨床傷情評估和判斷預后提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2010至2013年我院收治的53例sTBI患者（觀察組）。其中男35例，女18例；年齡36～64歲，平均（51.3±11.4）歲；傷后就診時間20 min～1 h；致傷原因包括墜落傷（13例）、車禍傷（17例）、暴力打擊傷（8例）、其他（15例）；診斷包括廣泛腦挫裂傷（8例）、急性硬膜下血腫（13例）、急性硬膜外血腫（7例）、外傷性顱內(nèi)血腫（12例）、顱底骨骨折（13例）。全部患者入院后第一時間經(jīng)CT或MRI確診為sTBI。此外，選擇同期健康體檢者30例作為對照組。其中男21例，女9例；年齡35～61歲，平均（49.3±9.7）歲。2組患者性別構成及年齡差異無統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），具有可比性。

1.2 入組標準

觀察組：（1）所有患者經(jīng)頭部影像學CT及MRI檢查，按格拉斯哥昏迷評分標準，明確診斷為sTBI；（2）生命體征平穩(wěn)且預期生存期≥1個月；（3）入院前無內(nèi)分泌疾病史，且未接受任何激素替代治療；（4）無重要臟器功能障礙；（5）患者本人或者家屬愿意配合參與本研究者；（6）愿意接受隨訪，并且隨訪資料充足者。對照組：身體健康、無重要臟器功能障礙及內(nèi)分泌疾病史且自愿參與本研究的健康體檢者。

1.3 排除標準

（1）按格拉斯哥昏迷評分標準，臨床診斷為特重型顱腦損傷；（2）伴有原發(fā)性內(nèi)分泌疾病者，和（或）因各種原因接受內(nèi)分泌治療者；（3）合并有外傷性內(nèi)分泌器官損傷者；（4）傷后出現(xiàn)糖尿病、腎臟疾病及過度肥胖者；（5）預期生存期＜1個月；（6）無意愿參加本研究者；（7）不能配合隨訪或者隨訪資料不全者。

1.4 研究方法

觀察組入院后行頭部MRI檢查，記錄垂體影像改變；分別于入院當天（D0）、第3天（D3）、第7天（D7）、第14天（D14）抽取外周靜脈血，均為晨起、空腹狀態(tài)下采血（D0為患者入院接受治療前采血）；測定血中生長激素（growth hormone，GH）、促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）和催乳素（prolactin，PRL）的含量，觀察激素水平動態(tài)變化。出院3個月后進行隨訪，觀察是否存在垂體功能減退癥狀，如低血壓、體質(zhì)量下降、性欲減退、易疲勞及消沉等，分析后遺癥發(fā)生與sTBI后激素水平的關系。對照組患者僅連續(xù)監(jiān)測激素水平，方法同觀察組。

1.5 激素檢測

GH、ACTH、TSH、FSH、LH和PRL的檢測方法均為化學發(fā)光法。每份標本包含外周靜脈血3～5 mL，盛放于專用試管內(nèi)，保存于-80℃冰箱中待測。具體檢測步驟參照試劑盒說明。

1.6 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 sTBI患者激素水平動態(tài)變化

GH：觀察組GH水平變化幅度較小，僅在D0時間點高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。ACTH：觀察組ACTH水平在D3達到高峰后逐漸下降，D0、D3、D7時間點均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意

義（P＜0.05）。TSH：觀察組TSH水平在D3達到最低后逐漸恢復正常水平，在D0、D3時間點低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。FSH：觀察組FSH水平在D3達到高峰后逐漸下降，各時間點均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。LH：觀察組LH水平在D3達到高峰后逐漸恢復正常水平，在D0、D3時間點高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。PRL：觀察組PRL水平在D7達到高峰后逐漸下降，D0、D3、D7時間點均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 sTBI患者激素水平動態(tài)變化Tab.1 The change of hormone level in sTBI

