葛承輝 楊 青 朱旭紅 孫智韻 杭州市下城區(qū)長慶潮鳴街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心 杭州 310003

高危兒管理是兒童保健工作的重要內容之一。通過高危兒監(jiān)測篩查，早期發(fā)現(xiàn)體格生長或發(fā)育偏異，實施早期評估、診斷、指導干預，借此降低兒童體格生長發(fā)育行為問題和殘疾的發(fā)生率，提高兒童保健質量，改善高危兒遠期生活質量，促進兒童體格、運動、語言、認知和社會情緒全面發(fā)展，提高人口素質。目前國內外對高危兒主要針對個體進行管理，尚缺乏系統(tǒng)管理干預的經驗[1]。我中心與省兒童醫(yī)院聯(lián)合建立高危兒保健示范基地，實施省兒童醫(yī)院制訂治療干預方案-區(qū)婦幼保健院組織督導-社區(qū)衛(wèi)生服務中心全程專案保健管理的高危兒社區(qū)全程綜合保健管理模式，早期篩查干預0～3歲參與系統(tǒng)管理的兒童1756例，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 對 象 收集2010年1月—2012年12月我中心高危兒2289例，其中開展社區(qū)全程綜合保健管理1756例為干預組，男880例，女876例，平均出生體質量（1.92±0.28）kg；剖宮產 1326 例，占 75.5%，Apgar評分平均（8.3±1.6）分；未進行社區(qū)全程綜合保健管理533例為未干預組，男260例，女273例，平均出生體質量（1.94±0.26）kg；剖宮產 408例，占76.5%，Apgar評分平均（8.5±1.4）分；同期出生的正常新生兒1000名為正常組，男500名，女500名，平均出生體質量（3.35±0.30）kg，剖宮產 650例，占 65%。干預組與未干預組高危兒性別、出生體質量、分娩方式、Apgar評分等比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。高危兒干預組和未干預組的高危因素分布差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），見表 1。

表1 兩組高危兒高危因素分布 例（%）

1.2 高危兒篩選方法 組織轄區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務中心兒童保健醫(yī)生開展高危兒早期篩查，在滿月建卡時詢問高危因素，對符合高危因素者建立高危兒專項檔案，并將篩查出的高危兒轉診到由省兒童醫(yī)院專家在我院開設的高危兒門診，經省兒童醫(yī)院專家實施評估診斷，制定治療干預方案后，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心兒童保健醫(yī)生對高危兒開展社區(qū)全程專案隨訪管理。

1.3 高危兒入選標準 早產和低體質量兒、足月小樣兒；出生時有重度窒息史，5min Apgar評分≤5分；有顱內出血史；有高膽紅素血癥史。

1.4 管理內容與方法 高危兒常規(guī)隨訪時間定為6月齡內1個月1次，＞6～18月齡內每3個月1次，24、30、36月齡時各1次。每次隨訪進行營養(yǎng)與體格發(fā)育評估（身高、體質量、頭圍），體格和頭圍發(fā)育評價，畫生長曲線圖；開展營養(yǎng)和喂養(yǎng)指導，尤其把握好早產兒、喂養(yǎng)困難的高危兒強化營養(yǎng)的指征，指導乳類選擇、輔食添加、早產兒鐵劑和維生素D的補充；配合呼吸、消化、神經等專科，做好醫(yī)學治療的追蹤隨訪；開展營養(yǎng)性疾病的監(jiān)測，每次隨訪詢問營養(yǎng)增補情況，一旦發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)性疾病按規(guī)范管理處置。進行感覺系統(tǒng)評估，主要是聽力篩查與視覺評估。每次隨訪均進行精神發(fā)育監(jiān)測，4、6、9、12、18、30 月齡時常規(guī)用嬰兒年齡和發(fā)育階段的篩查問卷（ASQ）或丹佛發(fā)育篩查測試（DDST）實施精神發(fā)育篩查，12、24月齡時用蓋瑟爾發(fā)育量表（Gesell）進行診斷性評估。高危兒3、6、9月齡時常規(guī)用INFANIB進行神經運動評估，如評估提示腦癱則及時轉診?？七M一步檢查診斷，并再轉診康復機構進行相應的治療。12、24月齡時采用貝利嬰兒發(fā)育量表（BSID）中的嬰兒行為記錄表實施社會情緒和行為評估，18、30月齡時采用早期發(fā)育量表（ELMS）或漢語溝通發(fā)展量表（CDI）進行語言和交流能力發(fā)育篩查，測評異常者，根據(jù)具體情況進行醫(yī)學評估，必要時請相關?？茣\，制定綜合的干預治療方案。為便于統(tǒng)計分析，本次研究主要記錄12月齡時體格發(fā)育及蓋瑟爾發(fā)育量表（Gesell）診斷性評估結果。

