張周虎 黃 海 浙江省嵊泗縣人民醫(yī)院骨傷科 嵊泗 202450

復雜性脛腓骨骨折多是由高能量損傷所導致的一種不穩(wěn)定性骨折，以開放性骨折最為多見，且常伴有較廣泛的軟組織損傷或缺損[1]。臨床治療，通常需要采取徹底清創(chuàng)、內(nèi)外固定及有效抗生素應用等措施，但單純外固定支架固定效果欠佳[2]，而一期髓內(nèi)釘或接骨板治療又不利于早期控制感染及修復局部損傷軟組織[3]。近年來，筆者選用HoffmannⅡ外固定支架結合中醫(yī)循期治療開放性脛腓骨骨折，不僅安裝簡便，固定可靠，且無須二次手術切開取出，術后患者恢復效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年1月—12月本院骨外科脛腓骨骨折患者86例，隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組 43例，男30例，女 13例；年齡 21～65歲，平均（42.2±7.6）歲；病程 0.5～8h，平均（3.8±1.5）h；交通傷33例，重物砸傷或機器擠壓傷5例，其他5例；左側脛腓骨骨折26例，右側脛腓骨骨折17例；合并軟組織損傷30例；GustiloⅡ型23例，ⅢA型11例，ⅢC型9例。對照組43例，男28例，女15例；年齡21～64歲，平均（41.6±7.8）歲；病程 1.0～7.5h，平均（4.1±1.6）h；交通傷30例，重物砸傷或機器擠壓傷7例，其他6例；左側脛腓骨骨折24例，右側脛腓骨骨折19例；合并軟組織損傷32例；GustiloⅡ型25例，ⅢA型9例，ⅢC型9例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。兩組性別、年齡、病程、致傷原因、類型與合并傷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入、排除標準 納入標準：①診斷明確的開放性脛腓骨骨折患者；②單側損傷；③年齡18～65歲；④患者治療依從性較好。排除標準：①其他嚴重的下肢骨骼疾??；②合并心、肝、腎等重要臟器功能不全者；③其他嚴重合并傷；④凝血機制異常、穿刺部位皮膚感染者、惡性腫瘤、骨代謝性疾??；⑤過敏體質患者。

2 方法

2.1 對照組 予外固定支架轉換內(nèi)固定分期治療：①綜合評價患者全身情況，硬膜外麻醉，清創(chuàng)、閉合創(chuàng)面，若創(chuàng)面難以直接閉合，使用負壓閉合引流裝置覆蓋創(chuàng)面；②予以外固定支架固定骨折；③術后抗感染、對癥及支持治療，待全身及局部軟組織逐漸恢復；④術后7～14天，機體情況許可后拆除外固定支架，轉換為骨折內(nèi)固定裝置對骨折進行內(nèi)固定，根據(jù)患者骨折部位、類型、軟組織條件和全身情況等因素選擇內(nèi)固定方式，粉碎性且軟組織損傷嚴重的骨折選用脛骨交鎖髓內(nèi)釘，遠端骨折采用微創(chuàng)技術進行LISS接骨板固定；⑤修復皮膚軟組織缺損；⑥一期轉換骨折固定或二期轉換骨折固定，并同時進行皮瓣轉移修復；⑦術后康復鍛煉：術后次日患肢即可在床上伸屈活動，根據(jù)復查X線片骨痂情況，術后6～8周囑患者扶拐下地逐漸負重，12～14周下地行走。

2.2 觀察組 予以HoffmannⅡ外固定支架結合中醫(yī)循期治療。

2.2.1 HoffmannⅡ支架外固定 選用Stryker公司HoffmannⅡ外固定架，骨折斷端復位后于距骨折線3～5cm處縱行切開皮膚直達骨皮質，再以血管鉗擴大切口，擰入Apex鈦針，使鈦針剛好穿過對側骨皮質，透視顯示對位對線滿意后安裝外固定器，將全部固定鋼針均距皮膚3～4cm，擰緊固定螺絲。碘仿纏繞釘尾，棉墊包扎，外固定支架針孔常規(guī)換藥。對于合并大面積軟組織缺損的患者，視組織缺損情況分別行一期或二期皮瓣移植、植皮手術修復創(chuàng)面；其他術前準備及術后康復鍛煉基本同對照組，術后3～7個月骨性愈合后可拆除外固定支架。

2.2.2 中醫(yī)循期治療 根據(jù)患者具體情況，四診合參，以時間為序，術后分為初、中、后三期，輔以中醫(yī)循期辨證施治。①早期（術后1～2周）：活血袪瘀、消腫止痛，選用桃紅四物湯，1天1劑；②中期（術后3～6周）：補肝益腎、接骨續(xù)筋，選用續(xù)骨活血湯，隔天1劑；③后期（術后7周～）：強筋壯骨、舒筋通絡，選用養(yǎng)筋健骨湯加減，隔天1劑。在中藥內(nèi)服的基礎上，還可以于傷處局部外敷，對腫脹者可采用中藥熏洗。

2.3 觀察指標 ①手術時間；②骨折愈合時間；③并發(fā)癥，包括感染、局部表皮壞死等。

2.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s） 表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料及率的比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 療效標準 按Johner-Wruhs標準[4]評價臨床療效。