2.2 患者預后與激素水平的關系

隨訪3個月，觀察組53例患者中，死亡9例，后遺癥狀態(tài)生存17例，痊愈27例。死亡亞組ACTH、FSH、LH和PRL水平高于后遺癥生存亞組和痊愈亞組，而后遺癥生存亞組上述激素水平高于痊愈亞組，在大多數(shù)時間點差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而各亞組GH和TSH水平差異較小，死亡亞組和后遺癥生存亞組僅在個別時間點高于痊愈亞組（P＜0.05）。見表2。

表2 激素水平與患者預后的關系Tab.2 The relation between hormone level and prognosis

2.3 MRI影像學改變與患者預后

本組病例中共21例出現(xiàn)MRI改變。創(chuàng)傷后早期垂體在MRI上主要表現(xiàn)為挫傷及出血性改變（圖1）。死亡亞組患者7例（77.78%）出現(xiàn)上述改變，后遺癥生存亞組8例（47.06%）出現(xiàn)上述改變，而痊愈亞組僅6例（22.22%）出現(xiàn)上述改變，各亞組之間比例的差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.222，P＜0.01）。

圖1 垂體MRI早期改變Fig.1 Pituitary MRI changes in early stage

2.4 患者激素水平與MRI變化的關系

MRI改變亞組GH、ACTH、TSH、FSH、LH、PRL水平，在大部分時間點均高于無MRI改變亞組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。上述激素大部分時間點激素水平與MRI影像學變化存在正相關關系，相關系數(shù)rs見表4。

表3 激素水平與MRI變化的關系Tab.3 The relation between hormone level and MRI change

表4 各激素水平與MRI變化相關性分析（rs）Tab.4 The correlation analysis between hormone level and MRI change（rs）

3 討論

垂體位于蝶鞍中央的垂體窩中，從解剖學來說分為垂體前葉和垂體后葉。和內(nèi)分泌功能密切相關的是垂體前葉，又名腺垂體。腺垂體主要分泌的激素有GH、ACTH、TSH、FSH、LH和PRL等［6］。因

此，下丘腦—垂體系統(tǒng)是人體內(nèi)最為重要的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)中樞。一旦其出現(xiàn)損傷，將可導致嚴重的內(nèi)分泌功能紊亂。急性sTBI患者往往由于顱腦損傷嚴重，導致下丘腦—垂體系統(tǒng)出現(xiàn)出血性改變，甚至導致嚴重程度不一的挫裂傷。這些損傷出現(xiàn)后，下丘腦—垂體組織出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，腦組織處于缺血、缺氧狀態(tài)，加之急性創(chuàng)傷后，患者自身出現(xiàn)急性應激反應，這些均可導致患者內(nèi)分泌功能調(diào)節(jié)異常［7］。其主要病理生理改變?yōu)橄虑鹉X—垂體—靶器官途徑激活，機體激素水平和神經(jīng)遞質(zhì)出現(xiàn)快速變化［8］。

急性sTBI早期，由于患者下丘腦—垂體組織受損，細胞內(nèi)儲存的各種激素釋放入血，導致外周血中激素水平快速升高；而且Rothman等［9］認為，傷情越重激素水平升高得越明顯。從本研究結果來看，ACTH、FSH、LH和PRL 4種激素在創(chuàng)傷出現(xiàn)3～7 d達到峰值，之后逐漸下降，于14 d逐漸接近正常水平，這與大部分學者的觀點相符。然而，本研究中GH和TSH并未觀察到上述變化，可能與入組病例較少或者人群選擇有關。而且從表2的亞組分析來看，死亡亞組各激素水平高于后遺癥生存亞組和痊愈亞組，后遺癥生存亞組高于痊愈亞組，大多數(shù)時間點差異有統(tǒng)計學意義，這也證明了激素水平和sTBI患者預后之間的相關性。對于恢復期sTBI，由于下丘腦—垂體系統(tǒng)損傷，加之應激狀態(tài)尚未完全消失，激素合成能力低下，無法長時間維持患者體內(nèi)高激素水平，因此隨著時間的推移，上述各種激素在外周血含量逐漸下降［10］。在本研究中，ACTH、FSH、LH和PRL 4種激素均在創(chuàng)傷早期升高，但是在第14天之后基本恢復到正常水平，這與上述研究結果一致。