當一般早產兒、低體質量兒的體質量、身長達到同齡足月兒生長水平的第25百分位以上，神經運動、精神心理發(fā)育隨訪至2周歲并已達到同齡足月兒正常范圍者，即給予結案，轉入正常兒童系統(tǒng)管理。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組高危兒依從性比較 未干預組533例高危兒中374例（70.2%）堅持按期體檢并接受相應指導；干預組1756例高危兒中除外3例出國、8例搬家、23例失訪，共有1722例（98.1%）按期接受了規(guī)范體檢及相應監(jiān)測與干預措施。干預組體檢依從性明顯高于未干預組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01)。未干預組6個月母乳喂養(yǎng)345例（92.2%），干預組6個月母乳喂養(yǎng)1613例（93.7%），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 三組1歲時體格生長發(fā)育比較 高危兒干預組與未干預組1歲時頭圍差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預組身長體質量高于未干預組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。干預組與正常組1歲時身長、體質量、頭圍比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 三組兒童1歲時Gesell各能區(qū)分值比較 干預組與正常組Gesell各能區(qū)（適應性、大運動、精細運動、語言、個人與社會）評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），未干預組Gesell各能區(qū)分值均低于干預組和正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

表2 三組兒童1歲時體格生長發(fā)育比較（x±s）

2.4 兩組高危兒預后比較 兩組高危兒均觀察到3歲。干預組高危兒疾病痊愈結案1645例（95.5%），預后不良主要為生長遲緩2例、持續(xù)貧血2例、先天性心臟病1例、肥胖2例、腦性癱瘓4例、智力低下1例、語言運動功能發(fā)育延遲65例。未干預組高危兒疾病痊愈結案313例（83.7%），預后不良主要為生長遲緩8例、持續(xù)貧血3例、佝僂病1例、先天性心臟病2例、肥胖4例、腦性癱瘓5例、智力低下1例、語言運動功能發(fā)育延遲37例。干預組預后不良發(fā)生率4.5%，顯著低于未干預組高危兒的16.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

高危兒廣義上是指在母親妊娠期及分娩期、新生兒期以及嬰幼兒期內存在對胎兒、嬰兒生長發(fā)育不利的各種危險因素的特殊人群，狹義上指已經發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病而需要監(jiān)護的新生兒[2]。隨著醫(yī)學的進步，高危兒的存活率已經有了明顯提高，與此同時，這些存活高危兒各種發(fā)育障礙如腦癱、學習困難、視聽障礙等的發(fā)生率也相應增加。據(jù)文獻[3]報道，具有高危因素腦損傷的高危兒有接近5%～10%的兒童發(fā)展為腦癱、智力低下等后遺癥。故對高危兒的管理如無系統(tǒng)的干預，待發(fā)現(xiàn)兒童出現(xiàn)發(fā)育落后、智力低下、腦癱等再進行干預往往為時已晚，錯過了最佳的干預時期。因此，高危兒早期干預應從新生兒期開始，在醫(yī)生指導下，以家庭干預為主，在全面促進嬰幼兒智能發(fā)展的基礎上有針對性的進行肢體運動功能的康復，這是降低和減輕腦癱發(fā)生率的經濟和有效的途徑[4]。