3.2 兩組手術時間、骨折愈合時間及臨床療效比較

所有患者均獲得隨訪，隨訪12～18個月。對照組骨折一期愈合34例，9例患者行二期植骨愈合；觀察組骨折一期愈合41例，2例患者延期愈合；兩組均無骨不連、骨折畸形愈合、骨折未愈合者，所有肢體均得到保全；X線片結果均顯示骨性愈合，脛骨力線好，膝、踝關節(jié)水平，踝、膝關節(jié)活動良好。觀察組手術時間、骨折愈合時間均少于對照組（P＜0.05或P＜0.01），臨床治療優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術時間、骨折愈合時間及臨床療效比較（x±s） 例

3.3 并發(fā)癥 對照組術后局部表皮壞死4例，其中2例因患處皮膚潛行脫套，發(fā)生點狀干性壞死，2個月后脫痂，自行愈合；另2例經(jīng)過換藥后愈合。觀察組發(fā)生針道局部感染1例，經(jīng)乙醇滴注后針道結痂、感染控制；針道無菌性炎癥反應1例，7天后逐漸緩解。觀察組與對照組術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.98%、16.28%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥比較 例

4 討 論

脛骨遠端缺少肌肉組織，脛骨干周圍僅有肌腱組織和皮膚覆蓋，軟組織的緩沖作用非常有限，在外界暴力作用下很容易導致脛骨骨折和軟組織損傷，如皮膚挫裂傷、剝脫傷甚至肌肉、神經(jīng)、血管損傷，在外翻剪力的作用下常合并腓骨骨折。在臨床治療中，因開放性脛腓骨骨折不穩(wěn)定，且多伴有軟組織損傷，鋼板內(nèi)固定的應用受到限制[5]；同時，應用鋼板螺釘需要廣泛剝離骨膜，易引起骨折不愈合，甚至鋼板彎曲斷裂。盡管外固定架可為骨折提供穩(wěn)定固定，還可為骨生長創(chuàng)造條件，但因穿針操作復雜，手術難度較大，且影響周圍軟組織的血液供應，易發(fā)生螺釘松動和釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥[6]，限制了其臨床應用。

目前，各型組合式外固定架已應用于開放性脛骨粉碎性骨折合并局部皮膚軟組織缺損患者的臨床治療，本研究對照組所采用的外固定支架轉換內(nèi)固定分期治療亦可歸屬于此種模式。觀察組采用的HoffmannⅡ支架外固定系統(tǒng)，治療開放性脛腓骨骨折具有如下優(yōu)勢[7-8]：①Apex鈦針具有良好的生物相容性；②鋼釘具有自攻性，無需另行鉆孔，減少穿釘時對復位后的骨折部位造成的不穩(wěn)定，且避免普通電轉磨削時對骨質產(chǎn)生熱壞死的可能；③連接桿采用經(jīng)過陽極化離子處理的鋁材，材料輕質，可以反復利用；④多針固定夾能夠夾4、5、6mm的鈦針，不僅鎖緊可靠，且雙側的星形結構可以容許30°連接柱嚴密地固定12個角度，即可以萬向調(diào)節(jié)、任意組裝。因此采用HoffmannⅡ支架外固定系統(tǒng)治療開放性脛腓骨骨折可能具有更加牢固的固定效果、較低的并發(fā)癥和安全性。本研究結果顯示，觀察組手術時間、骨折愈合時間均少于對照組（P＜0.05，P＜0.01），臨床治療優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05），且術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），其結果均可由HoffmannⅡ支架外固定系統(tǒng)的優(yōu)勢所解釋。如觀察組局部皮膚壞死的發(fā)生率顯著低于低于對照組，這與HoffmannⅡ支架外固定系統(tǒng)能夠提供相對穩(wěn)定的固定，保護骨折處的血運，允許關節(jié)早期活動等因素可能有關。

觀察組以中醫(yī)藥治療外傷性骨折的“瘀去、新生、骨合”理論[9]為指導，輔以中醫(yī)循期辨證治療措施，骨折初期，由于筋骨脈絡損傷導致患者血離經(jīng)脈，瘀積不散，氣滯血瘀，進而郁而化熱，熱傷脾胃，因此治療以活血袪瘀、消腫止痛為主；骨折中期，患者的瘀腫基本已經(jīng)吸收、疼痛基本緩解，但骨尚未連接，因此治以接骨續(xù)筋為主；延至骨折后期已有骨痂生長，患者常見腰痛腿軟，肢體無力，活動后局部隱痛，因此應以強筋壯骨、舒筋通絡為主[10]。在此基礎上，觀察組不僅操作簡便，用時少，固定效果確切，且有效降低了術后感染、局部皮膚壞死等并發(fā)癥，取得較好的臨床效果，這與文獻[11-13]研究結果相一致。

臨床中應注意如下幾點：①對于急診脛腓骨骨折患者，應避免多次搬動、牽拉，以免造成骨折處反復異?；顒?、血腫張力過大，甚至可能產(chǎn)生骨髓破壞，致脂肪栓塞綜合征；②盡量應用非超關節(jié)固定；③及時處理針道分泌物、焦癡；合理使用抗菌藥物，若針道深部感染，局限性骨髓炎則應拔除鋼針。

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