此外，國內(nèi)有學者認為，顱腦病變嚴重程度、中線是否移位及顱底骨折等因素可作為影像學判斷sTBI嚴重程度的依據(jù)，且三者存在累加效應［11］。在本研究中，我們嘗試以MRI檢查結果判斷sTBI患者的預后。結果顯示，死亡亞組患者MRI出現(xiàn)改變的比例，依次高于后遺癥生存亞組和痊愈亞組，3組之間差異顯著。而進一步的亞組分析表明，MRI改變亞組激素水平顯著高于無MRI改變亞組。這充分證明當今影像學檢查在指導傷情判斷和預測治療結局方面都發(fā)揮著不可替代的作用［12］。尤其是將影像學檢查和激素監(jiān)測結合應用，不僅可以早期預測sTBI是否出現(xiàn)垂體功能不足，還可以作為指導激素替代治療的有利依據(jù)。

然而，本研究亦有不足之處。對于GH和TSH，結果并未如預期那樣理想，可能與本研究樣本量及病例選擇有關。其次，由于FSH、LH和PRL等在不同性別，甚至是女性不同生理周期階段存在差異，本研究并未在此問題上做進一步入組限制。最后，本研究并未對激素監(jiān)測和MRI檢查對于治療結局判定的準確性提出有效性評價。以上不足之處希望能在后續(xù)研究中得到合理解決。

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（編輯 陳姜）

ClinicalAnalysisofAnterior Pituitary Hormone Levelsand MRIChangesin Patientswith Severe Traumatic Brain Injury

WANGZhong-an，YANGYu-lin，LIKai-gu，F(xiàn)AN Jing，GONGGuang-hui
（DepartmentofNeurosurgery，The People’s Hospital，Xingyi562400，China）

ObjectiveTo explore the relationship between the anteriorpituitary hormone levels，MRIchanges with the prognosis ofsevere traumatic brain injury（sTBI）.Methods53 patients with sTBI were selected for the study，and the growth hormone（GH），adrenocorticotropic hormone（ACTH），thyroid stimulating hormone（TSH），follicle stimulating hormone（FSH），luteinizing hormone（LH）and prolactin（PRL）in peripheral blood was tested on the day of admission（D0），the 3rd day（D3），the 7th day（D7），and 14th day（D14）.The dynamic changes were observed.Besides that，we analyzed the relationship among the prognosis，the pituitary MRI changes and the hormone levels.ResultsThe GH，ACTH，F(xiàn)SH，LHand PRL presented a risen trend，while the TSH was decreased，butallofthem returned to normallevelon D14.The hormone levels in observation group were higher than control group on most time points，the differences were statistically significant（all P＜0.05）.After a three-month follow up，9 cases died，17 cases lived with sequela，and 27 cases were cured.The hormone levels in death subgroup were higher than both sequela subgroup and cure subgroup.The differences were statistically significant at most time points（P＜0.05）.Totally，21 cases with MRI changes were seen，where a contusion or hemorrhage manifestation was observed in pituitary in early stage，including 7 cases（77.78%）in death subgroup，8 cases（47.06%）in sequela subgroup and 6 cases（22.22%）in cure subgroup.The difference was statistically significant（χ2=9.222，P＜0.05）.The hormone levels in patients with MRIchanges were higherthan these withoutMRIchanges.The difference was statistically significanton mosttime points（P＜0.05）.Moreover，there was a positive correlation between hormone levels and MRI changes on most time points.ConclusionThe sTBI patients with a higher anterior pituitary hormone levels and/or MRI changes exhibited a worse prognosis.It could provide reference to predict treatment outcome in sTBIpatientsby testing hormone levelsand MRIimage.

anterior pituitary hormone；magnetic resonance imaging；severe traumatic brain injury；clinical analysis

R741

A

0258-4646（2014）02-0150-05

貴州省省長資金西醫(yī)臨床重點應用課題

王忠安（1975-），男，副主任醫(yī)師，碩士. E-mail：wangzhonganzy@163.com

2013-12-06

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