限于專業(yè)技術水平等因素，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的兒童保健服務往往局限于正常兒童保健為主，對于高危兒童管理缺乏系統(tǒng)的綜合干預手段。同時由于受經濟社會發(fā)展水平制約，兒童家長對于早期干預的低參與性降低了干預效果。高危兒早期干預目前有家庭監(jiān)測模式、門診篩查模式等，但尚未確立統(tǒng)一的干預模式，研究仍局限于小規(guī)模，沒有形成統(tǒng)一、系統(tǒng)的高危兒管理模式。我院通過與省兒童醫(yī)院聯(lián)合成立高危兒保健示范基地，建立起省兒童醫(yī)院制訂方案-區(qū)婦幼保健院組織督導-社區(qū)衛(wèi)生服務中心全程管理的高危兒社區(qū)全程綜合保健管理模式。由省兒童醫(yī)院專家定期坐診，制定好干預方案；區(qū)婦幼保健院設立高危兒門診，組織實施及開展工作督導；社區(qū)衛(wèi)生服務中心兒保醫(yī)師進行專案管理，負責隨訪、追蹤，督導家長對方案的有效執(zhí)行。該模式充分發(fā)揮了三級婦幼保健網絡的優(yōu)勢，極大地緩解了家長在綜合醫(yī)院就醫(yī)難的問題，減少了家庭醫(yī)療支出，也緩解了上級醫(yī)院門診壓力大的矛盾，對高危兒的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療非常有利，體現(xiàn)了良好的干預效果，并且對優(yōu)化醫(yī)療資源具有重要意義。

表3 三組兒童1歲時Gesell各能區(qū)分值比較（x±s） 分

本研究顯示，通過建立高危兒三級綜合保健管理網絡以后，干預組體檢依從性及母乳喂養(yǎng)率明顯高于未干預組。提示高危兒社區(qū)全程綜合保健管理模式有助于提高高危兒體檢建檔率。結果顯示，干預組與非干預組高危兒童1歲時體格生長發(fā)育水平有顯著差異。我們分析在原來的高危兒醫(yī)院診療模式下，由于門診工作量大，醫(yī)生的工作重點在疾病的篩查和預防，對追蹤、隨訪和長期性的喂養(yǎng)指導投入不足，使得指導方案無法有效執(zhí)行。通過社區(qū)全程綜合保健管理模式，社區(qū)兒童保健醫(yī)生能夠通過與兒童家長的經常性接觸，進行持續(xù)科學的喂養(yǎng)宣教，并全程督導，全面促進了兒童體格生長。

本研究中未干預組Gesell各能區(qū)分值均遠低于干預組和正常組，證實各種導致腦損傷的因素對于高危兒的中樞神經系統(tǒng)的發(fā)育在腦發(fā)育早期已有明顯影響，如進行早期神經發(fā)育學篩查和積極干預，則發(fā)生腦損傷后遺癥的可能性將會大大減少。說明無論哪種類型的高危兒均不能任其自然發(fā)展，必須實施早期干預，對提高小兒智力水平，減輕落后程度，降低智力低下的發(fā)生率，提高其生存質量有決定性意義[5]。干預組預后不良發(fā)生率顯著低于未干預組高危兒，也證實了早期干預的重要意義。

綜上，建立三級高危兒社區(qū)全程綜合保健管理模式，能有效提高基層醫(yī)務工作人員的專業(yè)水平，提高高危兒的篩查率和體檢依從性，通過科學系統(tǒng)的全程管理高危兒，促進高危兒的體格發(fā)育、神經系統(tǒng)發(fā)育和心理行為發(fā)育，降低高危兒腦損傷后遺癥的發(fā)生，具有良好的社會效益，適宜在有條件的地區(qū)推廣應用。

［1］孫曉勉，謝怡，張雪.深圳市福田區(qū)高危兒系統(tǒng)管理模式探討［J］.中國婦幼健康研究，2010，21（6）：777-779

［2］劉湘云，陳榮華，趙正言.兒童保健學［M］.南京：江蘇科學技術出版社，2011：110.

［3］李堅，宋燕燕，趙小朋．產前產時高危兒系統(tǒng)管理的效果評估［J］．廣州醫(yī)藥，2009，40（1）：34-37．

［4］鮑秀蘭.高危兒早期干預和腦癱發(fā)生率的降低［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2005，20（6）：403-404

［5］高建慧，施玉麒，何淑華，等.早期綜合干預對不同類型高危兒智能發(fā)育的影響［J］.中國婦幼保健，2008，23：3253-3255.